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Información para los Participantes en una Conferencia para Revisión de Beneficios (Benefit Review Conference -BRC, por su nombre y siglas en inglés)

Si surge una disputa relacionada con una reclamación de compensación para trabajadores, es requerido que los participantes hagan esfuerzos por resolver la disputa antes de solicitar una Conferencia para Revisión de Beneficios (BRC). Si la disputa no puede ser resuelta, uno de los participantes en la disputa puede solicitar que el BRC sea llevado a cabo por parte del Departamento de Seguros de Texas, División de Compensación para Trabajadores (Texas Department of Insurance, Division of Workers' Compensation -TDI-DWC, por su nombre y siglas en inglés) usando el Formulario DWC-045, Solicitud para Programar, Reprogramar, o Cancelar una Conferencia para Revisión de Beneficios (BRC), y presente los detalles y documentación sobre los esfuerzos para resolver la disputa.

Es requerido que el participante que solicita el BRC, proporcione la información pertinente a la parte contraria, antes de solicitar el BRC.

Las siguientes categorías representan la mayoría de los asuntos que se tratan en un BRC. La información que es necesaria, ha sido proporcionada para cada una de las categorías y cómo es que se relaciona con cada participante en un BRC. Algunos BRC pueden implicar más de una categoría (p. ej., una disputa por compensación y una disputa por beneficios de ingresos).  Para ver la información relacionada con una categoría determinada, oprima en la información que aplique a su estado como participante en la reclamación de compensación para trabajadores (p. ej., empleado lesionado, aseguradora, empleador, beneficiario, o sub reclamante).

I. Cuestiones de Indemnización:

La indemnización se convierte en un problema cuando la aseguradora cuestiona si una lesión está relacionada con el empleo del empleado lesionado. Esta disputa puede implicar la lesión original en su totalidad, o si otra lesión/diagnóstico es el resultado de la lesión original. La aseguradora también podría disputar si la lesión ocurrió mientras el empleado lesionado estaba desempeñando los deberes relacionados con su empleo, o si la muerte del empleado lesionado fue el resultado de la lesión.

II. Cuestiones de Responsabilidad:

La responsabilidad se convierte en un problema cuando la compañía de seguros cuestiona si el empleado lesionado se encontraba en estado de ebriedad al momento en que ocurrió la lesión, o si la lesión del empleado lesionado ocurrió por estar jugueteando, si intentó lesionarse a sí mismo(a) intencionalmente o a otra persona, si otra persona intentó lastimar al empleado lesionado, si el empleado lesionado se lesionó cuando participaba en una actividad de recreación, social o atlética fuera de su empleo, o si fue causada por un acto de Dios. (Las “Excepciones” se muestran bajo el Código Laboral de Texas §406.032).

III. Cuestiones Relacionadas con los Beneficios de Ingresos:

Los beneficios de ingresos se convierten en un problema cuando la aseguradora disputa el derecho del empleado lesionado o la cantidad de los beneficios de ingresos. Los beneficios de ingresos incluyen a los beneficios de ingresos temporales (TIBs, por sus siglas en inglés), los beneficios de ingresos de impedimento (IIBs, por sus siglas en inglés), los beneficios de ingresos suplementarios (SIBs, por sus siglas en inglés), y los beneficios de ingresos de por vida (LIBs, por sus siglas en inglés).

Para obtener información sobre el Mejoramiento Máximo Médico y/o el Porcentaje de Impedimento de Cuerpo Entero (Vea IIBs para Empleados Lesionados o Aseguradoras)

IV. Cuestiones Relacionadas con el Promedio del Salario Semanal (Average Weekly Wage -AWW, por su nombre y siglas en inglés):

El promedio del salario semanal se convierte en un problema cuando la aseguradora, el empleado lesionado o sus beneficiarios disputan los salarios o el método usado para calcular el promedio del salario semanal de un empleado lesionado. Los beneficios de ingresos y los beneficios por causa de muerte son basados en el promedio del salario semanal del empleado lesionado.

V. Disputas Relacionadas con los Beneficios de Defunción y por Causa de Muerte:

Una aseguradora puede disputar el derecho de un beneficiario para recibir beneficios por causa de muerte. También pueden surgir problemas relacionados con el costo razonable de los beneficios de defunción y/o de los costos incurridos por la transportación en nombre del empleado lesionado que falleció (Beneficios de Defunción y por Causa de Muerte).

VI. Apelación de la Decisión de una Disputa por Honorarios Médicos

Un participante puede solicitar un BRC usando el Formulario DWC-045MS, Solicitud para Programar, Reprogramar o Cancelar una Conferencia para Revisión de Beneficios para Apelar la Decisión de una Disputa por Honorarios Médicos (BRC-MFD) para apelar la decisión de una disputa por honorarios médicos en una disputa por honorarios que fue presentada ante TDI-DWC en o después del 1º de junio de 2012. Un participante que desea que la decisión de la disputa por honorarios médicos sea revisada, debe solicitar un BRC en el lapso de tiempo de 20 días, a partir de la fecha en que el participante recibe la decisión. Un participante que solicita un BRC debe incluir en la solicitud una copia de la decisión de la disputa por honorarios médicos. La solicitud para un BRC de la persona que fue la primera en responder (first responder, por su nombre en inglés) debe ser apresurada por TDI-DWC y dársele prioridad. Las personas que son las primeras en responder deben proporcionar aviso a TDI-DWC que el caso incluye a una persona que fue la primera en responder (first responder).

Comuníquese con la oficina local de TDI-DWC que está manejando su reclamación para obtener información o ayuda adicional con los asuntos relacionados con las disputas mencionadas en la parte de arriba, o con asuntos relacionados con disputas que no hayan sido reflejados en la parte de arriba.


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Last updated: 08/07/2012



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