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Texas Department of Insurance
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Disputas relacionadas con el tratamiento médico - honorarios médicos

This information is also available in English.

Después de su lesión relacionada con el trabajo, es posible que usted necesite tratamiento médico. La aseguradora paga por el tratamiento médico que sea necesario y que esté relacionado con su lesión relacionada con el trabajo. En algunas ocasiones existen disputas que están relacionadas con la cantidad de los honorarios médicos que son cobrados por los cuidados de salud.

Disputas por honorarios médicos

Si los participantes tienen una disputa relacionada con los honorarios médicos, la disputa pasará a la Resolución de Disputas por Honorarios Médicos de DWC. Ellos tomarán una decisión sobre la disputa por honorarios médicos.

¿Qué sucede si usted no está de acuerdo con la decisión de la disputa por honorarios médicos?

Si uno de los participantes no está de acuerdo con la decisión, puede apelar solicitando una conferencia para revisión de beneficios (Benefit Review Conference -BRC, por su nombre y siglas en inglés).

¿Necesita ayuda?

  • Llame a la Línea de Servicio al Cliente de DWC al 800-252-7031, de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m., hora del centro.
  • La Oficina de Asesoría Pública para el Empleado Lesionado (OIEC) es una agencia estatal que ofrece a los empleados lesionados ayuda gratuita con las reclamaciones de compensación para trabajadores. Si usted no cuenta con un abogado y desea obtener la ayuda de un ombudsman, contacte a OIEC al 866-393-6432, ext. 44186;
  • Si usted desea un abogado y necesita ayuda para encontrar uno, contacte a la Barra de Abogados del Estado de Texas al 800-252-9690.

¿Qué es un BRC para una disputa por honorarios médicos?

El BRC es una reunión informal en la que los participantes hablan sobre la disputa por los honorarios médicos. El reclamante, junto con su abogado u ombudsman, el representante del proveedor médico, el representante de la aseguradora y el oficial para la revisión de beneficios estarán presentes en el BRC.
El oficial para la revisión de beneficios explicará los derechos de los participantes, los procedimientos y ayudará a los participantes a:
  • hablar sobre los asuntos, información de la reclamación, y los hechos; y
  • trabajar para llegar a un acuerdo.

Para solicitar un BRC por una disputa relacionada con honorarios médicos:

  • Envíe su solicitud para un BRC a DWC a no más tardar del día 20, después de recibir la decisión sobre la disputa por honorarios médicos.
  • Use el Formulario DWC-045MS, Solicitud para Programar, Reprogramar o Cancelar una Conferencia para Revisión de Beneficios para Apelar la Decisión de una Disputa por Honorarios Médicos (BRC-MFD).
  • Siga las instrucciones en el formulario.
  • Incluya una copia de la decisión de la disputa por honorarios médicos.
  • Proporcione a la sección de DWC guías de honorarios que se relacionen con su disputa. Obtenga más información sobre las guías de los honorarios médicos. (información disponible en inglés)
  • Si usted es un empleado lesionado que está solicitando un BRC, adjunte recibos de los gastos que usted pagó de su propio bolsillo.
  • Envíe una copia de la solicitud y de los documentos a DWC a través de:
    • Correo postal a:
      Texas Department of Insurance, Division of Workers’ Compensation 
      Hearings, Mail Code HRG
      PO Box 12050
      Austin, Texas 78711-2050
    • Fax al: 512-804-4011
  • Envíe una copia a los otros participantes

¿Qué sucede si usted no llega a un acuerdo en el BRC?

Si no se llega a un acuerdo, el participante puede solicitar un arbitraje o solicitar una audiencia para apelar la decisión. Si uno de los participantes solicita una audiencia, ésta será llevada a cabo ante la Oficina Estatal para Audiencias Administrativas (State Office of Administrative Hearings -SOAH, por su nombre y siglas en inglés) en Austin, Texas.

Si usted desea una audiencia ante SOAH:

  • Presente su solicitud a no más tardar 20 días después de que haya finalizado el BRC.
  • Presente su solicitud por escrito y siga las instrucciones en el Formulario DWC-49S, Solicitud para Programar una Audiencia para Disputar Beneficios Médicos (Medical Contested Case Hearing -MCCH, por su nombre y siglas en inglés).
  • Envíe una copia de la solicitud al Secretario Principal de Procedimientos de DWC (DWC Chief Clerk of Proceedings, por su nombre en inglés) a través de:
    • Correo postal a:
      Texas Department of Insurance, Division of Workers’ Compensation
      Hearings, Mail Code HRG
      PO Box 12050
      Austin, Texas 78711-2050
    • Fax al: 512-804-4011
  • Envíe una copia de su solicitud a los otros participantes.

Para obtener más información sobre cómo solicitar un arbitraje o cómo solicitar una audiencia ante SOAH, consulte el Código Administrativo de Texas No. 28 (28 Texas Administrative Code, por su nombre en inglés) §133.307(g)(2)(A). 

¿Qué sucederá después de que se solicite la audiencia?

SOAH le enviará a usted un aviso con la fecha y la hora de la audiencia que se llevará a cabo en Austin. Obtenga más información sobre las audiencias de SOAH en el Código Administrativo de Texas No. 28 §133.307(g) y Capitulo 148.

En la audiencia, el juez de SOAH considerará la evidencia ofrecida por los participantes que está relacionada con la disputa por honorarios médicos. El juez de SOAH no considerará otros asuntos, tal como la responsabilidad, el grado de extensión de la lesión, la compensación o la necesidad médica relacionada con la disputa por honorarios. Después de la audiencia ante SOAH, el juez tomará una decisión que se enviará a los participantes.

¿Qué sucede si usted no está de acuerdo con la decisión de SOAH?

Si uno de los participantes no está de acuerdo con la decisión de SOAH, puede solicitar una revisión judicial de la decisión.

Para obtener más información sobre la revisión judicial de una disputa por honorarios médicos, consulte el Código Laboral de Texas (Texas Labor Code, por su nombre en inglés) §413.031(k-1) y 28 TAC §133.307(g)(3).

¿Quién paga por los costos de los servicios que son proporcionados por SOAH?

Generalmente, el participante que no gana en la audiencia de SOAH es quien paga. Si el empleado lesionado no gana, la aseguradora es quien paga.

Obtenga más información sobre los costos asociado con la audiencia de SOAH en el 28 TAC §133.307(h) y Código Laboral §413.0312.

Obtenga más información sobre:

 

Last updated: 2/9/2024