Cuestiones de Indemnización
Un empleador tiene el derecho de asistir y presentar información en los procedimientos. A pesar que un empleado lesionado debe demostrar que una lesión ocurrió en el trabajo, un empleador puede disputar la aceptación de una lesión compensable hecha por la aseguradora; sin embargo, el empleador debe estar preparado para presentar información para apoyar la disputa en una reclamación. Un participante debe estar preparado para discutir la siguiente información en un BRC referente a una disputa de indemnización.
Formulario de DWC
- Formulario DWC-001, "Primer Reporte de Lesión o Enfermedad del Empleador" (copia impresa si se somete electrónicamente).
- Formulario DWC-004, Disputa Interina de Indemnización del Empleador"
- Formulario DWC-021, PLN 1 o PLN 11, "Aviso de la Compañía de Seguros sobre Cuestiones en Disputa y Negativa de Pago por Beneficios", donde se indica la aceptación de la lesión por parte de la aseguradora.
- Formulario DWC-045, "Solicitud para Programar, Reprogramar, o Cancelar una Conferencia para Revisión de Beneficios (Benefit Review Conference -BRC, por su nombre y siglas en inglés)", si la conferencia fue solicitada por el empleador.
Expedientes Médicos
- Expedientes médicos del establecimiento de tratamiento médico del empleador.
- Información médica que demuestre que la lesión/enfermedad no pudo ser el resultado de la lesión original o a causa del empleo del empleado lesionado, si es que la hay.
- Narrativos de un médico que son el resultado del examen médico requerido solicitado por DWC o la aseguradora, si es que los hay.
- Para una enfermedad ocupacional, debe haber información médica que establezca la relación entre la enfermedad y el empleo del empleado lesionado.
- Para una lesión traumática por repetición, debe haber información médica que demuestre que la duración, frecuencia, y naturaleza de las actividades no fueron repetitivas ni traumáticas ni tampoco sucedieron en el curso y amplitud de trabajo, si es que la hay.
- Para una lesión de trauma mental, debe haber información que demuestre que el trauma mental resultó de una acción personal llevada a cabo por un compañero de trabajo, a causa de una degradación de empleo, despido, y se debe demostrar que esto sucedió durante un periodo de tiempo.
- Para un ataque al corazón, debe haber información médica que demuestre que la preexistente condición o enfermedad del corazón, fue el contribuyente substancial para que ocurriera dicho ataque.
- Formulario de Alta Médica - para obtener cualquier expediente médico adicional relacionado con el tratamiento proporcionado fuera de la reclamación de compensación para trabajadores o lesión previa(s).
Información Adicional
- Declaraciones Transcritas - si el ajustador creó cualquier entrevista telefónicamente grabada con el empleado lesionado, supervisor(es), y/u otros compañeros de trabajo del empleado lesionado, este debe de facilitar copias de dicha grabación.
- Declaraciones de Testigos - mientras que no todas las lesiones tienen testigos, es de mucho beneficio presentar los nombres y/o declaraciones de cualquier compañero de trabajo que pueda apoyar la posición de la aseguradora donde se indica que la lesión no está relacionada con el trabajo.
- Videos / DVDs - que claramente muestren la identidad del empleado lesionado. Una aseguradora debe comunicarse con la oficina local de DWC en la cual se llevará a cabo la Conferencia para Revisión de Beneficios para asegurarse que el equipo apropiado estará disponible para ver a todos los participantes en el procedimiento.
- Certificados de Defunción y Reportes de Autopsia, si es que aplica - son requeridos cuando una lesión relacionada con el trabajo resulta en la muerte de un empleado.
- Reporte de Accidente del Empleador - usualmente es completado por el supervisor del empleado lesionado cuando la lesión es reportada al empleador.
- Cualquier información adicional que pudiese apoyar la posición del empleador que indique que el empleado lesionado no sostuvo una lesión compensable.
Intercambio de Información
- Debe ser intercambiada con DWC y otros participantes según el Reglamento 141.4.
- Debe ser intercambiada a no más tardar de 14 días antes de la fecha de la Conferencia para Revisión de Beneficios (5 días, si la Conferencia para Revisión de Beneficios fue apresurada).
- Traiga información que haya sido obtenida después de la fecha límite del intercambio de información para la conferencia con suficientes copias para presentar e intercambiar en la conferencia.
Definición de Términos
"Lesión" quiere decir daño a la estructura física del cuerpo, incluyendo infecciones causadas por la lesión. Ver §401.011(26).
"Lesión Compensable" quiere decir una lesión que origina durante el curso y amplitud del trabajo. Ver §401.011(10).
"Curso y Amplitud del Trabajo" quiere decir una actividad efectuada por el empleado lesionado que origina en el trabajo del empleador. Ver §401.011(12).
"Enfermedad Ocupacional" quiere decir una enfermedad o lesión traumática por repetición que origina del empleo del empleado lesionado. Ver §401.011(34).
"Lesión Traumática por Repetición" quiere decir daño a la estructura física del cuerpo a causa de actividades traumáticas por repetición relacionadas con el empleo del empleado lesionado. Ver §401.011(36).
"Trauma Mental" puede ser compensable siempre y cuando se pueda detectar el tiempo definido en que el evento traumático ocurrió en el lugar de empleo del empleado lesionado. Ver §408.006.
"Ataques al Corazón" pueden ser compensables si ocurren en un lugar y tiempo definido en el curso y amplitud del trabajo. Ver §408.008.
"Declaración de Derechos del Empleador" permite que un empleador asista a un procedimiento, presente información y rechace una lesión que ha sido aceptada por la aseguradora. Ver §409.011.
"Examen Médico Requerido" es un examen requerido por DWC para mostrar la exactitud y cumplimiento del cuidado médico u otras cuestiones similares. Ver §408.004.