Skip to Top Main Navigation Skip to Left Navigation Skip to Content Area Skip to Footer
Topics:   A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z All

Información para Participantes sobre la Conferencia para Revisión de Beneficios (BRC, por sus siglas en inglés)

Términos en esta Página

Cuestiones de Indemnización:

Un sub reclamante puede ser un participante en un procedimiento cuando la aseguradora niega la solicitud de reembolso de un sub reclamante. Un sub reclamante puede también solicitar un procedimiento, aunque no esté actualmente sometido ante la División de Compensación para Trabajadores (DWC, por sus siglas en inglés) para gestionar la responsabilidad de la aseguradora cuando ésta niega la solicitud de reembolso de un sub reclamante. Un participante debe estar preparado para discutir la siguiente información en un BRC referente a la indemnización de una disputa.

Formularios de DWC

  • Formulario DWC-001, "Primer Reporte de Lesión o Enfermedad del Empleador" (copia impresa si se somete electrónicamente).
  • Formulario DWC-021, PLN 1 o PLN 11, "Aviso de la Compañía de Seguros sobre Cuestiones en Disputa y Negativa de Pago por Beneficios", donde se indica la aceptación de la lesión por parte de la aseguradora.
  • Formulario DWC-045, "Solicitud para Programar, Reprogramar, o Cancelar una Conferencia para Revisión de Beneficios (Benefit Review Conference -BRC, por su nombre y siglas en inglés)", si la conferencia fue solicitada por el empleador.

Expedientes Médicos

  • Expedientes médicos de la sala de emergencias.
  • Narrativos de un médico para establecer la relación entre la lesión original (o enfermedad) y el empleo del empleado lesionado.
  • Para una enfermedad ocupacional, debe haber información médica que establezca la relación entre la enfermedad y el empleo del empleado lesionado.
  • Para una lesión traumática por repetición, debe haber información médica que demuestre la duración, frecuencia, y naturaleza de las presuntas actividades médicas y traumáticas y debe demostrar la relación entre la enfermedad y el empleo.
  • Para una lesión de trauma mental, debe haber información que demuestre que el trauma mental puede ser detectado a un tiempo definido, lugar y causa
  • Para un ataque al corazón, debe haber información médica que demuestre que el trabajo, más que la progresión natural de la condición o enfermedad preexistente del corazón, fue el contribuyente substancial para que ocurriera el ataque al corazón.

Información Adicional

  • Declaraciones de Testigos - mientras que no todas las lesiones tienen testigos, es de mucho beneficio presentar los nombres o declaraciones de cualquier compañero de trabajo que haya visto o escuchado el incidente.
  • Certificados de Defunción, si es que aplica - son requeridos cuando una lesión relacionada con el trabajo resulta en la muerte de un empleado.
  • Reporte de Autopsia - si la muerte de un empleado lesionado es el resultado de una enfermedad ocupacional.
  • Cualquier información adicional que demuestre que el empleado lesionado reportó de manera oportuna la lesión a su empleador.
  • Aviso por escrito a DWC por parte del proveedor de servicios médicos donde se identifica como el sub reclamante.

Intercambio de Información

  • Debe ser intercambiada con DWC y otros participantes según el Reglamento 141.4.
  • Debe ser intercambiada a no más tardar de 14 días antes de la fecha de la Conferencia para Revisión de Beneficios (5 días, si la Conferencia para Revisión de Beneficios fue apresurada).
  • Traiga información que haya sido obtenida después de la fecha límite del intercambio de información para la conferencia con suficientes copias para presentar e intercambiar en la conferencia.

Definición de Términos

"Lesión" quiere decir daño a la estructura física del cuerpo, incluyendo infecciones causadas por la lesión. Ver §401.011(26).

"Lesión Compensable" quiere decir una lesión que origina de y durante el curso del trabajo por cual compensación se paga bajo este subtítulo. Ver §401.011(10).

"Curso y Amplitud del Trabajo" quiere decir una actividad efectuada por el empleado lesionado que origina en el trabajo, negocio, ocupación o industria del empleador. Ver §401.011(12).

Una "Autopsia" es necesaria en una reclamación para obtener beneficios por causa de muerte basados en una enfermedad ocupacional. Ver §408.187.

"Enfermedad Ocupacional" quiere decir una enfermedad o lesión traumática por repetición que origina del empleo del empleado lesionado. Ver §401.011(34).

"Lesión Traumática por Repetición" quiere decir daño a la estructura física del cuerpo a causa de, actividades traumáticas por repetición que surgen del empleo del empleado lesionado. Ver §401.011(36).

"Trauma Mental" quiere decir que este tipo de lesión puede ser compensable siempre y cuando se pueda detectar el tiempo definido en que el evento traumático ocurrió en el lugar de empleo del empleado lesionado. Ver §408.006.

"Ataques al Corazón" quiere decir que este tipo de lesión puede ser compensable si ocurrió en un lugar y tiempo definido en el curso y amplitud del trabajo. Ver §408.008.

"Sub Reclamante" quiere decir cualquier persona a la que la aseguradora le ha denegado un reembolso por compensación o cuidados médicos proporcionados a un empleado lesionado o a su beneficiario. Ver §409.009.

Last updated: 4/6/2016