Cuestiones de Indemnización
Cuando la aseguradora cuestiona si una lesión está relacionada con el empleo del empleado lesionado, el empleado lesionado debe demostrar que en realidad sufrió una lesión relacionada con el trabajo. Esta disputa puede incluir a la lesión original en su totalidad, o si otra lesión/diagnosis es el resultado de la lesión original. La aseguradora puede también disputar si la lesión ocurrió mientras el empleado lesionado estaba desempeñando deberes relacionados con su empleo. Un participante debe de estar preparado para hablar sobre la siguiente información en la Conferencia para Revisión de Beneficios en una disputa por indemnización.
Formularios de DWC
- Formulario DWC-041S, Reclamo del Empleado para Compensación por una Lesión Relacionada con el Trabajo o Enfermedad Ocupacional, presentado por el empleado lesionado.
- Formulario DWC-045S, Solicitud para Programar, Reprogramar, o Cancelar una Conferencia para Revisión de Beneficios (Benefit Review Conference -BRC, por su nombre y siglas en inglés).
- Formulario DWC-150, Aviso de Representación o Retiro de Representación (Notice of Representation or Withdrawal of Representation, por su nombre en inglés), si el empleado lesionado es representado por un abogado.
También es requerido que los participantes en una disputa proporcionen la información pertinente a la División de Compensación para Trabajadores (Division of Workers' Compensation -DWC, por su nombre y siglas en inglés) a no más tardar de 14 días, antes de la fecha en la que ha sido programada la conferencia para revisión de beneficios, pero esta información NO DEBE ser adjuntada al formulario de Solicitud para Programar, Reprogramar, o Cancelar una Conferencia para Revisión de Beneficios (Benefit Review Conference -BRC, por su nombre y siglas en inglés) (Formulario DWC-045S).
La información pertinente incluye:
- Expedientes Médicos:
- Expedientes médicos de la sala de emergencias;
- Narrativos de un médico para establecer la lesión, y su relación entre la lesión/enfermedad alegada y el empleo del empleado lesionado;
- Una lista de los nombres de los médicos que han tratado al empleado lesionado, en caso que sea más de uno;
- Narrativos que sean el resultado de un examen médico requerido, si es que los hay;
- Para una enfermedad ocupacional, debe haber información médica que establezca la relación entre la enfermedad y el empleo del empleado lesionado;
- Para una lesión traumática por repetición, debe haber información que demuestre la duración, frecuencia y naturaleza de las actividades que se alegan ser traumáticas y médicas, para poder demostrar la relación entre la lesión y el empleo;
- Para una lesión por trauma mental, debe haber información que demuestre que el trauma mental puede ser detectado a un tiempo definido, lugar y causa;
- Para un ataque al corazón, debe haber información médica que demuestre que fue el trabajo, en vez de la progresión natural de un padecimiento del corazón o enfermedad, el factor importante para que ocurriera el ataque al corazón;
- Solicitudes para un exman por parte de un médico designado:
- cartas de aclaración a un médico designado y las respuestas de un médico designado, y
- la respuesta de un médico de tratamiento a la opinion de un médico designado;
- Declaraciones de testigos - mientras que no todas las lesiones tienen testigos, es de gran beneficio presentar los nombres y/o declaraciones de cualquier compañero de trabajo que haya visto o escuchado el incidente;
- Cualquier información que pueda demostrar que el empleado lesionado reportó a tiempo la lesión al empleador.
- Copia del reporte de la policía (si es que lo hay); y
- Cualquier información que pudiese demostrar que el empleado lesionado fue dirigido por o si estaba en una asignación especial para el empleador.
Intercambio de Información
La información pertinente debe ser intercambiada de acuerdo con el Código Administrativo de Texas §141.4.
- El participante que desea interponer una disputa debe intercambiar toda la documentación en su poder con los otros participantes, antes de solicitar un BRC.
- La parte contraria debe intercambiar la documentación dentro de 10 días hábiles, después de haber recibido la solicitud para un BRC (Formulario DWC-045S).
- Cualquier documentación adicional que sea obtenida por un participante después de los marcos de tiempo iniciales, debe ser intercambiada a más tardar 14 días antes de la fecha del BRC (5 días, si el BRC fue apresurado).
- Todos los documentos deben ser presentados ante DWC a más tardar 14 días antes de la fecha del BRC (5 días, si el BRC fue apresurado).
- Cualquier documentación que haya sido obtenida después de la fecha límite del intercambio de información, debe ser presentada en el BRC con suficientes copias para proporcionar a los otros participantes y DWC.
Definición de Términos
"Lesión" significa daño a la estructura física del cuerpo, incluyendo infecciones causadas por la lesión. Vea el Código Laboral de Texas §401.011(26).
"Lesión Compensable" significa una lesión que origina durante el curso y amplitud del trabajo. Vea el Código Laboral de Texas §401.011(10).
"Curso y Amplitud del Trabajo" significa una actividad llevada a cabo por el empleado lesionado que origina en el trabajo del empleador. Vea el Código Laboral de Texas §401.011(12).
"Enfermedad Ocupacional" significa una enfermedad o lesión traumática por repetición que nace del empleo del empleado lesionado. Ver §401.011(34).
"Lesión Traumática por Repetición" significa daño a la estructura física del cuerpo a causa de actividades repetitivas relacionadas con el empleo del empleado lesionado. Vea el Código Laboral de Texas §401.011(36).
"Trauma Mental" puede ser compensable siempre y cuando se pueda detectar el tiempo definido en que el evento traumático ocurrió en el lugar de trabajo del empleado lesionado. Vea el Código Laboral de Texas §408.006.
"Ataques al Corazón" pueden ser compensables si ocurren en un lugar y tiempo definido en el curso y amplitud de trabajo. Vea el Código Laboral de Texas §408.008.
"Examen Médico Requerido" es un examen requerido por DWC para demostrar cuán apropiado es el cuidado médico u otras cuestiones similares. Vea el Código Laboral de Texas §408.004.