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Texas Department of Insurance
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Información para Participantes sobre la Conferencia para Revisión de Beneficios (BRC, por sus siglas en inglés)

Términos en esta Página

Cuestiones de Responsabilidad

Un sub reclamante puede ser un participante en un procedimiento cuando la aseguradora niega la solicitud de reembolso a un sub reclamante. Un sub reclamante puede también solicitar un procedimiento, aunque no esté actualmente sometido con la División de Compensación para Trabajadores (DWC, por sus siglas en inglés) para tratar la responsabilidad de la aseguradora cuando ésta niega la solicitud de reembolso de un sub reclamante. Un participante debe estar preparado para hablar sobre la siguiente información en un BRC referente a una disputa de responsabilidad.

Formularios de DWC

  • Formulario DWC-001, "Primer Reporte de Lesión o Enfermedad del Empleador", (copia impresa si se presenta electrónicamente).
  • Formulario DWC-021, PLN 1 o PLN 11, "Aviso de la Aseguradora Sobre Asunto(s) en Disputa y Denegación para Pagar Beneficios", ( Carrier's Notice of Disputed Issue(s) and Refusal to Pay Benefits, por su nombre en inglés), para poder establecer una disputa de indemnización a diferencia de una disputa médica.
  • Formulario DWC-045, "Solicitud para Programar, Reprogramar, o Cancelar una Conferencia para Revisión de Beneficios (Benefit Review Conference -BRC, por su nombre y siglas en inglés)", si la conferencia fue solicitada por el sub reclamante.

Expedientes Médicos

  • Expedientes médicos de la sala de emergencias.
  • Narrativos médicos de un doctor para establecer la lesión y la relación entre la lesión (o enfermedad) y el empleo del empleado lesionado.
  • Una lista de los nombres de los médicos que han tratado al empleado lesionado, en caso de que sea más de uno.
  • Narrativos de un médico que resultan de un examen médico requerido, si es que lo hay.
  • Para exponer una disputa por " intoxicación a causa de alcohol o drogas", es necesario que se proporcione información médica que establezca que la concentración de alcohol del empleado lesionado era menos del límite establecido bajo la Sección 49.01 del Código Penal, o que se establezca que la droga que fue tomada por el empleado lesionado haya sido recetada por un médico.

Información Adicional

  • Declaraciones de los testigos - Para exponer una disputa por una "intoxicación de alcohol o drogas", es de gran beneficio presentar los nombres o declaraciones de cualquier compañero de trabajo para demostrar que el empleado lesionado parecía tener el uso normal de sus facultades físicas y mentales antes de que sucediera la lesión.
  • Una lista de las actividades que se llevaron a cabo antes de que sucediera la lesión.
  • Para exponer una disputa por "jugueteo rudo o violento", debe existir información que muestre que el empleado lesionado no tomó parte deliberadamente en un acto de jugueteo y que dicho jugueteo no fue la causa de la lesión.
  • Para exponer una disputa a causa de un "acto de Dios", debe existir información que muestre que el empleo del empleado lesionado no lo expuso a el/ella a un riesgo mayor en comparación con el público en general; este término implica la intervención de algunas causas de origen no humano y que tampoco son controladas por el poder humano (p. ej. un tornado, relámpagos, etc.).
  • Para exponer una disputa por "intención voluntaria para perjudicarse a sí mismo o ilegalmente lastimar a otra persona", debe existir información (p. ej. reportes de la policía, declaraciones de testigos) para así demostrar que la lesión no ocurrió en el curso y amplitud del trabajo y que el empleado lesionado no se lastimó intencionalmente a sí mismo o a otra persona.
  • Para exponer una disputa por un "acto de una tercera persona con la intención de lastimar al empleado lesionado", debe existir información (por ejemplo, declaraciones de testigos, reportes de policía) para demostrar que la lesión no resultó de una enemistad u hostilidad personal por parte de una tercera persona hacia el empleado lesionado, sino que fue el simple resultado del empleo del empleado lesionado.
  • Para exponer una disputa por "actividades en días fuera de servicio (de recreación, sociales o atléticas)", debe existir información para demostrar que la actividad (no una actividad de trabajo normal) era razonablemente esperada o requerida por el empleo (p. ej. correos electrónicos, panfletos/folletos, declaraciones de testigos, etc.).

Intercambio de Información

  • Debe ser intercambiada con DWC y otros participantes según el Reglamento 141.4.
  • Debe ser intercambiada a no más tardar de 14 días antes de la fecha de la Conferencia para Revisión de Beneficios (5 días, si la Conferencia para Revisión de Beneficios fue apresurada).
  • Traiga información que haya sido obtenida después de la fecha límite del intercambio de información para la conferencia con suficientes copias para presentar e intercambiar en la conferencia.

Definición de Términos

"Lesión" quiere decir daño a la estructura física del cuerpo, incluyendo infecciones causadas por la lesión. Ver §401.011(26).

"Lesión Compensable" quiere decir una lesión que origina en el curso y amplitud de trabajo. Ver §401.011(10).

"Curso y Amplitud del Trabajo" quiere decir una actividad efectuada por el empleado lesionado que origina en el trabajo del empleador. Ver §401.011(12).

"Sub Reclamante" quiere decir cualquier persona a la que la aseguradora le ha negado un reembolso por compensación por servicios médicos al empleado lesionado o su beneficiario. Ver §409.009.

"Excepciones" se encuentran enlistadas bajo §406.032, provee situaciones en específico que liberarían a una aseguradora de responsabilidad en una reclamación de compensación para trabajadores.

"Definición de Intoxicación" se proporciona en §401.013.

"Bebidas Alcohólicas" se define en la Sección 1.04, del Código de Bebidas Alcohólicas.

"Concentración de Alcohol" es definida por la Sección 49.01, del Código Penal (para las lesiones que ocurrieron en o antes de 9/1/99) o por la Sección 49.01(2), del Código Penal (para lesiones ocurridas en o después de 9/1/99).

" Sustancias Controladas" o "Análogo de Sustancias Controladas" son definidas por la Sección 481.002, del Código de Seguridad y Salud.

"Drogas Peligrosas" son definidas en la Sección 483.001, del Código de Seguridad y Salud.

"Abuso de Pegamentos o Pinturas en Aerosol" es definido en la Sección 485.001, del Código de Seguridad y Salud.

"Examen Médico Requerido" quiere decir que es un examen requerido por DWC para demostrar la exactitud y cumplimiento del cuidado médico u otras cuestiones similares. Ver §408.004.

Actualización más reciente: 10/5/2018