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Información para Participantes sobre la Conferencia para Revisión de Beneficios (BRC, por sus siglas en inglés)

Términos en esta Página

Cuestiones de Indemnización:

Cuando la aseguradora cuestiona si una lesión o muerte está relacionada con el empleo del empleado lesionado. Es la obligación de los beneficiarios demostrar que el empleado fallecido sufrió una lesión en el trabajo, la cual resultó en su muerte. Esta disputa puede implicar la lesión original por entero, o si otra lesión/diagnosis es el resultado de la muerte del empleado. La aseguradora puede también disputar si la lesión ocurrió mientras el empleado lesionado estaba desempeñando sus deberes relacionados con su empleo. Un participante debe estar preparado para discutir la siguiente información en un BRC referente a una disputa por indemnización.

Formularios de DWC

  • Formulario DWC-042, "Aviso sobre Fatalidad o Enfermedad Ocupacional y Reclamo para Compensación por Beneficios a Causa de Muerte", sometido por los miembros de familia del empleado lesionado fallecido si la lesión fue el resultado de la muerte del empleado lesionado.
  • Formulario DWC-045, "Solicitud para Programar, Reprogramar, o Cancelar una Conferencia para Revisión de Beneficios (Benefit Review Conference -BRC, por su nombre y siglas en inglés)" (los beneficiarios pueden solicitar una conferencia de cualquier manera comunicándose con El Departamento de Seguros de Texas, División de Compensación para Trabajadores (TDI-DWC, por sus siglas en inglés).
  • Formulario DWC-150, "Aviso de Representación Legal o de Retiro de Representación," si el beneficiario es representado por un abogado.

Expedientes Médicos

  • Expedientes médicos de la sala de emergencias.
  • Un reporte de autopsia será necesario para las reclamaciones de beneficios por causa de muerte que son el resultado de una enfermedad ocupacional.
  • Narrativos de un médico para establecer la relación entre la lesión original (o enfermedad) y el empleo del empleado lesionado.
  • Una lista de los nombres de los médicos que proporcionaron tratamiento al empleado lesionado, si es que existe más de un médico.
  • Narrativos de un médico que resulten de un examen médico requerido, si es que los hay.
  • Para una enfermedad ocupacional, debe haber información médica que establezca la relación entre la enfermedad y el empleo del empleado lesionado.
  • Para una lesión traumática por repetición, debe haber información médica que demuestre la duración, frecuencia, y naturaleza de las presuntas actividades traumáticas y médicas que a su vez demuestren la relación entre la lesión y el empleo.
  • Para una lesión de trauma mental, debe haber información que demuestre que el trauma mental puede ser detectado a un tiempo definido, lugar y causa.
  • Para un ataque al corazón, debe haber información médica que demuestre que el trabajo, más que la progresión natural de la condición o enfermedad preexistente del corazón, fue el contribuyente substancial para que ocurriera el ataque al corazón.

Información Adicional

  • Declaraciones de Testigos - mientras que no todas las lesiones tienen testigos, es de mucho beneficio presentar los nombres y/o declaraciones de cualquier compañero de trabajo que haya visto o tenga conocimiento del accidente.
  • Certificados de Defunción, si es que aplica - son requeridos cuando una lesión relacionada con el trabajo resulta en la muerte de un empleado.
  • Reporte de Autopsia - si la muerte de un empleado lesionado es el resultado de una enfermedad ocupacional.
  • Cualquier información adicional que demuestre que el empleado lesionado reportó de manera oportuna la lesión a su empleador.

Intercambio de Información

  • Debe ser intercambiada con TDI-DWC y otros participantes según el Reglamento 141.4.
  • Debe ser intercambiada a no más tardar de 14 días antes de la fecha de la Conferencia para Revisión de Beneficios (5 días, si la Conferencia para Revisión de Beneficios fue apresurada).
  • Traiga información que haya sido obtenida después de la fecha límite del intercambio de información para la conferencia con suficientes copias para presentar e intercambiar en la conferencia.

Definición de Términos

"Lesión" quiere decir daño a la estructura física del cuerpo, incluyendo infecciones causadas por la lesión. Ver §401.011(26).

"Lesión Compensable" quiere decir una lesión que origina de y durante el curso del trabajo por cual compensación se paga bajo este subtítulo. Ver §401.011(10).

"Curso y amplitud de trabajo" quiere decir una actividad efectuada por el empleado lesionado que origina en el trabajo, negocio, ocupación o industria del empleador. Ver §401.011(12).

Una "Autopsia" es necesaria en un reclamo para obtener beneficios por causa de muerte basados en una enfermedad ocupacional. Ver §408.187.

"Enfermedad ocupacional" quiere decir una enfermedad o lesión traumática por repetición que origina del empleo del trabajador lesionado. Ver §401.011(34).

"Lesión traumática por repetición" quiere decir daño a la estructura física del cuerpo a causa de, actividades traumáticas por repetición que surgen del empleo del trabajador lesionado. Ver §401.011(36).

"Trauma Mental" quiere decir que este tipo de lesión puede ser compensable siempre y cuando se pueda detectar el tiempo definido en que el evento traumático ocurrió en el lugar de empleo del trabajador lesionado. Ver §408.006.

"Ataques al Corazón" quiere decir que este tipo de lesión puede ser compensable si ocurrió en un lugar y tiempo definido en el curso y amplitud del trabajo. Ver §408.008.

"Examen Médico Requerido" quiere decir que es un examen requerido por TDI-DWC para mostrar la exactitud y cumplimiento del cuidado médico u otras cuestiones similares. Ver §408.004.

Last updated: 4/4/2016