Redes de servicios médicos de compensación para trabajadores

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La compensación para trabajadores paga por el cuidado médico y algunos salarios perdidos a los empleados que tienen lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo. Las redes de servicios médicos de compensación para trabajadores son una forma en que los empleadores pueden proporcionar una cobertura de compensación para trabajadores a sus empleados.

El Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance -TDI, por su nombre y siglas en inglés) certifica las redes de compensación para trabajadores. Para obtener una lista de las redes certificadas, visite nuestro sitio web.

TDI publica un informe anual sobre la red de compensación para trabajadores. El informe compara la satisfacción de los empleados con el cuidado médico, los resultados en la salud, y los costos de los servicios de salud. Usted puede leer el informe anual en el sitio web de la División de Compensación para Trabajadores.

Cómo funcionan las redes de compensación para trabajadores

Las redes de compensación para trabajadores son un tipo de plan de cuidado administrado. Los empleadores que optan por utilizar una red de compensación para trabajadores compran una cobertura de una compañía de seguros que contrata directamente con médicos y hospitales, o contrata con una red certificada, para un panel de médicos y hospitales para atender a los empleados con lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo. Los empleadores auto-asegurados y las subdivisiones políticas también pueden establecer redes o contratar con redes existentes.

La compañía de seguros paga por todos los cuidados médicamente necesarios de una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. También paga los ingresos y beneficios por incapacidad que se le deben al empleado. La compañía de seguros puede revisar los tratamientos para decidir si éstos son médicamente necesarios. Si decide que un tratamiento no es médicamente necesario, el empleado lesionado o el médico pueden pedirle a la compañía que lo reconsidere.

Las redes operan en áreas geográficas de servicio, usualmente por condado. Los empleados que viven en el área de servicio deben usar a los médicos y hospitales dentro de la red para obtener el cuidado para una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. Existen excepciones para casos de emergencia y para los empleados que obtienen una aprobación previa para acudir a un médico fuera de la red. Los empleados lesionados que no viven dentro del área de servicio no están obligados a utilizar a los proveedores de la red. Sin embargo, la compañía de seguros aún debe pagar por su cuidado.

Información que deben saber los empleados lesionados que pertenecen a una red

Si usted sufre una lesión en el trabajo, debe hacer lo siguiente:

• reportar su lesión a su empleador.
• presentar una reclamación ante la División de Compensación para Trabajadores (Division of Workers’ Compensation -DWC, por su nombre y siglas en inglés). Llame a DWC al 800-252-7031 si tiene alguna pregunta sobre cómo presentar su reclamación. 

Usted elegirá a un médico de tratamiento de la lista de proveedores de la red. Su médico de tratamiento supervisará el cuidado de su lesión relacionada con el trabajo. Si su plan de salud regular es una organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization -HMO, por su nombre y siglas en inglés), puede solicitarle a la red que le permita utilizar a su médico de cabecera (Primary Care Physician -PCP, por su nombre y siglas en inglés) para que sea su médico de tratamiento. Su PCP debe aceptar los términos de contrato de la red, y la red debe aprobar al médico por adelantado.

Si usted se lesionó antes de que su empleador comenzara a usar una red de compensación para trabajadores, debe elegir a un médico de tratamiento de la lista de proveedores de la red. Usted cuenta con 14 días, a partir de la fecha en la que recibió la notificación que indica que usted pertenece a una red, para elegir a un médico de tratamiento. Si no elige a un médico de tratamiento en ese momento, la red le asignará uno.

Usted debe obtener una recomendación médica de su médico de tratamiento antes de acudir a un especialista.

Los proveedores de la red no pueden cobrarle por cuidados que son médicamente necesarios por una lesión relacionada con el trabajo. Pero si usted acude a un médico u hospital fuera de su red sin obtener una aprobación, la red podría denegar el pago y usted podría ser responsable de pagar cualquier factura médica. Existen excepciones para casos de emergencia y otras situaciones.

Lo que deben hacer las redes

Las redes deben cumplir con los estándares del estado. Deben contar con suficientes médicos y hospitales para:

• atender a los empleados las 24 horas del día, siete días a la semana.
• proporcionar todos los servicios necesarios de hospitalización, psiquiatría, terapia física y quiroprácticos.
• proporcionar servicios en áreas urbanas dentro de 30 millas desde cualquier punto dado en el área de servicio.
• proporcionar servicios en áreas rurales dentro de 60 millas desde cualquier punto dado en el área de servicio.
• contar con especialistas dentro de 75 millas desde cualquier punto dado en el área de servicio.

Si usted necesita cuidados médicamente necesarios que no están disponibles en la red, la red debe asegurarse que usted pueda obtener estos servicios.

Su empleador debe informarle que pertenece a una red

Su empleador debe proporcionarle a usted un aviso por escrito que indique que usted pertenece a una red de compensación para trabajadores cuando:

• el empleador se une a una red.
• usted es contratado inicialmente.
• usted reporta una lesión relacionada con el trabajo.

El aviso incluirá información sobre el área de servicio de la red y los reglamentos y procedimientos que usted debe seguir.

Su empleador pedirá que usted firme un formulario en el que usted reconoce haber recibido el aviso. Usted todavía debe seguir los reglamentos de la red aun si no firmó el formulario.

Si usted no vive en área de servicio de la red, infórmeselo a su empleador. Podría haber diferentes reglamentos que usted debe seguir.

Sus derechos dentro de una red

Si la red niega un tratamiento, usted puede pedir que lo reconsidere. Esto debe pedirlo dentro del transcurso de 30 días, a partir de la fecha de la denegación. Usted, alguien que actúe en nombre suyo o su médico pueden pedir la reconsideración. La red debe tomar una decisión sobre su apelación lo antes posible, pero generalmente dentro del transcurso de 30 días. Si la apelación es por una condición que pone en peligro la vida, por una hospitalización continua o por servicios de post-estabilización, la red debe tomar su decisión en menos tiempo.

Si la red vuelve a negar el tratamiento, usted puede solicitar una revisión por parte de una organización de revisión independiente (independent review organization, por su nombre en inglés). La red le dirá cómo pedir una revisión externa.

Usted también tiene los siguientes derechos:

• Usted puede cambiar a su médico de tratamiento una vez sin necesidad de obtener una aprobación por parte de la red. Usted debe notificarle el cambio a la red, pero la red no puede negar el cambio. Su nuevo médico debe estar en la lista de proveedores de la red. Si desea cambiar de médico una vez más, deberá obtener primero la aprobación de la red.
• La red debe coordinar los servicios médicos, incluyendo las recomendaciones médicas a especialistas, dentro de 21 días, a partir de la fecha en que usted solicite los servicios.
• Usted puede presentar una queja si cree que su red actuó de manera inapropiada. Primero, presente su queja ante la red. La red cuenta con siete días para reconocer que ha recibido su queja y después de esto, la red cuenta con 30 días para resolverla.
• La red no puede tomar represalias en contra de usted si usted presenta una apelación o queja con respecto a la decisión de la red. La red tampoco puede tomar represalias en contra de su médico o de su empleador.

Información que deben saber los empleadores

Los empleadores deben considerar dónde viven sus empleados antes de unirse a una red certificada de compensación para trabajadores. Si usted tiene empleados que viven en distintas áreas del estado, o en condados adyacentes, podrían no estar dentro del área de servicio de la red. A los empleados que viven fuera del área de servicio no se les requiere que utilicen a los proveedores de la red.

Consulte con la red si no está seguro si un empleado debe utilizar a los proveedores de la red.

Usted debe informar a sus empleados que pertenecen a una red

Usted debe proporcionarles a sus empleados un aviso por escrito. El aviso debe incluir:

• una lista de los servicios de cuidados de salud que requieren de una pre-autorización o de una revisión para decidir si éstos son médicamente necesarios.
• las descripciones de los reglamentos y procedimientos de la red, incluyendo cómo es que los empleados pueden apelar las decisiones de la red y cómo presentar quejas.
• información sobre el área de servicio de la red.
• una lista de los proveedores de la red.

El aviso debe estar disponible en inglés, español y cualquier idioma que sea hablado por 10 por ciento o más de sus empleados. Usted debe proporcionar el aviso a los empleados cuando la cobertura de la red entra en vigor y también debe proporcionarlo a todos los empleados nuevos a no más tardar del tercer día de su contratación. El aviso debe ser proporcionado nuevamente cuando un empleado reporta una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo.

Si usted no le proporciona el aviso al empleado, el empleado no tendrá que cumplir con los reglamentos de la red. Debe pedirles a los empleados que firmen un formulario que indique que recibieron el aviso. El empleado debe de cumplir con los reglamentos de la red aun si él o ella no firma el formulario.

Usted debe mantener una copia de todos los formularios de acuse de recibo y documentar el método de entrega. Esto es importante porque puede ayudarle a probar su caso si un empleado indica que usted no le entregó el aviso.

Usted debe mantener una lista actualizada de los proveedores de la red y debe proporcionarla a los empleados si la piden. La red actualizará la lista trimestralmente. También es requerido que usted ponga a la vista en el área de trabajo los avisos que informan a los empleados que están cubiertos por una red.

Información que deben saber los médicos y hospitales

Cualquier proveedor de servicios de salud con licencia puede presentar su solicitud para convertirse en un proveedor de la red. Cada red tiene sus propios estándares para aceptar a proveedores. Una red puede denegar su solicitud si ya tiene suficientes proveedores en su red.

Sus requisitos y derechos como proveedor de la red

Como proveedor de la red, usted debe cumplir con los procedimientos, guías de tratamiento, y guías de regreso al trabajo.

Usted no pueden cobrarle al trabajador lesionado por ningún costo relacionado con el tratamiento de lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo. Esto incluye copagos o cantidades que sobrepasen el precio de su contrato con la red.

Las redes no le pueden ofrecer ningún incentivo económico para limitar los servicios que sean médicamente necesarios.

Usted debe poner a la vista un aviso en su oficina que les informe a los empleados cómo presentar quejas sobre la red. El aviso debe incluir el número de teléfono de TDI. También debe enlistar todas las redes de compensación para trabajadores con las que usted tiene contrato. La red puede proporcionarle una copia de este aviso.

Usted también tiene los siguientes derechos:

• Usted puede apelar las decisiones de cobertura de la red. La red no puede cancelar o no renovar su contrato o de otro modo tomar represalias en su contra por haber presentado una apelación.
• La red debe notificarle a usted por escrito si planea comparar sus costos e historial de cuidados médicos con los de cualquier otro proveedor.
• Usted puede revisar la información que la red utilizó para decidir sobre su solicitud, o para corregir cualquier error y conocer el estado de una solicitud pendiente.

Abandono de la red

Excepto en casos de fraude, suspensión de una licencia médica, o un posible daño a un paciente, la red debe informarle 90 días antes de que cancelen su contrato. Usted cuenta con 30 días para apelar.

Si usted desea abandonar la red, debe proporcionarle a la red un aviso por escrito con 90 días de anticipación. La red debe continuar pagando por hasta 90 días el cuidado médico que usted proporcione a los pacientes que tienen condiciones médicas agudas o que ponen en peligro la vida. Usted debe demostrar que la interrupción de los cuidados médicos podría dañar al paciente.