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Redes de Servicios Médicos de Compensación para Trabajadores

(In English) ( PDF version)

(Julio de 2017)

Las redes de servicios médicos de compensación para trabajadores tienen contratos con compañías de seguros, médicos y hospitales para el tratamiento de los empleados lesionados. Si su empleador participa en una red de compensación para trabajadores, usted debe usar los médicos, hospitales, y otros proveedores de servicios médicos de la red para recibir los cuidados médicos para la lesión relacionada con el trabajo. La única excepción es para casos de emergencia o si la red aprueba una recomendación médica a un proveedor fuera de la red.

El Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance, por su nombre en inglés) certifica y regula las redes de compensación para trabajadores. TDI establece los estándares y requisitos financieros para el acceso y la disponibilidad de la atención médica. TDI también publica un informe anual que compara la satisfacción del cuidado médico, los resultados en la salud, y los costos de los servicios de salud. Usted puede ver el reporte anual en el sitio web de la División de Compensación para Trabajadores.

Las compañías de seguros, los empleadores auto asegurados certificados, los grupos de empleadores auto asegurados certificados y las subdivisiones políticas pueden establecer sus propias redes o contratar a redes certificadas. Las compañías de seguros con redes pagan el costo de los servicios de salud y cualquier beneficio de ingreso que se le deba al empleado a causa de salarios perdidos o impedimento físico permanente.

Visitas a Médicos u Hospitales

Las redes de compensación para trabajadores son similares a los planes de cuidados administrados como las organizaciones para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization –HMO, por su nombre y siglas en inglés) y los planes de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, por su nombre en inglés). Los planes de cuidados administrados controlan los costos al establecer contratos con las redes de médicos y hospitales para proporcionar los cuidados médicos al paciente.

Los empleados que viven dentro del área de servicio de la red deben usar los médicos y hospitales que están dentro de la red. Las compañías de seguros pueden denegar el pago si los empleados no usan los médicos que están disponibles en el área aprobada de servicio. Existen excepciones para los casos de emergencia o para los empleados que cuentan con una aprobación para ir con un médico fuera de la red.

Los empleados lesionados deben escoger a un médico de tratamiento (treating doctor, por su nombre en inglés) que esté en la lista de la red. Si el empleado lesionado ya tiene cobertura con una organización para el mantenimiento de la salud (HMO), y tiene un médico de cabecera (Primary Care Physician –PCP, por su nombre y siglas en inglés), el empleado puede solicitarle a la red que le permita asistir con el PCP del HMO. El PCP del HMO debe estar de acuerdo con los términos de la red, y la red de compensación para trabajadores debe aprobar al médico por adelantado.  

El médico de tratamiento proporciona a los empleados los cuidados médicos relacionados con la compensación para trabajadores y da las recomendaciones médicas para ver a especialistas. Los empleados deben obtener una recomendación médica del médico de tratamiento y la aprobación de la red antes de ver a un especialista. Para ciertos tipos de cuidados médicos, una red puede requerir que el médico de tratamiento obtenga una pre autorización para los tratamientos y las recomendaciones médicas para que la red pueda decidir si los tratamientos son médicamente necesarios.

En la mayoría de los casos, una compañía de seguros solo pagará por los servicios de salud que estén relacionados con el trabajo y que sean médicamente necesarios. Las redes deben tener un proceso para permitir a los pacientes y a los médicos apelar sus decisiones.

Información para los Empleados

Si usted sufre una lesión en el trabajo y su empleador es parte de una red de compensación para trabajadores, debe hacer lo siguiente:

  • Reportar su lesión a su empleador.
  • Enviar una reclamación a la División de Compensación para Trabajadores de TDI llamando a la Línea Directa de Asistencia para el Empleado Lesionado (Injured Employee Hotline, por su nombre en inglés.
  • Elegir a un médico de tratamiento que esté en la lista de la red.

Si usted vive dentro del área de servicio de la red, debe elegir a un médico de tratamiento que supervisará su tratamiento y hará las recomendaciones médicas a especialistas si es necesario. La red o la compañía de seguros le proporcionarán a su empleador una lista de los médicos de tratamiento participantes cada tres meses.

Su médico de tratamiento debe seguir los reglamentos de la red, las guías de tratamiento y las guías de regreso al trabajo. La red puede requerir que usted obtenga una aprobación previa para ciertos tratamientos o servicios para poder decidir si los cuidados médicos son médicamente necesarios.

La compañía de seguros usualmente paga el costo para tratar su lesión y enfermedad relacionada con el trabajo. Una compañía de seguros, un médico, o un hospital no pueden cobrarle a usted por ningún tratamiento o servicio relacionado con su lesión o enfermedad relacionada con el trabajo.

Nota: Tenga en cuenta que si usted usa a un médico u hospital fuera de la red, sin tener una aprobación previa, la compañía de seguros puede denegar el pago y usted podría tener que pagar las facturas. Existen excepciones para los casos de emergencia y otras situaciones.

Requisitos de la Red

Las redes operan en áreas de servicio, usualmente por condado, y deben proporcionar todos los servicios médicos necesarios dentro del área. Las redes deben tener contratos con suficientes médicos y hospitales para:

  • atender a los empleados las 24 horas del día, siete días a la semana;
  • proporcionar todos los servicios necesarios de hospitalización, psiquiatría, terapia física y quiroprácticos;
  • tener médicos de tratamiento y hospitales en áreas urbanas dentro de 30 millas desde cualquier punto dado en el área de servicio (el área se expande a 75 millas para los servicios especializados); y
  • tener médicos de tratamiento y hospitales en áreas rurales dentro de 60 millas desde cualquier punto dado en el área de servicio (el área se expande a 75 millas para los servicios especializados).

Si la red no puede cumplir con estos estándares, la red debe tener un plan para asegurarse de que los empleados lesionados obtengan todos los servicios médicamente necesarios que no están disponibles en el área de servicio.

Requisitos de Notificación

Los empleadores deben dar a los empleados el aviso y los reglamentos de la red cuando:

  • se unen a una red,
  • contratan a nuevos trabajadores, y
  • un trabajador reporta una lesión relacionada con el trabajo.

El aviso sobre los reglamentos debe incluir la información sobre el área de servicio y los reglamentos de la red, incluyendo los procedimientos para presentar quejas y las apelaciones de las decisiones de tratamiento de la red.

Se pedirá que usted firme y envíe de regreso un formulario en el que usted reconoce haber recibido el aviso. Sin embargo, usted todavía debe seguir los reglamentos de la red aun si no firmó el formulario.

Los empleados que viven fuera del área de servicio pueden tener requisitos diferentes que los empleados que viven en el área de servicio. Si usted no vive en el área de servicio de la red, debe avisarle inmediatamente a la compañía de seguros o la compañía asumirá que usted sí vive dentro del área de servicio de la red. Nunca mienta sobre el lugar donde vive para evitar los reglamentos de la red o para transferirse a otra red o médico. Esto puede resultar en que la compañía niegue su reclamación.

Sus Derechos

Si su red toma una decisión de necesidad médica con la que usted o su médico no están de acuerdo, usted, su representante, o su médico tienen 30 días para presentar una apelación para que la decisión pueda ser considerada por otro médico. La entidad que emitió la denegación de la necesidad médica debe completar su revisión tan pronto sea razonablemente posible, pero generalmente a no más tardar de 30 días después de haber recibido su apelación.  Si la apelación se trata de un tratamiento posterior a la estabilización, una condición que pone en peligro la vida, o una continuación de la estadía en el hospital, entonces la entidad debe resolver la apelación cuanto antes. Usted recibirá una carta donde le indicarán la decisión y los procedimientos para apelar la decisión.

Si la red niega su apelación, usted tiene derecho a solicitar una revisión por parte de una organización de revisión independiente (independent review organization, por su nombre en inglés). Si su condición pone en peligro su vida o está relacionada con una orden interlocutoria médica, puede solicitar una revisión inmediata por parte de una organización de revisión independiente.

Si recibe atención médica a través de una red, usted tiene los siguientes derechos adicionales:

  • Usted puede cambiar a su médico de tratamiento. Debe elegir a un nuevo médico de la lista de médicos de tratamiento de la red. Usted debe notificarle a la red, pero la red no puede negarle el cambio. Si desea cambiar de médico una vez más, deberá obtener una aprobación de la red.
  • Una red debe coordinar los servicios médicos, incluyendo las recomendaciones médicas a especialistas, dentro de 21 días, a partir de la fecha en que usted solicite los servicios.
  • Una red no puede tomar represalias contra usted o su empleador si usted o su empleador presentan una apelación o queja. Una red no puede tomar represalias contra su médico si el médico envía una queja o apelación en nombre de usted.
  • Usted puede enviar una queja a la red si cree que la red actuó de manera inapropiada. La red debe reconocer su queja dentro de los siguientes siete días y debe resolver su queja dentro de los siguientes 30 días.

Si piensa que la red actuó de manera inapropiada, puede presentar una queja ante TDI. Usted puede presentar su queja a través de nuestro sitio web, o llamando a la Línea de Ayuda al Consumidor para obtener más información sobre cómo presentar una queja.

Información para los Empleadores

Los empleadores deben considerar dónde viven sus empleados cuando decidan si participan en una red certificada. Los empleados que viven en distintas área del estado, o en condados adyacentes, podrían no estar dentro del área de la red. A los empleados que viven fuera del área de servicio no se les requiere que utilicen la red.

Para operar en Texas, TDI debe aprobar que una red cumpla con la cobertura mínima y los estándares de servicio requeridos por la ley. La lista de las redes certificadas que han sido aprobadas está disponible en el sitio web de TDI.

Algunos empleados pueden no estar sujetos a los requisitos de la red si la lesión es muy vieja o si el empleado se lesionó antes de que usted aceptara participar en una red. Pregunte a la compañía de seguros o a la red si no está seguro si un empleado está sujeto a los requisitos de la red.

Aviso Requerido

Si usted decide participar en una red, debe proporcionarles a sus empleados un aviso por escrito de los reglamentos y requisitos de la red. Su compañía de seguros le proveerá el aviso. El aviso deberá incluir:

  • una lista de cualquier servicio de cuidados de salud que requieran de una pre autorización o una revisión de utilización;
  • las descripciones de todos los procesos de la red, incluyendo los procedimientos para las quejas y apelaciones;
  • información sobre el área de servicio de la red, y
  • una lista completa de los proveedores de la red.

Usted debe proporcionar el aviso en inglés, español y cualquier idioma que sea común para el 10 por ciento o más de sus empleados. Usted tiene la obligación de proporcionarles este aviso a los empleados actuales al momento en que la cobertura entra en vigencia y a todos los empleados nuevos a no más tardar del tercer día de su contratación. Usted también debe proporcionar el aviso nuevamente cuando un empleado reporta una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo.

Si usted no le proporciona el aviso al empleado, el empleado no tendrá que cumplir con los reglamentos de la red. Los empleados deben firmar un formulario de acuse de recibo de los reglamentos de la red, pero el empleado no está exento de cumplir con los reglamentos de la red si no lo firma.

Usted debe mantener un registro de todos los formularios de acuse de recibo y documentar el método de entrega. Esto es importante porque puede ayudarle a probar su caso si un empleado pone en duda que usted no le entregó el aviso.

Los empleadores tienen que mantener una lista de los médicos y hospitales de la red. Usted también debe proporcionarles a los empleados una copia de la lista si la piden. Su compañía de seguros debe actualizar la lista trimestralmente. También es requerido que usted muestre los avisos sobre la cobertura de la red en el área de trabajo donde sus empleados puedan verlos.

Información para los Médicos y Hospitales

Cualquier profesional de servicios de salud con licencia puede presentar su solicitud para convertirse en proveedor participante en una o más redes. Cada red tiene su propio proceso de acreditación y puede establecer sus propios estándares mínimos para la participación en su red.

Una red puede declinar su solicitud si ya tiene contratos con suficientes médicos y hospitales para cumplir con las necesidades de los empleados lesionados.

Sus Requisitos y Derechos

Como proveedor de la red, usted debe cumplir con las políticas, procedimientos, guías de tratamiento y guías de regreso al trabajo del plan para todos los pacientes. También tendrá que firmar un contrato que incluye todos los requisitos de TDI.

Los médicos y hospitales de la red no pueden cobrarle al trabajador lesionado por ningún costo relacionado con el tratamiento de lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo, incluyendo copagos o cantidades de cobros de balance por pagos adicionales que sobrepasen el precio del contrato de la red. Todos los pagos por servicios deben provenir ya sea de la compañía de seguros o de una tercera parte que actúe en nombre de la compañía de seguros.

Si a usted se le acepta como proveedor participante, la red no le puede ofrecer ningún incentivo económico para limitar los servicios que sean médicamente necesarios. A usted también se le requiere que muestre el número telefónico gratuito de manera visible en su oficina para cualquier persona que desee enviar una queja sobre las operaciones de la red.

Usted tiene los siguientes derechos y protecciones adicionales bajo la ley estatal:

  • Usted puede apelar una determinación adversa para una pre autorización, revisión concurrente, revisión retrospectiva u otra decisión de cobertura de la red. Una red no puede nunca terminar o no renovar su contrato o de otro modo tomar represalias en su contra por haber presentado una apelación o una queja en nombre del empleado.
  • La red debe notificarle a usted por escrito antes de llevar a cabo un perfil económico o estudio de administración de utilización para comparar su historial de cuidados médicos con los de cualquier otro proveedor.
  • Usted puede revisar cualquier información usada en el proceso de acreditación de la red, corregir cualquier error y conocer el estado de cualquier solicitud pendiente.

Abandono de la Red

Excepto en casos de fraude, suspensión de una licencia médica, o un posible daño inminente a un paciente, la red debe dar un aviso 90 días antes de la cancelación de su contrato con la red. Usted puede apelar la cancelación dentro del lapso de tiempo de 30 días a partir de la fecha en que recibe el aviso.

Usted puede abandonar la red por cualquier razón después de proporcionar un aviso por escrito con 90 días de anticipación. Si usted solicita abandonar la red, la red debe continuar efectuando los reembolsos por hasta 90 días por el cuidado que usted proporcione a los pacientes que tienen condiciones médicas agudas o que ponen en peligro la vida. Usted debe demostrar que la interrupción de los cuidados médicos podría dañar al paciente.

Cómo Obtener Ayuda de TDI

Si tiene una disputa que incluya beneficios de compensación para trabajadores, llame a la Línea Directa de Asistencia para el Empleado Lesionado (Injured Employee Hotline, por su nombre en inglés) al 1-800-252-7031.

Usted puede enviar una queja sobre reclamaciones de compensación para trabajadores, beneficios, y seguridad en el área de trabajo llamando a cualquier oficina local de la División de Compensación para Trabajadores al 1-800-252-7031.

Para otras preguntas relacionadas con los seguros o para obtener ayuda con una queja relacionada con los seguros, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI (TDI Consumer Help Line, por su nombre en inglés) al 1-800-252-3439 o visite nuestro sitio web.

La información en esta publicación es solamente un resumen de los requisitos de la red y está actualizada hasta la fecha de revisión. Los cambios en las leyes y los reglamentos administrativos de la agencia posteriores a la fecha de revisión podrían afectar la exactitud del contenido. Vea la información actualizada y los requisitos completos en el sitio web de TDI. TDI distribuye esta publicación únicamente con propósitos educacionales. Esto no es un endoso por parte de TDI para ningún servicio, producto o compañía.



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Last updated: 08/10/2017

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