Cobertura de Servicios de Salud para los Niños de Texas
(Abril de 2013)
La cobertura de servicios de salud garantiza que su hijo pueda visitar al médico y que obtenga las vacunas y los medicamentos que necesita para mantenerse saludable.
Usted puede comprarle una cobertura de servicios de salud a su hijo de varias maneras. Muchos padres agregan a sus hijos a su plan médico en grupo en el trabajo. Si ésta no es una opción para usted o si es demasiado costosa, considere estas otras maneras de asegurar a su hijo:
- cobertura privada de servicios de salud por medio de una compañía de seguros o de una organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization -HMO, por su nombre y siglas en inglés)
- cobertura a través del Medicaid para niños
- cobertura a través del Programa de Seguro Médico para Niños (Children’s Health Insurance Program -CHIP, por su nombre y siglas en inglés)
- cobertura a través del Fondo de Seguros de Salud de Texas (Texas Health Insurance Pool, por su nombre en inglés).
También visite TexasHealthOptions.com para aprender más sobre las coberturas de salud y las opciones disponibles para sus hijos. TexasHealthOptions.com es recurso en línea con información sobre las coberturas de servicios de salud, y es un servicio gratuito del Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance -TDI, por su nombre y siglas en inglés).
Cobertura Privada de Servicios de Salud
Si no puede obtener un seguro a través de su empleador u otro grupo, quizás pueda agregar a su hijo como dependiente en su plan médico individual o comprar una póliza solo para niños (child only policy, por su nombre en inglés).
Las pólizas individuales pueden ser planes de indemnización o planes de cuidado administrado. Las compañías de seguros y las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO) venden los planes de cuidado administrado, pero solo las compañías de seguros venden los planes de indemnización. Generalmente, los planes de cuidado administrado son más económicos que los planes de indemnización. Sin embargo, los planes de indemnización les ofrecen a los miembros mayor flexibilidad para escoger a los médicos y en obtener atención. La diferencia es esencialmente selección versus costo.
Para obtener las listas de los HMO y de las aseguradoras que expiden pólizas individuales de salud en Texas, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI al 1-800-252-3439 o en Austin al (512) 463-6515 o visite nuestro sitio Web en www.tdi.texas.gov.
Planes de Indemnización
Los planes de indemnización, también conocidos como planes de pago-por-servicio, le permiten llevar a su hijo al médico que usted seleccione. Generalmente, usted paga el servicio de su bolsillo y luego completa los formularios de reembolso. Usted tiene que pagar un deducible anual antes de que la compañía de seguros le reembolse. Una vez que usted cumple con el deducible, los planes de indemnización pagan un porcentaje del costo de los servicios cubiertos.
Por lo general, el plan de indemnización paga 80 por ciento de los costos y usted paga el 20 por ciento. En Texas, los planes médicos tienen que pagar al menos 50 por ciento de los costos. El compartir los costos se le llama coaseguro. Al igual que con los deducibles, mientras más alto sea el coaseguro que usted pague, menor será su prima.
Si el médico o el hospital cobran más, usted será responsable de la cantidad del coaseguro y los costos adicionales. Por ejemplo, si el precio de una visita al médico es de $100, el plan de indemnización pagará $80 y usted pagará $20. No obstante, si su médico cobra $125, el plan de indemnización pagará $80 y usted tendrá la responsabilidad de pagar $45.
Planes de Cuidados Administrados
Los planes de cuidados administrados requieren que usted use las redes de médicos y hospitales del plan. Generalmente, usted tiene menos papeleo y los gastos de su propio bolsillo son más bajos, pero usualmente estará restringido en sus opciones para escoger a sus médicos. En Texas existen dos tipos de planes de cuidado administrado: los planes de proveedores preferidos (Preferred Provider Plans –PPP, por su nombre y siglas en inglés) y las organizaciones para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organizations -HMO, por su nombre y siglas en inglés).
Los PPP
Usted puede llevar a su hijo a cualquier médico o proveedor que seleccione, incluso si no está en la red del PPP, pero los costos de su bolsillo serán más bajos si usa a los médicos de la red.
Los PPP por lo general requieren que usted pague una prima mensual y un coaseguro o un copago cada vez que reciba atención médica.
Los HMO
Los HMO normalmente requieren que usted utilice los médicos y hospitales en sus redes. Usted tiene que elegir a un médico de cabecera que supervise los servicios de salud de su hijo. Si desea ir a un especialista u otro médico, su médico de cabecera tiene que referirlo antes de ir.
Generalmente, el HMO no paga por los servicios que su hijo recibe fuera de la red, excepto en casos de emergencias médicas u otras circunstancias específicas. Lo más probable es que usted tenga que pagar todo el monto de la factura.
Con un HMO, usted pagará una prima mensual y un copago cada vez que usted o su hijo visite al médico o reciba atención médica. Generalmente, usted no será responsable de pagar un deducible. Un médico u hospital de la red no puede cobrarle ningún saldo después de que cumpla con su copago.
Reforma Federal de Salud
La Ley de Asistencia Asequible y Protección al Paciente (Patient Protection and Affordable Care Act, por su nombre en inglés) - la ley de reforma federal para los servicios de salud – ofrece a los residentes de Texas provee maneras adicionales para obtener una cobertura se servicios de salud, asistencia con las primas, y nuevos derechos y protecciones. Para obtener más información y para actualizaciones regulares, visite la Página de Recursos de la Ley de Reforma Federal para los Servicios de Salud de TDI en www.tdi.texas.gov/consumer/cpmhealthcaresp.html.
La ley de reforma federal para los servicios de salud permite a los hijos mayores que no pueden obtener una cobertura de cuidado de salud a través sus empleadores a permanecer en los planes de los padres hasta que tengan la edad de 26 años. También prohíbe que los planes de salud nieguen o limiten la cobertura a los hijos menores de 19 años debido a condiciones preexistentes. Lo mismo ocurrirá con los adultos a partir del 2014.
Medicaid para Niños y CHIP
Si su situación económica no le permite comprar una póliza individual de seguro de salud de una aseguradora privada, es posible que pueda obtener cobertura por medio del Medicaid para niños o CHIP. Los dos programas ofrecen cobertura de salud hasta la edad de 18 años.
Ambos programas ofrecen muchos beneficios que por lo general, son mejores que los beneficios de los planes de salud privados. Los beneficios incluyen:
- selección de médicos, exámenes regulares y visitas a los consultorios
- medicamentos con recetas y vacunas
- visitas al dentista, limpiezas y empastes
- exámenes de los ojos y anteojos
- cuidado y servicios en el hospital
- cuidado de salud mental
- tratamiento de necesidades médicas especiales
- suministros médicos, rayos X y pruebas de laboratorio.
Para calificar para el Medicaid para niños o CHIP, un niño tiene que:
- ser residente de Texas
- ser ciudadano de los Estados Unidos o residente permanente (la ciudadanía o condición migratoria de los padres no afecta la calificación de un niño y no se reporta en el formulario de solicitud)
- ser menor de 19 años
- vivir en una familia que cumple con los requisitos de ingresos.
Para obtener más información, o para solicitar el Medicaid para niños o el CHIP, llame a la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (Texas Health and Human Services Commission -HHSC, por su nombre y siglas en inglés) al 1-877-KIDS-NOW-(543-7669) o visite su sitio Web en www.chipmedicaid.org. Se usa la misma solicitud para los dos programas.
Medicaid para Niños
El Medicaid para niños es un programa de ayuda estatal y federal que les provee cobertura de atención médica a los habitantes de bajos recursos que reúnen los requisitos en Texas. Cuando se determinan los activos de la familia, no se incluye la casa de la familia ni las pertenencias personales, pero sí se podría incluir todo o una porción del valor de un vehículo. El Medicaid para niños define a una familia como cualquier adulto o adultos (padres, abuelos, familiares, tutores legales o hermanos adultos) que vivan y cuiden a los niños sin seguro.
HHSC determina la elegibilidad de los niños para recibir Medicaid en la mayoría de los casos. Los niños de las familias que reciben Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (Temporary Assistance for Needy Families -TANF, por su nombre y siglas en inglés) automáticamente califican. HHSC usualmente examina cada seis meses la situación económica de la familia para determinar si los niños participantes siguen calificando.
CHIP
El Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP) es un programa federal y estatal que les ofrece cobertura de salud a las familias que ganan más de lo permitido para calificar para Medicaid, pero no lo suficiente para comprar un plan privado de seguro de salud. El CHIP lo ofrecen las compañías de seguros privadas y los HMO, y está disponible en todo el estado.
Las familias participantes usualmente pagan una cuota que cubre a todos los niños de la familia en el plan. La cuota se basa en el ingreso de la familia y es de $50 o menos cada 12 meses. La mayoría de las familias también tienen que pagar los copagos que van desde $3 a $10 por las consultas en el médico, por los medicamentos con receta y por la atención de emergencia.
Existe un período de espera de 90 días para los niños que no estaban asegurados durante los 90 días previos a su solicitud para CHIP por primera vez. Existen varias excepciones, incluyendo una para los niños que perdieron su cobertura porque un padre fue despedido, o si el plan de un padre ya no paga por los dependientes o en caso de que haya cambiado la situación marital del padre o la madre. Una vez inscritas, las familias tienen que renovar la cobertura de CHIP cada año.
Nota: CHIP también provee un programa perinatal de CHIP para las residentes de Texas que están embarazadas, no cuentan con un seguro y no cumplen con los requisitos de Medicaid. La cobertura comienza antes de que el bebé nazca y dura 12 meses. Los beneficios incluyen 20 visitas prenatales, hospitalización que resulte en el nacimiento del bebé y las visitas regulares, vacunas y recetas para el bebé.
Fondo de Seguros de Salud de Texas
El Fondo de Salud es el último recurso para las personas que viven en Texas que no pueden obtener una cobertura de servicios de salud porque tienen una condición preexistente. La cobertura a través del Fondo de Salud puede ser el doble de cara que la de los planes en el mercado regular. Para calificar para la cobertura del Fondo de Salud, el niño tiene que encontrarse en una de las siguientes situaciones:
- se le debe haber negado una cobertura individual similar debido a razones de salud
- se le debe haber diagnosticado una condición médica que automáticamente lo califica para la cobertura del Fondo de Salud
- no ha podido encontrar una cobertura individual similar, excepto a precios más altos que los precios del Fondo de Salud
- ha sido certificado por un agente como incapaz de encontrar cobertura privada de servicios de salud similar a la de una compañía de seguros con licencia o de un HMO que el agente represente debido a la condición médica del niño
- es dependiente de un adulto cubierto por el Fondo de Salud
Los beneficios del plan del Fondo de Salud son similares a los beneficios en los planes de salud privados. Los beneficios cubren las hospitalizaciones, los servicios médicos y los medicamentos con receta. El Fondo de Salud también provee cobertura para las enfermedades mentales graves, pero no cubren el tratamiento por dependencia química o abuso de drogas.
Para obtener más información, llame al Fondo de Salud al 1-888-398-3927 o visite su sitio Web en www.txhealthpool.org.
Otras Opciones
Comuníquese con alguien en la escuela de su hijo y pregunte si la escuela ofrece un plan de seguro de salud económico para sus estudiantes. La escuela también podría darle información sobre otras alternativas para recibir cobertura de servicios de salud, como por ejemplo, algunas sociedades con proveedores locales de servicios médicos para ofrecerles servicios gratis o a precios bajos a sus estudiantes.
Si ninguna de estas opciones funciona para usted y su familia, es posible que usted y sus hijos califiquen para recibir atención de salud para indigentes. Para obtener información sobre este tipo de opción en su condado, llame al juzgado (courthouse, por su nombre en inglés) de su condado.
Para Más Información o Ayuda
Para obtener respuestas a preguntas en general sobre seguros, para obtener información sobre cómo presentar una queja relacionada con los seguros, o para reportar una sospecha de fraude, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor (Consumer Help Line, por su nombre en inglés) al 1-800-252-3439 o en Austin al 512-463-6515 entre las 8 a.m. y las 5 p.m., hora del centro, de lunes a viernes, o visite nuestro sitio Web en www.tdi.texas.gov.
También puede visitar www.Helpinsure.com para obtener ayuda en su compra de seguro de automóvil, propietario de vivienda, condominio o de inquilino. Utilice www.TexasHealthOptions.com para aprender más sobre la cobertura de cuidado de salud y sus opciones.
Para obtener copias impresas de las publicaciones para el consumidor, llame las 24 horas del día a la Línea para Pedidos de Publicaciones (Publications Order Line, por su nombre en inglés) al 1-800-599-SHOP (7467) o en Austin al 305-7211.
Para reportar una sospecha de incendio premeditado u otra actividad sospechosa relacionada con un incendio, llame a la Oficina del Jefe Estatal de Bomberos, a través de la Línea para Reportar Incendios Premeditados (Arson Hot Line, por su nombre en inglés) al 1-877-4FIRE45 (434-7345), en servicio las 24 horas del día.
La información en esta publicación está actualizada hasta su fecha de revisión. Los cambios a las leyes y reglamentos administrativos hechos después de la fecha de revisión podrían afectar el contenido. Consulte la información actualizada en nuestro sitio Web. TDI distribuye esta publicación únicamente con propósitos educacionales. Esta publicación no es un endoso por parte de TDI de ningún servicio, producto o compañía.
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