Cobertura de servicios de salud para los niños de Texas
(Octubre de 2010)
La cobertura de servicios de salud puede garantizar que su hijo tenga acceso a la atención médica, ya que ayuda a pagar por los exámenes médicos de rutina y las vacunas, los medicamentos con receta, las hospitalizaciones y otros servicios de salud. Muchos padres agregan a sus hijos como dependientes en el seguro de salud en grupo ofrecido por su empleador o por alguna otra asociación. Algunos padres no tienen la opción de la cobertura en grupo, ya sea porque es muy costosa o porque su empleador no ofrece un plan de seguro médico.
Si usted no puede asegurar a sus hijos como dependientes en un seguro de salud en grupo, considere las siguientes posibles alternativas:
- cobertura privada de servicios de salud por medio de una compañía de seguros u organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization -HMO, por su nombre y sus siglas en inglés)
- cobertura a través del Medicaid para niños
- cobertura a través del Programa de Seguro Médico para Niños (Children’s Health Insurance Program -CHIP, por su nombre y siglas en inglés)
- cobertura a través del Fondo de Seguros de Salud de Texas (Texas Health Insurance Pool, por su nombre en inglés).
También visite TexasHealthOptions.com para obtener más información sobre las coberturas de salud y las opciones disponibles para sus hijos. TexasHealthOptions.com es un recurso amplio en línea para obtener información sobre las coberturas de servicios de salud y es un servicio gratuito del Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance -TDI, por su nombre y siglas en inglés).
Cobertura Privada de Servicios de Salud
Los planes de servicios de salud pueden clasificarse como de indemnización (también llamados de pago- por-servicio) o de cuidado administrado. Las mayores diferencias entre estos dos planes se relacionan con la habilidad que usted tendrá para escoger a sus proveedores, los costos que pagará por los servicios que están cubiertos y la manera en que sus reclamaciones serán pagadas. A continuación le ofrecemos una breve descripción de estos dos tipos de planes:
Planes de Indemnización
Las compañías de seguros emiten planes de indemnización. Estos planes le permiten ir a cualquier médico u hospital que usted desee, pero generalmente usted pagará cuando reciba el tratamiento médico. Posteriormente, usted o el proveedor envían un formulario de reclamación a la compañía de seguros, quien pagará la porción que le corresponda pagar por el costo de los servicios cubiertos.
Usted también tendrá que completar un deducible cada año. El deducible es la cantidad que usted tiene que pagar de su bolsillo antes que la compañía de seguros comience a hacer cualquier pago por sus servicios de salud. Los deducibles varían de acuerdo con cada plan, así que asegúrese de saber cuánto será su deducible. Si usted tiene más de un niño cubierto por el plan, es posible que tenga que completar un deducible separado, cada año, para cada niño. En general, mientras más alto sea el deducible, menor será la prima.
Una vez que usted complete el deducible, la mayoría de los planes de indemnización pagan un porcentaje del resto del costo por los servicios de salud cubiertos y requieren que usted pague lo que reste. El compartir los costos se llama coaseguro. La cantidad que usted tiene que pagar en coaseguro varía de acuerdo con cada plan. Por ejemplo, algunos planes pagan el 80 por ciento del costo y le dejan a usted el 20 por ciento. En Texas, los planes de salud tienen que pagar al menos 50 por ciento del costo de los servicios cubiertos después de que se complete el deducible. Al igual que con los deducibles, mientras más alta sea la cantidad que usted paga en coaseguro, menor será la prima.
Planes de Cuidados Administrados
Los planes de cuidados administrados usan redes de médicos, hospitales y otros proveedores seleccionados para suministrar servicios amplios de salud a los miembros del plan. En un plan de cuidados de salud administrados, generalmente usted tiene menos papeleo y sus gastos de su propio bolsillo son más bajos, pero usualmente sus opciones para escoger a sus médicos están limitadas. En Texas existen dos tipos de planes de cuidados de salud administrados: las organizaciones de proveedores preferidos (Preferred Provider Organizations -PPO, por su nombre y sus siglas en inglés) y las organizaciones para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organizations -HMO, por su nombre y sus siglas en inglés).
Los PPO
Las compañías de seguros expiden planes PPO. Usted puede llevar a su hijo a cualquier médico o proveedor que usted elija, aún si el médico o proveedor no está en la red del PPO, pero los gastos de su propio bolsillo serían menos si usted utiliza a los proveedores de la red.
Los PPO típicamente requieren que usted pague una prima mensual, el coaseguro y un copago cada vez que reciba atención médica.
Los HMO
Los HMO normalmente requieren que usted utilice solamente a los médicos, hospitales y otros proveedores de servicios médicos que estén en su red. Usted debe elegir a un médico de cabecera que supervise los servicios de salud de su hijo y actúe como el “guardián” para seguir de cerca los servicios de los otros proveedores. Esto significa que usted tendrá que obtener una recomendación médica, también conocida como un referido por parte de su médico de cabecera, si desea llevar a su hijo a un especialista o a otro médico.
Generalmente, el HMO no paga por los servicios que se reciben fuera de la red, excepto en casos de emergencias médicas u otras ciertas circunstancias. Por lo tanto, si su hijo recibe atención médica que no es de emergencia de un proveedor fuera de la red del HMO, es probable que usted sea el responsable por el pago de la cuenta completa.
Los HMO típicamente requieren que usted pague una prima mensual, además de un copago cada vez que usted vaya a un médico o reciba atención médica.
Para obtener las listas de los HMO y de las aseguradoras que expiden pólizas individuales de salud en Texas, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI o visite nuestro sitio Web
1-800-252-3439
463-6515 en Austin
www.tdi.state.tx.us
Reforma Federal para los Servicios de Salud
Ley de Asistencia Asequible y Protección al Paciente de 2009 (Patient Protection and Affordable Care Act of 2009, por su nombre en inglés), proporciona importantes coberturas adicionales y fortalece las protecciones para el consumidor, empezando con las pólizas de seguros de salud que han sido emitidas o renovadas después del 23 de septiembre de 2010. Para obtener más información y para actualizaciones regulares, visite la Página de Recursos de la Ley de Reforma Federal para los Servicios de Salud en: www.tdi.state.tx.us/consumer/cpmhealthcaresp.html.
El 23 de septiembre de 2010, entraron en vigor dos provisiones que afectan la cobertura de los servicios de salud de los hijos. La primera, permite que los hijos que no pueden obtener una cobertura de servicios de salud por parte de sus empleadores, permanezcan en los planes de salud de sus padres hasta la edad de 26 años. La otra provisión prohíbe que las aseguradoras nieguen una cobertura a un hijo dependiente menor de 19 años a causa de padecimientos preexistentes. Lo mismo aplica para los adultos e hijos dependientes de 19 años o mayores, a partir del 2014.
Medicaid para Niños y CHIP
Si su situación económica no le permite comprar una póliza de seguro de salud de una aseguradora privada, es posible que pueda obtener cobertura por medio del Medicaid para niños o CHIP. Los dos programas ofrecen cobertura de salud para los niños que reúnen los requisitos, hasta la edad de 18 años.
Para más información, o para solicitar el Medicaid para niños o CHIP, llame a la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (Texas Health and Human Services Commission -HHSC, por su nombre y siglas en inglés) o visite su sitio Web. Se usa la misma solicitud para los dos programas.
1-877-KIDS-NOW (543-7669)
www.chipmedicaid.org
El Medicaid para Niños
El Medicaid para niños es un programa de ayuda estatal y federal que provee cobertura de servicios de salud a los habitantes de bajos recursos que reúnen los requisitos en Texas. Los beneficios son amplios y a menudo mejores que los beneficios que ofrecen las coberturas de servicios de salud privadas. Los beneficios incluyen las visitas regulares y las consultas, las visitas al dentista y las limpiezas dentales, los exámenes de la vista y los anteojos, el cuidado hospitalario, el cuidado de salud mental, los medicamentos con receta y las vacunas.
Para calificar para la cobertura de Medicaid, el niño debe
- ser residente de Texas
- ser ciudadano de los Estados Unidos o residente permanente (el estado de ciudadanía o migratorio de los padres no afecta la elegibilidad del niño y no se reporta en la solicitud)
- ser menor de 19 años de edad
- vivir con una familia cuyos recursos económicos, activos e ingresos cumplen con los requisitos de Medicaid.
Cuando se determinan los activos de la familia, no se incluye la casa de la familia ni las pertenencias personales, pero sí podría ser incluido todo o una porción del valor de un vehículo. El Medicaid para niños define el término familia como cualquier adulto o adultos (padres, abuelos, familiares, tutores legales o hermanos adultos) que viven y cuidan a los niños sin seguro.
HHSC determina la elegibilidad de los niños para recibir Medicaid en la mayoría de los casos. Los niños de familias que reciben Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (Temporary Assistance for Needy Families -TANF, por su nombre y siglas en inglés) automáticamente califican. HHSC usualmente examina cada seis meses la situación económica de la familia para determinar si los niños participantes siguen siendo elegibles.
CHIP
El CHIP es un programa federal y estatal que ofrece cobertura de salud a las familias que ganan más de lo permitido para calificar para Medicaid, pero no lo suficiente para comprar una cobertura privada de servicios de salud. El CHIP lo ofrecen las compañías de seguros particulares y los HMO, y está disponible en todo el estado.
Los beneficios de CHIP son comparables a los de la mayoría de los planes privados de seguro de salud. Entre los beneficios que ofrecen se encuentran las visitas regulares y consultas, la atención hospitalaria, la cirugía, los medicamentos con receta, los servicios limitados de salud mental y las vacunas.
Las familias participantes usualmente pagan una cuota que cubre a todos los niños de la familia en el plan. La cuota se basa en el ingreso de la familia y es de $50 o menos cada 12 meses. La mayoría de las familias también tienen que pagar copagos que van desde $3 a $10 por las consultas en el médico, por los medicamentos con receta y por la atención de emergencia.
Existe un período de espera de 90 días para los niños que estaban asegurados durante los 90 días previos a su solicitud para CHIP por primera vez. Existen varias excepciones, incluyendo una para los niños que perdieron su cobertura porque un padre fue despedido, el plan de un padre ya no paga por los dependientes o si la situación marital del padre o la madre ha cambiado. Una vez inscritas, las familias tienen que renovar la cobertura de CHIP cada año.
Para calificar para CHIP, el niño debe
- ser residente de Texas
- ser menor de 19 años de edad
- ser ciudadano o residente legal permanente de los Estados Unidos (la ciudadanía o el estado migratorio de los padres no afecta la elegibilidad del niño, y no se reporta en la solicitud)
- vivir con una familia que reúna los requisitos de ingreso de CHIP (existen ciertas estipulaciones basadas en la edad del niño, pero el ingreso neto de la familia jamás puede ser más del doble que la cantidad que el gobierno federal ha determinado como nivel de pobreza).
Nota: CHIP también provee un programa perinatal de CHIP para las residentes de Texas que estén embarazadas, no tengan seguro y no cumplan con los requisitos de Medicaid. La cobertura comienza antes que el bebé nazca y dura 12 meses. Los beneficios incluyen 20 visitas prenatales, hospitalización que resulte en el nacimiento del bebé y las visitas regulares, vacunas y prescripciones para el bebé.
Fondo de Seguros de Salud de Texas
Es posible que los padres también puedan asegurar a sus hijos por medio del Fondo de Seguros de Salud de Texas (Texas Health Insurance Pool, por su nombre en inglés). La cobertura por medio del Fondo de Salud puede ser costosa. Las primas podrían ser hasta el doble de lo que podrían ser en el mercado estándar.
El Fondo de Salud es principalmente para los habitantes de Texas que debido a su estado de salud no pueden obtener un seguro de aseguradoras privadas. Puede ser que también sea elegible para la cobertura del fondo de salud si una compañía le ha ofrecido una póliza que excluye la cobertura para cierto padecimiento médico, o si le ofrecieron una póliza a un precio más alto que el precio del fondo de salud.
La cobertura del Fondo de Salud es similar a la que ofrecen los planes privados de seguro de salud. Los beneficios cubren las hospitalizaciones, los servicios de médicos y los medicamentos con receta. El Fondo de Salud también ofrece cobertura para las enfermedades mentales graves, sujeto a máximos por año calendario para los tratamientos de paciente interno y externo. El Fondo de Salud no cubre los tratamientos contra la adicción a sustancias químicas o la drogadicción.
Para ser elegible para la cobertura del Fondo de Salud, el niño tiene que encontrarse en una de las siguientes situaciones:
- se le debe haber negado una cobertura individual similar debido a razones de salud
- se le debe haber diagnosticado una condición médica que automáticamente lo califica para la cobertura del fondo de salud
- no ha podido encontrar cobertura individual similar, excepto a precios más altos que los precios del fondo de salud
- debido a padecimientos médicos, ha sido certificado por un agente como incapaz de encontrar cobertura privada de servicios de salud similar a la de una compañía de seguros con licencia o de un HMO que el agente represente es dependiente de un adulto cubierto por el fondo de salud.
Para más información, llame al fondo de salud o visite su sitio Web
1-888-398-3927
www.txhealthpool.org
Otras Opciones
Si su hijo está en edad escolar, comuníquese con alguien en la escuela de su hijo y pregunte si la escuela ofrece un plan de seguro de salud para sus estudiantes. Algunas escuelas les ofrecen a sus estudiantes planes de seguro de salud a precios razonables. La escuela también podría darle información sobre otras alternativas de servicios de salud. Por ejemplo, algunas escuelas participan en sociedad con proveedores locales de servicios médicos para ofrecerles servicios gratis o a precios bajos a sus estudiantes, tales como los exámenes de rutina y las vacunas.
Si ninguna de estas opciones funciona para usted y su familia, puede ser que usted y sus hijos califiquen para recibir atención de salud para indigentes. Para obtener información sobre este tipo de opción en su condado, llame a la corte de su condado.
Para más información o asistencia
Para obtener respuestas a preguntas en general sobre seguros, o para obtener información sobre cómo presentar una queja relacionada con seguros, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor (Consumer Help Line, por su nombre en inglés) entre las 8 a.m., y las 5 p.m., hora del centro, de lunes a viernes, o visite nuestro sitio Web
1-800-252-3439
463-6515 en Austin
www.tdi.state.tx.us
Para obtener copias impresas de nuestras publicaciones para el consumidor, llame a nuestra Pedidos de Publicaciones (Publications Order Line, por su nombre en inglés), en servicio las 24 horas del día
1-800-599-SHOP (7467)
305-7211 en Austin
Ayúdenos a prevenir el fraude de seguro. Para reportar una sospecha de fraude, llame gratis a nuestra Línea Gratuita contra Fraudes (Fraud Hot Line, por su nombre en inglés)
1-888-327-8818
Si sospecha de incendio premeditado u otra actividad sospechosa relacionada con un incendio, llame a la oficina del Jefe Estatal de Bomberos, a través de la Línea para Reportar Incendios Premeditados (Arson Hot Line, por su nombre en inglés), en servicio las 24 horas del día
1-877-4FIRE45 (434-7345)
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