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Su Cobertura de Servicios de Salud

(In English)

Información General | Información Básica de los Planes de Salud | Planes en Grupo vs. Planes Individuales de Salud | Sus Derechos y Protecciones | En Busca de una Cobertura | Cómo Presentar una Reclamación | Pérdida de su Seguro | Cómo Obtener Ayuda por Parte de TDI

(Julio de 2016)

Enfermarse puede ser muy costoso, especialmente si la enfermedad es una emergencia o es grave. Incluso las enfermedades y lesiones leves pueden costar miles de dólares para diagnosticar y tratar. El seguro de salud le ayuda a obtener la atención que necesita y le protege a usted y a su familia de las pérdidas económicas si se enferma o se lesiona.

Esta publicación proporciona información sobre la cobertura de servicios de salud en Texas. También puede visitar TexasHealthOptions.com para obtener más información sobre la cobertura de servicios de salud. TexasHealthOptions.com es un servicio gratuito de TDI.

Información General 

La mayoría de las personas deben tener un seguro de salud que cumpla con las normas federales de cobertura o deben pagar una sanción fiscal. Los planes de salud que proporciona su empleador y la mayoría de los planes de salud del gobierno estatal o federal (Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE y algunos programas de salud para veteranos) usualmente cumplen con este requisito.

La ley federal exime a algunas personas del requisito de tener seguro o pagar una sanción fiscal. Usted podría estar exento de pagar la sanción si:

  • No estuvo asegurado por menos de tres meses en el año.
  • Califica para una exención por dificultades económicas del mercado.
  • La única cobertura que usted puede obtener cuesta más del 8 por ciento del ingreso de su grupo familiar o
  • Tiene un ingreso familiar menor que el límite de pago de impuestos ($10,300 para una persona individual).

Cómo Comprar una Cobertura

Si usted no tiene un seguro de salud a través de su empleo o un programa del gobierno, puede comprar un plan de una compañía de seguros o un agente. También puede comprar la cobertura a través del mercado federal de seguro de salud en CuidadoDeSalud.gov o llamando al 1-800-318-2596. Para obtener una lista de las compañías y de las organizaciones para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization –HMO, por su nombre y siglas en inglés) que venden planes individuales en Texas, visite www.texashealthoptions.com/cp2/index.html. 

Inscripción abierta. Usted usualmente debe comprar el seguro de salud durante el período de inscripción abierta anual. El período de inscripción abierta es del 1º de noviembre al 31 de enero de cada año. Usted podría reunir los requisitos para comprar un seguro de salud en otro momento del año si pierde la cobertura existente o tiene cambios de vida como casarse, divorciarse o tener un bebé.

Condiciones preexistentes. Las compañías de seguros de salud deben venderle un plan a cualquier persona que lo solicite durante el período de inscripción abierta. Las compañías de seguros no pueden negarle la cobertura ni cobrarle más debido a una condición preexistente o discapacidad.

Al decidir su prima de seguro, las compañías de seguros pueden considerar solamente su edad, el lugar donde usted vive, si fuma o si usa tabaco, y si la cobertura que va a comprar es para una persona o para una familia. No pueden considerar su estado de salud, historial o condición médica, experiencia de reclamaciones, información genética, sexo, discapacidad u otros factores de salud

Sanción fiscal. Si usted no tiene cobertura, deberá pagar una sanción fiscal. Usted paga la sanción cuando presente su declaración de impuestos federales. Para obtener más información sobre las sanciones fiscales, visite la página https://www.cuidadodesalud.gov/es/fees/.

Subsidios de las Primas de Seguros

Usted podría calificar para recibir un subsidio para ayudar a pagar la cobertura si sus ingresos están entre el 100 por ciento y el 400 por ciento del nivel federal de pobreza. En el 2016, esto significa un ingreso de entre $47,520 para una persona y entre $24,300 y $97,200 para una familia de cuatro integrantes. Si sus ingresos son menores que el 100 por ciento del nivel de pobreza, usted no es elegible para recibir un subsidio. Sin embargo, no tendrá que pagar la sanción fiscal si no tiene un seguro de salud.

Los subsidios solo están disponibles cuando usted compra un plan de salud a través del mercado. Usted no puede recibir un subsidio si compra directamente de una compañía de seguros o si puede obtener una cobertura de salud a bajo costo en su trabajo.

Para obtener más información sobre los subsidios, visite la página de subsidios en CuidadoDeSalud.gov

Información Básica de los Planes de Salud

Para obtener los mayores beneficios de su seguro de salud, es importante que comprenda lo que cubre el plan de salud y cómo funciona. Las leyes estatales y federales requieren que los planes cubran beneficios específicos, pero cada plan funciona un poco diferente.

Los planes de salud son contratos legales entre usted y una compañía de seguros o HMO. A un plan emitido por una compañía de seguros de salud se le llama una póliza, mientras que a un plan emitido por un HMO se le llama evidencia de cobertura. Ambos tipos de planes de salud usualmente se les llama cobertura “amplia” o “para gastos médicos mayores”.

Los planes de salud solo pagan los servicios cubiertos, de manera que es importante que comprenda exactamente lo que cubre su plan. También asegúrese de comprender los costos por los que usted será responsable. Esto incluye los deducibles, los copagos y el coaseguro. Revise el Resumen de Beneficios y de Cobertura que se incluye con su plan de salud. Si desea leer la letra pequeña antes de comprar un plan, solicite a la compañía que le proporcione una descripción por escrito de los términos y condiciones del plan o un contrato de muestra.

Tipos de Planes

Hay tres tipos importantes de planes de salud: Los HMO, planes de beneficios de proveedores preferidos (preferred provider benefit plans –PPO, por su nombre y siglas en inglés) y los planes de beneficios de proveedores exclusivos (exclusive provider benefit plans –EPO, por su nombre y siglas en inglés).

Los HMO

Un HMO usualmente pagará los servicios de salud solo si usted utiliza a médicos y hospitales en su red. Hay excepciones para emergencias médicas y para servicios que son médicamente necesarios que no estén disponibles en la red del HMO.

Usted debe elegir a un médico de la red del HMO para que supervise todos sus servicios médicos. Este médico se conoce como médico de cabecera. Usted debe obtener una recomendación médica por parte de su médico de cabecera si desea ver a un especialista. Una excepción es que las mujeres no necesitan una recomendación médica para una cita de rutina con el médico de ginecología y obstetricia si el médico está en su red.

Algunos HMO ofrecen una opción de punto de servicio (point-of-service –POS, por su nombre y siglas en inglés) que le da más flexibilidad para elegir a sus médicos. Aún deberá elegir un médico de cabecera, pero puede ir con médicos fuera del plan de la red sin necesidad de una recomendación médica. Sin embargo, si usted utiliza los médicos y hospitales que no están en la red de su HMO, tendrá que pagar más de su propio bolsillo por los servicios de salud. Un plan de punto de servicio puede excluir la opción de atención fuera del plan de la red para algunas condiciones médicas. La cobertura de punto de servicio usualmente se ofrece como un servicio adicional al plan, llamado cláusula adicional, por una cuota adicional.

Los PPO

Un PPO es un plan de salud de red ofrecido por una compañía de seguros. Aunque usualmente puede ir con cualquier médico que elija, los costos que usted pagará de su propio bolsillo serán más bajos si utiliza a los médicos en la red del PPO.

Los médicos y hospitales de la red han acordado cobrar un precio con descuento por los servicios a los miembros del PPO. Los médicos y hospitales fuera del plan de la red no han aceptado los precios con descuento y con frecuencia cobran más de lo que su plan de PPO pagaría por su atención. Usualmente tendrá que pagar usted esta cantidad adicional. Además, posiblemente tendrá que pagar un deducible separado y copagos y coaseguros más altos por cualquier atención que reciba fuera del plan de la red.

Los EPO

Los EPO negocian acuerdos con los médicos y hospitales para proporcionar atención a sus miembros por un precio con descuento. Usted debe utilizar médicos y hospitales de la red del EPO.

La diferencia principal entre el EPO y el PPO es que el PPO usualmente paga algunos de los costos de su atención si usted va con médicos y hospitales fuera de sus redes, mientras que los EPO no. Existen excepciones para emergencias médicas y para servicios médicamente necesarios que solo estén disponibles fuera del plan de la red del EPO.

Otros Tipos de Seguro de Salud

Existen otros tipos de seguro de salud que no cumplen con las normas mínimas de cobertura federal. Si usted tiene alguno de estos tipos de plan, es posible que aún tenga que pagar una sanción fiscal. También tenga en cuenta que estos planes no tienen que cumplir con algunas cláusulas clave de la ley federal. Por ejemplo, estos planes pueden negarle su cobertura si tiene una condición preexistente.

  • Los planes para enfermedades específicas le pagan solo si se le diagnosticó alguna de las enfermedades o condiciones indicadas en la póliza. Las cláusulas de las pólizas son muy específicas. Por ejemplo, una póliza para cáncer usualmente paga solo por los servicios médicamente necesarios para tratar el cáncer. No paga por tratar otras enfermedades.
  • Pólizas de hospitalización por cirugía solo cubren los gastos relacionados directamente con los servicios hospitalarios y quirúrgicos, tal como el precio diario de la habitación, la cirugía y los cargos médicos.
  • Las pólizas a corto plazo proporcionan cobertura para un período limitado, generalmente de seis a 12 meses. La mayoría de las personas que compran pólizas a corto plazo lo hacen para protegerse mientras están entre empleos o esperando que comience otra cobertura de salud.

Costos del Plan de Salud

Con cualquier tipo de plan de salud, usted tendrá que pagar una parte de los costos de sus servicios de salud. Esto es llamado repartición de los costos. Los costos varían dependiendo del tipo de plan que usted tenga. Los siguientes son algunos de los costos que puede tener que pagar:

  • Primas de seguro. Una prima de seguro es el precio que usted paga por participar en un plan de salud. Los empleadores que ofrecen los planes de salud usualmente pagan una parte o todos los costos de la prima de seguro del empleado, pero no están obligados a hacerlo.
  • Deducibles. Un deducible es la cantidad que usted debe pagar por un servicio médico cubierto, antes de que su plan comience a pagar. Usualmente usted tendrá que cumplir con el pago del deducible cada año. Por ejemplo, si su deducible es de $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted haya pagado $1,000 de su propio bolsillo para los servicios de los cuidados de salud.
  • Copagos. Los copagos son las cantidades que usted debe pagar cada vez que va al médico, compra un medicamento con receta o recibe un servicio de salud cubierto. Por ejemplo, su plan podría cobrarle $15 por una receta genérica, $30 para ir al médico y $50 para ver a un especialista.
  • Coaseguro. El coaseguro es el porcentaje del costo de los servicios de salud que usted paga una vez que ha cumplido con el deducible. Por ejemplo, su plan de salud podría pagar el 80 por ciento del costo de un servicio, dejándole el pago del 20 por ciento restante como coaseguro. En la mayoría de los planes, usted debe pagar coaseguro hasta que alcanza la cantidad límite que usted paga de su propio bolsillo. Los HMO normalmente no tienen coaseguro. Algunos planes limitan la cantidad de lo que usted paga de su propio bolsillo por el coaseguro y por los deducibles en el año del plan. Cuando usted alcanza esta cantidad, su plan pagará el 100 por ciento de los costos por el resto del año del plan.

La ley federal establece límites máximos en dólares que debe pagar de su propio bolsillo en un año del plan. En el 2016, la cantidad máxima límite que usted paga de su propio bolsillo es de $6,850 para un plan individual y de $13,700 para un plan familiar. Una vez que usted alcanza el límite, no tendrá que pagar coaseguro adicional por el resto del año del plan. Usted todavía tendrá que pagar las primas de seguro.

Comparaciones de los Planes

PPO POS HMO EPO
Médico de cabecera No Sí, para servicios de la red No
Restricciones geográficas La cobertura de la red puede estar limitada a un área de servicio específica en el estado La cobertura dentro de la red está limitada a un área de servicio específica en el estado; beneficios limitados mientras viaja La cobertura está limitada a un área de servicio específica en el estado; beneficios limitados mientras viaja La cobertura está limitada a un área de servicio específica en el estado; beneficios limitados mientras viaja
Cómo presentar reclamaciones Usualmente no tiene que presentar reclamaciones dentro de la red; puede tener que pagar la cantidad total a médicos y hospitales fuera de la red y luego reclamar un reembolso Usualmente no tiene que presentar reclamaciones dentro de la red; puede tener que pagar la cantidad total a médicos y hospitales fuera de la red y luego reclamar un reembolso Usualmente no tiene que presentar reclamaciones Usualmente no tiene que presentar reclamaciones
Promedio de primas de seguro anuales Usualmente más altas que un HMO Usualmente más bajas que un PPO Generalmente, la más baja de todas las opciones, pero puede depender del plan Usualmente más bajas que un PPO 
Deducibles Considere un deducible más alto por una prima de seguro más baja Considere un deducible más alto por una prima de seguro más baja Considere un deducible más alto por una prima de seguro más baja Considere un deducible más alto por una prima de seguro más baja
Copagos Considere un copago más alto por una prima de seguro más baja Considere un copago más alto por una prima de seguro más baja Considere un copago más alto por una prima de seguro más baja Considere un copago más alto por una prima de seguro más baja

Beneficios del Plan de Salud

La ley del estado exige que los planes que se venden en Texas proporcionen beneficios específicos llamados planes de beneficios de mandato estatal o mandatos de salud. Los beneficios de mandato son diferentes para planes individuales, planes para grupos pequeños y planes para grupos grandes. Conozca más sobre lo que exige la ley de Texas en www.tdi.texas.gov/hmo/hmmanben.html.

La ley federal exige que los planes individuales y para grupos pequeños ofrezcan un paquete de servicios, conocidos como beneficios esenciales de salud. Los beneficios esenciales de salud incluyen estas coberturas:

  • servicios ambulatorios para pacientes (atención para pacientes externos que usted recibe sin ser admitido en un hospital),
  • servicios de emergencia,
  • hospitalización (incluyendo cirugía),
  • cuidados de maternidad y recién nacidos,
  • servicios de salud mental y trastornos por abuso de sustancias, que incluye tratamiento para la salud mental (incluyendo consejería y psicoterapia),
  • medicamentos con receta,
  • servicios y aparatos para la rehabilitación y habilitación (servicios y aparatos para ayudar a las personas con lesiones, discapacidades o condiciones crónicas a obtener y recuperar sus aptitudes mentales y físicas),
  • servicios de laboratorio,
  • servicios preventivos y de bienestar, y manejo de enfermedades crónicas y
  • servicios pediátricos, incluidos los cuidados orales y de la vista.

Los planes pueden ofrecer más servicios que lo que exige la ley. Usted puede comparar los planes en CuidadoDeSalud.gov para ver qué beneficios ofrecen.

Planes en Grupo vs. Planes Individuales de Salud

La mayoría de las personas obtienen una cobertura de salud como parte de un grupo, tal como un empleador, que ofrece cobertura de salud a sus empleados. Si usted no tiene cobertura en grupo, puede comprar un plan individual de una compañía de seguros, un agente, corredor o el mercado federal.

Los planes en grupo e individuales están sujetos a requisitos legales distintos. Esto no solo afecta la cobertura que tiene sino cuánto debe pagar y cómo recibe la ayuda si tiene una disputa.

Planes de Salud Individuales

Las compañías de seguros y los HMO algunas veces venden la cobertura directamente a las personas. Esas pólizas lo pueden cubrir solo a usted o a usted y a su cónyuge y dependientes.

Normalmente, usted solo puede comprar un plan de salud individual durante un período de inscripción abierta. Usted no podrá comprar el seguro en cualquier momento del año, así que no espere para comprar la cobertura hasta que la necesite.

Las compañías de seguros de salud deben venderle un plan a cualquier persona que lo solicite durante el período de inscripción abierta. Las compañías de seguros no pueden negarle la cobertura ni cobrarle más debido a una condición preexistente, discapacidad, otro factor de salud o su sexo. Cuando determinan cuánto cobrarle, solo pueden considerar su edad, dónde vive, si fuma o usa tabaco y si la cobertura que va a comprar es para una persona o para una familia.

Planes de Salud en Grupo

La mayoría de las personas en Texas que cuentan con una cobertura de servicios de salud tienen un plan patrocinado por su empleador. Los empleadores con frecuencia ofrecen planes de salud en grupo como parte de un paquete de beneficios para el empleado. Los empleadores y los grupos que ofrecen una cobertura de salud no tienen la obligación de contribuir a las primas de seguro del plan, pero muchos lo hacen. Algunas compañías de seguros requieren que los empleadores paguen por lo menos el 50 por ciento de las primas de seguro de los empleados.

Las leyes estatales y federales para los planes en grupo varían dependiendo del tamaño y naturaleza del grupo.

Planes para Empleadores Pequeños

Los planes para empleadores pequeños son proporcionados por empresas que cuentan con entre dos y 50 empleados. Los empleadores pequeños, aquellos que tienen menos de 50 empleados de tiempo completo, no están obligados a ofrecer planes de salud a sus empleados.

Un empleador pequeño puede decidir ofrecer cobertura solo a sus empleados de tiempo completo (aquellos que trabajan 30 horas o más por semana) o a los empleados de tiempo completo y de medio tiempo. Los empleadores no pueden discriminar cuando deciden a quién desean considerar elegible para la cobertura.

Planes para Empleadores Grandes

Los planes para empleadores grandes son ofrecidos por empresas que tienen más de 50 empleados. Si un empleador grande ofrece solamente un plan de HMO, la ley exige que el HMO ofrezca una opción de punto de servicio (POS). La opción de POS permite que los miembros usen médicos fuera del plan de la red. Sin embargo, tendrán que pagar más de su propio bolsillo si lo hacen.

La ley federal exime a los planes grandes en grupo de los beneficios esenciales de salud y requisitos de precios que se aplican para los planes de grupos pequeños e individuales. Sin embargo, como otros planes amplios de salud, los planes para empleadores grandes deben proporcionar servicios preventivos gratuitos. Dependiendo de su edad y sexo, usted puede hacerse revisiones médicas de presión arterial y diabetes, anticonceptivos, mamografías, pruebas para la detección de cáncer y recibir vacunas contra la influenza.

No pueden tener límites anuales o de por vida en dólares en la cobertura y no pueden negar cobertura debido a una condición preexistente o al historial de salud.

Requisitos para las Empresas Grandes

Las empresas grandes que no ofrecen un plan que cumpla con los criterios de accesibilidad y pague por lo menos el 60 por ciento del costo de los servicios cubiertos tendrán que pagar una sanción si cualquiera de sus empleados de tiempo completo recibe un subsidio a través del mercado de seguros de salud.

Las empresas grandes son aquellas que cuentan con 50 o más empleados de tiempo completo o equivalente a tiempo completo. Cada 120 horas trabajadas en un mes por empleados de medio tiempo y de temporada en un mes cuenta como un equivalente de tiempo completo para el propósito de determinar si una empresa cuenta con más de 50 empleados de tiempo completo.

Las empresas con más de 200 empleados deben inscribir a sus empleados en un plan de salud automáticamente. Los empleados pueden decidir no participar en la inscripción automática, pero deben tener una cobertura amplia de salud para evitar una sanción fiscal. Las personas que son elegibles para una cobertura a través de un plan del empleador no son elegibles para recibir subsidios en el mercado de seguros de salud.

Planes Autofinanciados

Los planes autofinanciados son gobernados por la Ley de Seguridad de Ingreso de Jubilación para el Empleado (Employee Retirement Income Security Act –ERISA, por su nombre y siglas en inglés) del gobierno federal. Con frecuencia se les conoce como planes autofinanciados o planes ERISA. Los empleadores que autofinancian sus planes de salud pagan ellos mismos los costos de la atención médica de sus empleados, en lugar de comprar una cobertura de una compañía de seguros o de un HMO. Las coberturas pueden variar por plan y empleador. Los empleadores que autofinancian sus planes de salud pueden requerir que sus empleados contribuyan con el costo del plan.

El Departamento de Trabajo de los Estados Unidos (U.S. Department of Labor, por su nombre en inglés) regula los planes autofinanciados, de manera que TDI tiene una jurisdicción muy limitada sobre ellos. Estos planes tienen sus propios procedimientos para la resolución de quejas y disputas. Es importante que lea cuidadosamente su manual de beneficios. Las preguntas y quejas sin resolver se deben dirigir a la Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos (Labor Department’s Employee Benefits Security Administration –EBSA, por su nombre y siglas en inglés). Para obtener más información llame a EBSA al 1-866-444-EBSA (3272).

Los planes autofinanciados a menudo usan a compañías de seguros para ayudar a administrar el plan. Por ejemplo, el plan puede usar una red de proveedores de la compañía de seguros o el sistema de procesamiento de reclamaciones. Para saber si su plan de salud es autofinanciado y regulado por ERISA o totalmente asegurado y regulado por TDI, consulte su tarjeta de comprobante de seguro. Los planes totalmente asegurados deben incluir “TDI” o “DOI” en algún lugar de la tarjeta de comprobante de seguro. No verá esto si su plan es autofinanciado.

Planes de Acuerdos de Bienestar Entre Múltiples Empresas

Un acuerdo de bienestar entre múltiples empresas (Multiple Employer Welfare Arrangement –MEWA, por su nombre y siglas en inglés) es un plan ofrecido por un grupo de empleadores que se han unido para ofrecer cobertura médica. Los MEWA autofinanciados son regulados por el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos y TDI. Los MEWA deben obtener una licencia por parte de TDI, a menos que una compañía de seguros autorizada haya asumido el 100 por ciento de la responsabilidad de los MEWA.

Cobertura de los Dependientes

Los hijos adultos pueden permanecer en los planes de los padres hasta que cumplan 26 años de edad. No tienen que vivir en el hogar, no tienen que estar inscritos en la escuela ni ser declarados como dependientes en la declaración de impuestos de los padres. Si están casados, su cónyuge e hijos no estarán cubiertos.

Los hijos con discapacidades mentales o físicas y que no pueden mantenerse a sí mismos económicamente pueden continuar recibiendo cobertura después de cumplir 26 años de edad. Excepto por los cuidados de emergencia y las recomendaciones médicas autorizadas, los HMO pueden requerir que los estudiantes dependientes regresen al área de servicio del plan para recibir servicios de salud.

Si los dos cónyuges están cubiertos por planes de salud separados y ambos planes cubren a sus dependientes, el cónyuge cuyo cumpleaños ocurra primero durante el año calendario, paga primero. En caso de divorcio, un tribunal usualmente determina cuál es el plan del padre que será la cobertura primaria del dependiente.

La ley de Texas exige que las aseguradoras proporcionen cobertura a los nietos dependientes hasta los 25 años de edad.

Sus Derechos y Protecciones

Cómo Apelar una Denegación

La mayoría de los planes tienen un proceso para que usted apele una decisión del plan por denegar una reclamación. Si usted apeló la denegación de su reclamación con su plan de salud y aún no está satisfecho, es posible que pueda solicitar que una organización de revisión independiente (Independent Review Organization –IRO, por su nombre y siglas en inglés) considere la denegación. Una IRO es una tercera parte independiente certificada por TDI. La compañía de seguros o el HMO debe pagar la revisión y debe aceptar la decisión de la IRO.

Las compañías de seguros deben proporcionarle a usted un formulario para solicitar la revisión independiente cuando le niegan un tratamiento y de nuevo si niegan su apelación. Puede evitar el proceso de apelación si usted o su médico consideran que su condición pone en peligro su vida.

Usted tiene derecho a una revisión independiente por la denegación de:

  • tratamientos que el plan no considere médicamente necesarios,
  • tratamientos que el plan considere como experimentales o de investigación, y
  • medicamentos que no se encuentren en el formulario de la aseguradora y que su médico considera que son médicamente necesarios.

Usted no puede obtener una revisión independiente si el plan denegó su tratamiento o servicio porque no está cubierto. El proceso de apelación puede ser distinto si su plan es un plan autofinanciado, el cual debe seguir el proceso de apelación y revisión federal.

Para preguntas o para obtener más información sobre las IRO, llame a la Oficina para el Aseguramiento de la Calidad de los Cuidados Administrados de TDI (TDI’s Managed Care Quality Assurance Office, por su nombre en inglés) al 1-866-554-4926.

Facturación Sorpresa (Facturación de Saldo)

Para la mayoría de los planes de salud, usted pagará más si usa a médicos y hospitales fuera del plan de la red. En algunos casos, un médico u hospital fuera del plan de la red puede cobrarle la diferencia entre lo que le cobra el médico o el hospital y lo que paga su plan de salud. A esto se le llama facturación de saldo o facturación sorpresa.

Para evitar que le cobren una facturación de saldo, asegúrese anticipadamente de que sus proveedores de servicios médicos, incluidos los hospitales, clínicas y otros establecimientos, pertenezcan a la red de su plan de salud.

Si recibe una factura de un proveedor fuera del plan de la red, pida al proveedor que le proporcione un estado de cuenta detallado de los cargos. En la mayoría de los casos, la ley de Texas exige que los proveedores le entreguen un estado de cuenta detallado, si lo solicita. Revise cuidadosamente los cargos.

Considere solicitarle a su proveedor que negocie los cobros con la compañía o el HMO. Usted puede comparar sus cobros con el costo promedio del procedimiento usando nuestra Guía de Información para el Consumidor de los Índices de Reembolso de los Seguro de Salud (Health Insurance Reimbursement Rates Consumer Information Guide, por su nombre en inglés). Los sitios Web, como guroo.comfairhealthconsumer.orgtxpricepoint.org también pueden ayudarle a calcular los precios de varios procedimientos.

También hable sobre el asunto con su plan de salud. El contrato de su plan de salud debe describir la metodología que el plan usará para determinar los pagos a proveedores fuera del plan de la red. Algunos planes pagan de manera más generosa que otros, pero los planes que pagan menos lo ponen en riesgo mayor de facturación de saldo.

Si usted considera que le han cobrado en exceso o que su plan de salud no pagó la cantidad apropiada, presente una queja ante TDI. Usted puede presentar una queja en línea en www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html.

En algunos casos, usted puede requerir que su proveedor y su plan de salud realicen una mediación para intentar resolver la reclamación. Si la mediación no tiene éxito, es posible que pueda solicitar que resuelvan la disputa con usted en un tribunal.

Para obtener más información y para determinar si su disputa es elegible para una mediación visite www.tdi.texas.gov/consumer/cpmmediation.htm.

Para obtener más información visite la página web de TDI Facturas Médicas Sorpresa (Facturación de Saldo).

Sus Derechos Bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio

Servicios preventivos. Usted puede recibir algunos servicios preventivos gratuitos (sin copagos o deducibles) si tiene un plan amplio de salud. Dependiendo de su edad y género, usted puede hacerse pruebas de presión arterial y diabetes, anticonceptivos, mamografías, pruebas para la detección de cáncer y recibir vacunas contra la influenza. Vea la lista completa de servicios preventivos en www.cuidadodesalud.gov/es/coverage/preventive-care-benefits/. Los planes que existían en o antes del 23 de marzo de 2010 son planes con derechos adquiridos (grandfathered plans, por su nombre en inglés) y no tienen que proporcionar los servicios preventivos gratuitos.

Sin límite en dólares. Las compañías de seguros ya no pueden establecer límites en dólares a las cantidades que pagarán por los servicios de salud cubiertos que usted recibe en un año o en su vida. Anteriormente, las compañías de seguros podían establecer límites en las cantidades que pagaban.

Sin anulaciones. Las compañías de seguros no pueden rescindir su póliza porque usted cometió un error en su solicitud. Las compañías ahora pueden cancelar una póliza solo si usted comete fraude o si intencionalmente presenta información falsa. “Rescindir” significa anular una póliza hasta la fecha de vigencia como si nunca se hubiera emitido.

Sus Derechos a una Red Adecuada de Proveedores de Servicios Médicos

La ley de Texas exige a los HMO, PPO y EPO que pongan a su disposición los servicios de salud a cierta distancia de su casa u oficina. Los planes de salud también deben:

  • tener suficiente personal e instalaciones para cumplir con las necesidades de sus miembros,
  • permitir a los miembros que continúen viendo a médicos y hospitales que ya no pertenecen a la red por cierto período bajo circunstancias especiales, como una enfermedad terminal, discapacidad, condición que pone en peligro la vida o embarazo, siempre y cuando el médico o el hospital acepten continuar el tratamiento al precio acordado,
  • pagar por los cuidados de emergencia para estabilizar las condiciones médicas que son suficientemente graves para requerir cuidado médico inmediato. Si un establecimiento fuera del plan de la red proporciona el tratamiento de emergencia, el miembro puede ser transferido a un hospital de la red y ser atendido por un médico de la red después de que la condición del paciente haya sido estabilizada; y
  • permitir el uso de médicos y hospitales fuera del plan de la red cuando los servicios cubiertos médicamente necesarios no estén disponibles en la red.

Bajo ciertas circunstancias, los HMO deben permitir a sus miembros que padezcan de enfermedades crónicas, de discapacidad o que ponen en riesgo la vida que usen especialistas como sus médicos de cabecera. 

Sus Derechos en un Plan en Grupo

Las compañías de seguro y los HMO no pueden cancelar ni rechazar la renovación de un plan basándose en la salud de los miembros del grupo. En un plan en grupo grande, pueden utilizar factores de salud para establecer las primas de seguro.

Las compañías de seguros y los HMO no pueden ofrecer o denegar cobertura a empleados seleccionados en un grupo. Deben dar a los empleadores un aviso de por lo menos 60 días antes de que los aumentos de las primas de seguro entren en vigor y un aviso de 90 días antes de descontinuar un plan.

Las compañías de seguros y los HMO deben permitir a los empleados nuevos por lo menos 31 días a partir del primer día de trabajo para que decidan si desean inscribirse en un plan. También deben ofrecer un período de inscripción abierta de 31 días cada año para permitir que los empleados existentes se unan al plan. Los empleados que experimentan un evento que cambia sus vidas, tal como tener un bebé, adoptar un hijo, matrimonio o divorcio, pueden inscribirse antes del siguiente período de inscripción anual.

En Busca de una Cobertura

  • Determine la cobertura que desea y necesita de un plan de salud. Escoja el plan según sus necesidades. Mientras más altos sean los deducibles, copagos y coaseguros del plan, más bajas serán las primas de seguro pero tendrá que pagar más de su propio bolsillo si usa los beneficios de este plan.
  • Considere otros factores además del costo. El grado de solvencia económica de la aseguradora, la red de proveedores y el historial de quejas de los consumidores son otras consideraciones importantes.
  • Asegúrese de que cualquier persona u organización que usted esté usando para comprar un seguro esté federalmente regulada o que cuente con una licencia en Texas. Para solicitar un navegador, asistente o asesor llame al mercado federal de seguro de salud al 1-800-318-2596. Asegúrese de que su agente o corredor cuente con una licencia de TDI. Las asociaciones afianzadoras pagan las reclamaciones de las compañías de seguros con licencia, pero no las de los HMO, en caso de perder la solvencia o en caso de declararse en bancarrota. Si su aseguradora no tiene licencia, es posible que no le paguen sus reclamaciones. Usted puede conocer el grado de solvencia económica de una aseguradora a través de una organización evaluadora independiente, su historial de quejas y el estado de su licencia llamando a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI o consultando los perfiles de la compañía en nuestro sitio web. Asegúrese de tener el nombre completo, la dirección y el número de teléfono de su agente y compañía de seguros o del HMO.
  • Obtenga varias cotizaciones y compare pólizas. Cuando compare los precios, asegúrese de entender los beneficios de cada póliza.
  • Visite CuidadoDeSalud.gov para saber sobre el mercado de seguros de salud y para comprar un plan del mercado. Para obtener un subsidio que pueda ayudarle a pagar su cobertura, debe comprar el plan a través del mercado.
  • Llene todas las solicitudes de manera correcta y completa. Si intencionalmente proporciona información incorrecta, incompleta o falsa, la compañía podría cancelar su cobertura o denegar los beneficios. Nunca firme una solicitud de póliza en blanco, y revise cualquier información que el agente escriba en el formulario. Haga sus pagos con cheque o giro postal pagadero directamente a la compañía de seguros o al HMO, no al agente y pida un recibo firmado con el membrete de la aseguradora.
  • Tenga cuidado con los sitios web de seguros médicos falsos que pueden recopilar su información personal para cometer robo de identidad.
  • Tómese su tiempo. No se sienta presionado para comprar una póliza. Los agentes con ética no lo presionarán para que compre una póliza antes de que usted sepa lo que desea y necesita.
  • Tenga en cuenta que aunque habrá una sanción fiscal federal para la mayoría de las personas que no cuentan con un seguro de salud, nadie puede facturarle por la sanción fiscal ni cobrársela. Si usted debe pagar una sanción, tendrá que hacerlo cuando presente su declaración de impuestos federales. No puede ir a la cárcel por no tener seguro.
  • Pregunte a sus amigos, familiares y a su médico sobre los planes de salud que recomiendan. Haga estas preguntas antes de comprar un plan médico:
    • ¿Le permitirá el plan visitar a los médicos y hospitales de su elección?
    • ¿Existen límites en cuanto a medicamentos, recomendaciones médicas a especialistas o tratamientos y cirugías?
    • ¿Existen límites de beneficios por persona, familia, enfermedad, tratamiento o estancia en un hospital?
    • ¿Cuáles son los reglamentos para el cuidado fuera del plan de la red y los cuidados de emergencia?
  • Nunca pague más de dos meses por la prima de seguro hasta que haya recibido una copia de su póliza, certificado del HMO o certificado de membresía de su grupo.

Incrementos en los Precios

Las primas de seguro para los planes individuales están bloqueadas por un año, pero por lo general aumentan cuando se renueva el plan para reflejar su edad y cualquier aumento en el costo del cuidado médico. Durante el período de inscripción, usted puede comparar los precios de un nuevo plan. Si sus primas de seguro aumentan más allá de su capacidad para pagarlas, es posible que pueda ahorrar dinero si busca un plan distinto.

Elegir un plan con deducibles y copagos más altos posiblemente reducirá su prima de seguro mensual. Pero usted tendrá que pagar más de su propio bolsillo si necesita servicios de salud. Si elige un deducible más alto a cambio de una prima de seguro más baja, considere apartar el dinero que ahorre para asegurarse de que pueda pagar el deducible. Algunos planes ofrecen cuentas de ahorro de salud para este propósito.

¡Importante! Cuando cambie de compañía de seguro de salud, tenga en cuenta la fecha de efectividad de su póliza. La mayoría de las compañías no comienzan la cobertura hasta que ellos aprueban su solicitud y le entregan su póliza. Un período sin cobertura puede dejarlo vulnerable si se enferma o se lesiona.

La ley federal exige que las compañías justifiquen los aumentos de precios de más del 10 por ciento antes de que el incremento entre en vigor.

Cómo Presentar una Reclamación

La ley estatal exige que las compañías paguen las reclamaciones oportunamente, de lo contrario están sujetas a sanciones. La ley de pronto pago no se aplica a los planes autofinanciados bajo ERISA.

Si una compañía de seguros deniega su reclamación por cualquier razón, debe proporcionarle una explicación por escrito. Si no está satisfecho con la explicación:

  • pida a la compañía que le muestre el lenguaje de la póliza que usó para denegar la reclamación, y
  • pida al médico u hospital que le envíe una carta explicando cualquier cosa inusual sobre el procedimiento o cantidad cobrada.

La aprobación del tratamiento no es lo mismo que la aprobación de un pago. Usted todavía podría tener que presentar una reclamación después del procedimiento. Las compañías de seguros pueden negarse a pagar partes del tratamiento aprobado si son gastos innecesarios.

Manejo de las Quejas

Su plan de salud solamente cubre el cuidado médico específicamente descrito en la póliza o contrato del HMO. Asegúrese de entender lo que cubre y no cubre su póliza. También asegúrese de comprender cualquier limitación o exclusión en su póliza antes de recibir cualquier tratamiento.

Es poco probable que su plan le reembolse el 100 por ciento de su factura. Por lo general, usted tendrá que pagar los deducibles, coaseguro y copagos. Si usted usa servicios fuera del plan de la red, también será responsable de cualquier cantidad que su proveedor facture que exceda la cantidad permitida de su plan de salud.

La mayoría de las compañías de seguros tienen una línea gratuita de teléfono para obtener información y para presentar quejas, y algunas proporcionan procedimientos de mediación y arbitraje para manejar las quejas. Si tiene una queja en contra de un plan que es vendido en el mercado de seguros, llame al mercado de seguros de salud al 1-800-318-2596.

Si no puede resolver el asunto, puede presentar una queja en contra de una compañía de seguros o HMO ante TDI. Para obtener más información sobre cómo presentar una queja, visite www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html o llame a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI.

Para las quejas en contra de médicos, asistentes de médicos o acupunturistas, comuníquese con la Junta de Médicos de Texas (Texas Medical Board, por su nombre en inglés) al 1-800-201-9353 (Línea de Quejas) o visite www.tmb.state.tx.us/page/consumer.

Para las quejas relacionadas con los establecimientos de salud, comuníquese con el Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (Texas Department of State Health Services, por su nombre en inglés) al 1-888-973-0022 (Línea de Quejas) o visite dshs.texas.gov/facilities/complaints.aspx.

Para las quejas en contra de farmacéuticos y farmacias, comuníquese con la Junta Estatal de Farmacias en Texas (Texas State Board of Pharmacy, por su nombre en inglés) al 1-800-821-3205 o visite pharmacy.texas.gov.

Pérdida de su Seguro

Insolvencia Económica

Una compañía de seguros puede perder su solvencia si no puede pagar las reclamaciones de sus asegurados.

Las asociaciones afianzadoras pagan las reclamaciones de las compañías que no son solventes hasta ciertos límites especificados en la ley estatal. La Asociación Afianzadora de Texas para los Seguros de Vida y Salud (Texas Life and Health Insurance Guaranty Association, por su nombre en inglés) paga las reclamaciones de seguros de vida, salud y anualidades.

La asociación afianzadora no cubre las reclamaciones en contra de los HMO, los MEWA, planes autofinanciados ERISA ni las sociedades fraternales de beneficios. Si un HMO no puede pagar sus reclamaciones, la ley estatal autoriza que el comisionado de seguros les asigne a los miembros del HMO a otro HMO con licencia en el área.

Cancelación

Los planes de salud individuales que cubren los gastos de hospitalización, gastos médicos y quirúrgicos cuentan con garantía de renovación. Esto significa que su compañía de seguros no puede negarse a renovar su póliza sin contar con una razón o causa justa, incluso por factores relacionados con la salud. Sin embargo, un plan puede cancelar legalmente la cobertura por otras razones, incluyendo:

  • no pagar sus primas de seguro o pagar con demora,
  • declarar intencionalmente falsa información personal en su solicitud de póliza, o
  • presentar una reclamación falsa o cometer fraude contra el plan.

Las compañías de seguros pueden descontinuar un plan en particular siempre y cuando retire del plan a todos los asegurados. Si una aseguradora retira el plan, debe ofrecer a los asegurados que pierden su cobertura el derecho de comprar otro plan que la aseguradora ofrezca. Si una aseguradora se retira por completo del mercado de Texas, no puede volver a entrar al mercado por cinco años.

La ley federal prohíbe a los planes de salud cancelar sus pólizas después de haberlas emitido, a menos que usted cometa fraude o haya hecho intencionalmente declaraciones falsas o engañosas.

Pérdida de su Cobertura en Grupo

Si tiene un plan de salud en grupo, usted puede perder su cobertura si:

  • pierde su trabajo,
  • se reduce su situación laboral a medio tiempo, o
  • termina su membrecía en la asociación o el grupo que patrocina el plan.

Los planes en grupo deben continuar ofreciendo cobertura a sus dependientes por hasta tres años si la pérdida de cobertura fue ocasionada por fallecimiento, jubilación o divorcio. Para calificar, el dependiente debe haber estado cubierto por la póliza en grupo durante un año o tener menos de un año de edad. Los beneficios para los dependientes son los mismos que los que proporciona el plan de salud en grupo. La continuación de la cobertura finalizará antes si los dependientes obtienen una nueva cobertura, no pagan las primas de seguro o si se termina la póliza en grupo.

Protección de COBRA

Si pierde su cobertura en grupo es posible que pueda continuar con su cobertura bajo la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act –COBRA, por su nombre y siglas en inglés). COBRA es una ley federal que les ofrece a los empleados, y a algunos empleados jubilados, el derecho de continuar con su cobertura de salud en grupo por un período determinado. La cobertura de COBRA puede terminar anticipadamente si su empleador deja de ofrecer un plan de salud en grupo.

COBRA aplica a los empleadores que tienen más de 20 empleados. No aplica a los planes patrocinados por el gobierno federal y ciertas organizaciones relacionadas con la iglesia. Los empleados no son elegibles para recibir los beneficios de COBRA si son despedidos por causa justificada. Los empleados que pierden su cobertura debido a una reducción en el número de horas que trabajan son usualmente elegibles. El cónyuge de un empleado califica para la cobertura de COBRA cuando el empleado califica para recibir COBRA o Medicare, o debido a un divorcio o muerte. Los hijos de un empleado califican para COBRA si el empleado es elegible o si el hijo pierde su estado como hijo dependiente bajo los reglamentos del plan de salud.

Un empleado, cónyuge o hijo dependiente tiene 60 días después de calificar para cobertura de COBRA para decidir si se inscribe o no. Si decide inscribirse, debe pagar la prima de seguro completa y un 2 por ciento de costos administrativos. La cobertura puede continuar por un mínimo de 18 meses y hasta 42 meses dependiendo de la situación. Si usted tiene una discapacidad que cumple con los estándares de la Administración del Seguro Social, su período de cobertura puede ser extendido por 11 meses adicionales. Su cobertura de COBRA será igual a la cobertura que tenía con el plan de su empleador. Si continúa con la cobertura de HMO a través de COBRA y se muda fuera del área de servicio, solo estará cubierto para los servicios de emergencia. Para obtener más información sobre COBRA, comuníquese con EBSA al 1-866-444-EBSA (3272).

Continuación en el Estado de la Cobertura en Grupo

La ley de Texas exige que algunos planes en grupo continúen la cobertura por seis meses adicionales después que la cobertura de COBRA se termina. Para que se aplique una continuación del estado, su plan debe haber sido emitido por una compañía de seguros o HMO que esté sujeta a las leyes y reglamentos de seguros de Texas.

Además, usted debe haber estado cubierto continuamente bajo el contrato del grupo por lo menos tres meses consecutivos inmediatamente antes de la terminación de su empleo. Su terminación de empleo puede ser por cualquier razón, excepto terminación involuntaria por una causa justificada.

Si usted no es elegible para recibir la cobertura de COBRA, puede continuar con su cobertura en grupo por nueve meses. El período de continuación comienza inmediatamente después de la terminación de su empleo.

Si usted es elegible para recibir la cobertura de COBRA como…

COBRA se aplica por... La continuación en Texas se aplica por... Por un período de continuación total de…
Miembro principal del plan
(empleado directo)
18 meses + 6 meses 24 meses
Miembro secundario del plan
(cónyuge, excónyuge o hijo dependiente)
36 meses + 6 meses 42 meses
Si usted no es elegible para recibir COBRA como…
Miembro principal o secundario del plan 0 meses + 9 meses 9 meses

La continuación del estado se aplica solo a planes de salud en grupos emitidos por compañías de seguros y los HMO que están sujetos al Código de Seguros de Texas. La continuación del estado no se aplica a los planes ERISA, los cuales están exentos de las leyes de seguros del estado. La ley federal y estatal exige que los empleadores le informen sobre la continuación de cobertura dentro del transcurso de 30 días, a partir de la fecha de terminación de su trabajo. Si usted desea continuar con su cobertura de seguro, debe notificar a su empleador por escrito a no más tardar del día número 60, después de que la cobertura haya terminado.

Existen varios grupos y agencias federales, estatales y locales que ofrecen ayuda con la cobertura de salud o cuidados de bajo costo. Las siguientes agencias y programas posiblemente puedan ayudarle:

Agencia / Programa Descripción Contacto
Federal Medicare Programa de seguro de salud federal para las personas de 65 o mayores, y ciertas personas menores de 65 años de edad con discapacidades 1-800-MEDICARE (633-4227)
medicare.gov
TRICARE Plan de salud para personal militar en servicio activo y cierto personal jubilado del ejército de los Estados Unidos 1-800-403-3950 (familias y médicos y hospitales) mytricare.com
1-800-444-5445 (Humana Military Tricare South)
humana-military.com
Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos Ofrece servicios de salud para los veteranos 1-877-222-VETS (8387)
va.gov
Estado Medicaid del Estado (administrado por la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas) Programa de seguro médico estatal/federal para los residentes de Texas de bajos ingresos 1-800-252-8263
www.hhsc.state.tx.us/medicaid/
Pasos Sanos de Tejas (Texas Health Steps, por su nombre en inglés) Proporciona exámenes médicos y dentales, y cuidados a niños que están en Medicaid, desde su nacimiento hasta los 21 años de edad 1-877-THSTEPS (847-8377)
www.dshs.state.tx.us/thsteps/default.shtm
Programa de Seguro Médico para Niños (Children's Health Insurance Program -CHIP, por su nombre y siglas en inglés) Proporciona servicios de salud a los niños de familias que ganan demasiado dinero para recibir Medicaid pero que no les alcanza para pagar un seguro de salud 1-877-KIDS-NOW (543-7669)
chipmedicaid.org
Departamento de Servicios de Auxiliares y de Rehabilitación de Texas (Texas Department of Assistive and Rehabilitative Services, por su nombre en inglés) Proporciona servicios de rehabilitación, incluyendo capacitación vocacional para los residentes de Texas con discapacidades 1-800-628-5115
1-866-581-9328 (TTY)
dars.state.tx.us
Local Programa Local Hill-Burton Es un programa financiado por el gobierno federal que tiene contratos con hospitales locales, clínicas y centros de enfermería para proporcionar cuidados gratis o a bajo costo a personas que son elegibles debido a sus ingresos. Los servicios varían por médicos y hospitales, y pueden no estar disponibles en todas las áreas 1-800-638-0742
www.hrsa.gov/gethealthcare/affordable/hillburton/
2-1-1 Proporciona información gratuita sobre los servicios en su área 2-1-1
www.211texas.org/211/

Cómo Obtener Ayuda por Parte de TDI

Si tiene preguntas sobre los seguros o si necesita ayuda relacionada con una reclamación de seguros, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor del Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance, TDI) al 1-800-252-3439 o visite nuestro sitio Web.

Visite HelpInsure.com para la compra de un seguro de automóvil, propietario de vivienda, condominio o inquilino, y TexasHealthOptions.com para obtener más información sobre los seguros de salud y sus opciones de cobertura.

La información en esta publicación está actualizada hasta su fecha de revisión. Los cambios en las leyes y reglamentos administrativos de la agencia posteriores a la fecha de revisión podrían afectar el contenido. Vea la información actualizada en nuestro sitio Web. TDI distribuye esta publicación únicamente con propósitos educacionales. Esta publicación no es un endoso por parte de TDI para ningún servicio, producto o compañía.



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Last updated: 10/07/2016

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