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Texas Department of Insurance
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Guía de cobertura de servicios de salud

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Enfermarse puede ser muy costoso. Incluso las enfermedades y lesiones leves pueden costar miles de dólares para diagnosticar y tratar. El seguro de salud le ayuda a obtener la atención que necesita y le protege a usted y a su familia de las pérdidas económicas si se enferma o se lesiona.

¿Cómo puedo obtener un seguro de salud?

Usted puede obtener un seguro de salud:

  • a través de su trabajo, si su empleador lo ofrece;
  • comprando un plan ofrecido por un grupo tal como una asociación de miembros, un sindicato o una iglesia;
  • comprándolo de una compañía de seguros o agente;
  • comprándolo a través del mercado federal de seguros de salud; o
  • a través de un programa gubernamental tal como Medicare o Medicaid.

El seguro que usted obtiene a través de su trabajo o una asociación es llamado seguro en grupo. Usted debe ser miembro del grupo para poder obtener la cobertura. La mayoría de las personas obtienen el seguro de salud a través de su trabajo, pero no todos los empleadores lo ofrecen.

El seguro que usted compra directamente de una compañía o del mercado es llamado cobertura individual porque se vende directamente a las personas, no a los miembros de un grupo en particular. Para obtener una lista de las compañías y de las organizaciones para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization –HMO, por su nombre y siglas en inglés) que venden coberturas individuales en Texas, visite la página de la Lista de Compañías en nuestro sitio web.

Para comprar una cobertura a través del mercado federal, visite CuidadoDeSalud.gov o llame al 800-318-2596.

Usted debe cumplir con los requisitos de elegibilidad para los programas gubernamentales de servicios de salud. Para obtener más información sobre los programas gubernamentales, visite Benefits.gov.

¿Cómo puedo obtener una cobertura para mi familia?

Usted puede agregar a su familia a un plan de salud del trabajo. Si compra de una compañía de seguros o del mercado, puede comprar un plan que lo cubra solamente a usted o a usted y su familia.

Puede mantener a sus hijos dependientes en su plan hasta que cumplan los 26 años. No tienen que vivir en el hogar, ni estar inscritos en la escuela, ni ser declarados como dependientes en su declaración de impuestos. Usted puede mantener en su plan a los hijos que estén casados, pero no puede agregar al cónyuge o a los hijos.

Si usted tiene nietos dependientes, puede mantenerlos en su plan hasta los 25 años. 

Por lo general, usted debe comprar el seguro de salud durante el período de inscripción abierta

El período de inscripción abierta para planes individuales y del mercado es del 1º de noviembre al 15 de diciembre de cada año. Usted puede comprar un seguro de salud en otro momento del año solamente si pierde su cobertura o si tiene un cambio en su vida, tal como casarse, divorciarse, tener un bebé, o adoptar un hijo.

Usted puede inscribirse en un plan de salud en el trabajo cuando es inicialmente contratado o si tiene un cambio en su vida. Usted tiene 31 días para decidir si desea unirse al plan. Podría tener que esperar hasta 90 días para que comience su cobertura. Si se une a su plan en el trabajo, debe esperar hasta el próximo período de inscripción abierta si decide abandonar o cambiar su cobertura. El período de inscripción abierta para los planes en el trabajo podría ser diferentes al período del mercado.

No pueden negarle una cobertura debido a una condición preexistente

Las compañías de seguros deben venderle un plan a cualquier persona que lo solicite durante el período de inscripción abierta. Las compañías de seguros no pueden negarle la cobertura ni cobrarle más debido a una condición preexistente o una discapacidad.

Costo del seguro de salud

El costo depende de sus circunstancias. Usted tendrá que pagar por las primas de seguro y parte del costo de su cuidado de salud. La prima de seguro es la cantidad mensual que usted paga por tener la cobertura. Para decidir su prima de seguro, las compañías de seguros considerarán:

  • su edad,
  • el lugar donde usted vive,
  • si fuma o usa tabaco, y
  • si la cobertura que va a comprar es para una persona o para una familia.

Es posible que no consideren su sexo o factores de salud, incluyendo su historial médico, o si usted tiene una discapacidad.

Las primas de seguro para los planes individuales están bloqueadas por un año. Los precios por lo general aumentan cuando se renueva el plan para reflejar su edad y el aumento en el costo del cuidado de salud. La ley federal exige que las compañías justifiquen los aumentos de precios del 10 por ciento o más. Para obtener más información, visite la página de Revisión de Precios de CuidadoDeSalud.gov.

Si obtiene un seguro de salud en el trabajo, la compañía de seguros basará las primas de seguro en todo el grupo. Usted podría tener que pagar más si usa tabaco. Su empleador podría pagar todas o parte de sus primas de seguro. Si incluye a su familia en su plan de salud, su empleador por lo general no pagará por las primas de seguro de ellos.

Los créditos fiscales de las primas de seguro pueden ayudarlo a pagar la cobertura

Los créditos fiscales son cantidades que son deducidas de lo que usted debe en impuestos. Usted puede utilizar estos ahorros para pagar sus primas de seguro de salud. Para obtener un crédito fiscal, debe comprar un plan de salud a través del mercado. Sus ingresos deben estar entre el 100 por ciento y el 400 por ciento del nivel federal de pobreza. En 2019, esto significa un ingreso de entre $12,140 y $48,560 para una persona, o entre $25,100 y $100,400 para una familia de cuatro integrantes.

Usted no puede recibir un crédito fiscal si su empleador ofrece un seguro de salud a bajo costo o si sus ingresos son menores que el nivel de pobreza.

Para obtener más información sobre los créditos fiscales, visite la página de CuidadoDeSalud.gov para Ahorrar Dinero en el Seguro Médico.

Usted y su plan de salud comparten el costo de su cuidado de salud

Todos los planes de salud requieren que usted pague parte del costo de su cuidado de salud. Esto es llamado repartición de los costos (cost-sharing, por su nombre en inglés). Además de las primas de seguro, por lo general usted debe cumplir con un deducible y pagar por copagos y coaseguro.

  • El deducible es la cantidad que usted debe pagar antes de que su plan comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es de $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted haya pagado $1,000 de su propio bolsillo. Usted tendrá que cumplir con el pago del deducible cada año. Algunos planes tienen más de un deducible. Por ejemplo, usted podría tener un deducible para los cuidados dentro de la red y un deducible por separado para los cuidados que son proporcionados fuera de la red. Si su plan cubre a su familia, usted tendrá un deducible separado para cada miembro de la familia y un deducible para la familia. Algunos planes no tienen deducibles.
  • Los copagos son la cantidad que usted paga cada vez que recibe un servicio de salud cubierto. Por ejemplo, su plan podría cobrarle $25 cuando va a ver a su médico y $15 cuando surte una receta médica. Usted también tendrá un copago si asiste a la sala de emergencias o si ve a un especialista. Las cantidades varían según el plan.
  • El coaseguro es la cantidad que usted paga por un servicio cubierto una vez que ha cumplido con su deducible. Usualmente es el porcentaje del costo de un servicio. Por ejemplo, su plan de salud podría pagar el 80 por ciento del costo de una cirugía o de una hospitalización. Usted paga el 20 por ciento restante. El porcentaje que usted paga en coaseguro varía según el plan. Por lo general usted no tiene que pagar coaseguro en un HMO.

La ley federal establece límites en la cantidad que usted debe pagar de su propio bolsillo en un año del plan. En el 2019, la cantidad límite es de $7,900 para una persona y $15,800 para una familia. Algunos planes tienen límites más bajos que usted paga de su propio bolsillo. Después de alcanzar el límite, usted no tiene que pagar copagos ni coaseguros por el resto del año del plan. Sin embargo, todavía tiene que pagar por las primas de seguro. Un año del plan es el período de 12 meses a partir de la fecha en que comenzó su cobertura. Por ejemplo, si su cobertura comenzó el 1º de septiembre, el año de su plan dura hasta el 31 de agosto.

Tipos de planes de salud

Hay cuatro tipos importantes de planes de salud en Texas. Los principales planes de salud cubren una amplia gama de servicios para los cuidados de la salud. Estos cuatro tipos son:

  • los planes de HMO,
  • los planes de proveedores exclusivos (exclusive provider plans –EPO, por su nombre y siglas en inglés),
  • los planes de proveedores preferidos (preferred provider benefit plans –PPO, por su nombre y siglas en inglés), y
  • los planes de punto de servicio.

Los cuatro tipos son planes de cuidados administrados. Esto significa que tienen contrato con médicos y otros proveedores de servicios médicos para atender a los miembros del plan por un precio con descuento. Estos proveedores forman la red del plan. Los planes de cuidados administrados limitan su elección de médicos o lo animan a utilizar a los médicos dentro de sus redes. A cambio, usted paga menos de su propio bolsillo por su cuidado de salud. Los planes difieren en la medida en la que usted puede usar a los médicos fuera de la red y si debe tener un médico para supervisar su cuidado de salud.

Planes de HMO

Usted debe utilizar a los proveedores de la red del HMO, de lo contrario podría tener que pagar usted mismo por el costo total de su cuidado médico. Existen excepciones para las emergencias médicas y para los cuidados médicos que usted necesita y que no están disponibles en la red.

Usted debe elegir a un médico para que supervise sus servicios de salud. A este médico se le conoce como el médico de cabecera. Por lo general, usted debe obtener una recomendación médica de su médico de cabecera para ver a un especialista. Las mujeres no necesitan una recomendación médica para las citas con el médico de ginecología y obstetricia si el médico está dentro de la red del HMO. Bajo alguna circunstancia, usted puede usar a un especialista como su médico de cabecera. Para hacer esto, usted debe tener una condición de salud continua, incapacitante o que ponga en peligro su vida.

Planes de EPO

Usted debe utilizar a los proveedores de la red, o podía tener que pagar el costo total de su cuidado médico. Existen excepciones para emergencias médicas y para los cuidados médicos que usted necesita y que no están disponibles en la red.

Los planes de EPO por lo general no requieren que usted tenga a un médico de cabecera. Usted tampoco necesita una recomendación médica para ir a un especialista.

Planes de PPO

Usted puede ir a cualquier médico que elija, pero los costos que usted tendrá que pagar de su propio bolsillo serán más bajos si utiliza a los médicos en la red del PPO. Usted no tiene que elegir a un médico de cabecera, ni tampoco necesita de una recomendación médica para ir a un especialista.

Planes de punto-de-servicio

Al igual que los planes de PPO, los planes de punto-de-servicio (point-of-service plans, por su nombre en inglés) le permiten ir a cualquier médico que usted elija. Sin embargo, los costos que usted tendrá que pagar de su propio bolsillo serán más bajos si utiliza a los médicos en la red. Por lo general, usted debe tener un médico de cabecera y obtener recomendaciones médicas para ver a especialistas. Las mujeres no necesitan una recomendación médica para las citas con el médico de ginecología y obstetricia.

Comparaciones de los planes de salud

HMO EPO PPO Punto de servicio
¿Cuál es el costo? Generalmente la más baja de todos los planes Usualmente más bajas que un PPO Generalmente, la más alta de todos los planes Usualmente más bajas que un PPO
¿Tengo que usar a los proveedores de la red? Sí (excepto para emergencias médicas y para cuidados médicos que no están disponibles en la red)

Sí (excepto para emergencias médicas y para cuidados médicos que no están disponibles en la red)

No (pero usted tendrá que pagar más si utiliza a médicos fuera de la red) No (pero usted tendrá que pagar más si utiliza a médicos fuera de la red)
¿Tengo que escoger a un médico de cabecera? No No Usualmente
¿Necesito una recomendación médica para ver a un especialista? No No Usualmente

Otros tipos de seguro de salud

Los siguientes tipos de seguros de salud proporcionan solamente cobertura limitada. Las compañías que venden estos tipos de seguros pueden negarle su cobertura o cobrarle más si usted tiene una condición preexistente, y por lo general limitan la cantidad que pagarán por su cuidado médico.

  • Las pólizas para enfermedades específicas pagan solamente si usted tiene alguna de las enfermedades indicadas en la póliza. Por ejemplo, una póliza para el cáncer solamente pagará si usted tiene cáncer. No pagará si usted sufre de otras enfermedades.
  • Las pólizas a corto plazo proporcionan cobertura para un período de tiempo limitado, generalmente de seis a 12 meses. Las personas a menudo compran estas pólizas mientras están entre empleos o cuando están esperando que comience otra cobertura.

Lo que cubren los planes de salud

Las coberturas varían según el plan. Los requisitos de cobertura son diferentes para los planes que usted obtiene en el trabajo y aquellos que usted compra directamente de una compañía de seguros. Aun entre los planes que usted obtiene en el trabajo, los requisitos son diferentes dependiendo de si usted trabaja para un empleador pequeño o un empleador grande. Si usted lo solicita, su plan debe proporcionarle un Resumen de Beneficios y de Cobertura (Summary of Benefits and Coverages, por su nombre en inglés).

En general, los importantes planes de salud cubren las visitas al médico, hospitalizaciones y una variedad de otros servicios. La ley federal exige que los planes individuales y para grupos pequeños cubran los siguientes 10 beneficios esenciales de salud:

  • Servicios ambulatorios para pacientes que no necesitan ser ingresados a un hospital.
  • Servicios de emergencia.
  • Hospitalización, incluyendo cirugía y hospitalizaciones de un día para el otro.
  • Cuidados de maternidad y para recién nacidos.
  • Servicios de salud mental y trastornos por abuso de sustancias. Para obtener más información visite nuestra página de Cobertura de seguro y paridad de los servicios de salud mental y trastornos por el uso de sustancias.
  • Medicamentos con receta.
  • Servicios y aparatos para la rehabilitación y habilitación para ayudar a las personas con lesiones, discapacidades o condiciones crónicas a obtener o recuperar sus aptitudes mentales y físicas.
  • Servicios de laboratorio.
  • Servicios preventivos y de bienestar, y manejo de enfermedades crónicas.
  • Servicios pediátricos, incluidos los cuidados orales y de la vista.

Algunos planes podrían cubrir más servicios, tal como el cuidado dental y de la vista para adultos y programas para controlar el peso.

La ley del estado exige que los planes de salud en Texas cubran beneficios específicos. Los beneficios varían según el tipo de plan. Para obtener una lista de los beneficios, visite la página de Beneficios de Salud de Mandato (Mandated Health Benefits, por su nombre en inglés) en nuestro sitio web.

Los servicios preventivos deben ser proporcionados de forma gratuita

La ley federal exige que los planes de salud cubran varios servicios preventivos sin costo alguno. Usted podría obtener chequeos médicos gratuitos, pruebas de presión arterial y diabetes, anticonceptivos, mamografías, exámenes para la detección de cáncer y vacunas contra la gripe. Visite la página de Beneficios de Cuidado Preventivo de CuidadoDeSalud.gov para ver la lista completa de los servicios que son gratuitos. Usted debe acudir a un médico dentro de su red para obtener los servicios gratuitos.

Usted podría necesitar una aprobación para recibir algunos servicios

La mayoría de los planes requieren que usted obtenga una aprobación antes de recibir algunos servicios cubiertos. Por ejemplo, usted podría necesitar una aprobación antes de someterse a una cirugía o antes de ir al hospital. Consulte con su plan para averiguar si necesita una aprobación. Si no obtiene la aprobación, el plan podría no pagar por los servicios.

Resolución de disputas relacionadas con su seguro de salud

Cómo apelar una reclamación o servicio que fue denegado 

Si su plan de salud rechaza su reclamación o si informa que no pagará por un servicio, usted puede pedir que lo reconsidere. Cada plan tiene un proceso de apelaciones.

Si usted no está satisfecho con el resultado de la apelación, puede solicitar una revisión externa. Esto permite que una tercera parte independiente revise la decisión del plan. Usted puede solicitar una revisión externa si su plan denegó un servicio porque no lo consideró médicamente necesario o porque es experimental o de investigación. El plan de salud debe aceptar la revisión externa.

Las revisiones externas son gratuitas.

¿Cómo puedo obtener una revisión externa?

Por lo general, usted debe pasar por el proceso de apelaciones de su plan antes de solicitar una revisión externa. La apelación interna puede ser omitida si su condición pone en peligro su vida o si su plan deja de cubrir un medicamento que usted ya está tomando.

La forma de solicitar una revisión externa varía según el tipo de plan que usted tenga y quién lo ofrece. A continuación, le mostramos cómo solicitar una revisión:

  • Si su plan es a través de su trabajo con un empleador grande: visite el sitio web del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos (U.S. Department of Labor, por su nombre en inglés) para presentar una apelación.
  • Si usted compró su plan a través del mercado, o es un plan del Programa de Seguro Médico para Niños (Children’s, Health Insurance Program –CHIP, por su nombre y siglas en inglés), un plan dental o de visión independiente o un plan para empleadores pequeños: Llame al 888-866-6205 o visite externalappeal.cms.gov. Usted tiene 60 días a partir de la fecha en la que su plan le envió su decisión final para solicitar una revisión externa.
  • Si compró un plan del mercado antes del 23 de marzo de 2010: Complete el formulario que le envió su plan cuando le denegó el servicio. También puede obtener este formulario en nuestro sitio web. No hay una fecha límite, pero lo mejor es que usted pida la revisión lo antes posible. Si tiene alguna pregunta sobre el proceso, llame a nuestra Oficina para el Aseguramiento de la Calidad de los Cuidados Administrados (Managed Care Quality Assurance Office, por su nombre en inglés) al 866-554-4926.
  • Si su plan es a través de su trabajo con el distrito escolar, gobierno de la ciudad o condado, o con un sindicato o iglesia: Siga el proceso que se indica en su guía de beneficios o pregúntele al coordinador de beneficios en su trabajo.

Resolución de otras quejas de seguro de salud

La mayoría de las personas que tienen un seguro de salud en Texas tienen un plan autofinanciado. Esto significa que el empleador paga las reclamaciones del cuidado de salud por sí mismo, en lugar de una compañía de seguros. Una compañía de seguros podría administrar el plan, pero no paga las reclamaciones. El Departamento de Trabajo de los Estados Unidos regula los planes autofinanciados. Nosotros tenemos una jurisdicción muy limitada sobre ellos. Presente las quejas en contra de la mayoría de los planes autofinanciados ante el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos. Si usted trabaja para un distrito escolar, gobierno de una ciudad o de un condado, o para un sindicato o una iglesia, presente la queja ante el plan.

Si su queja es sobre un plan que usted compró en el mercado federal, llame al mercado.

Nosotros podemos ayudarlo a resolver quejas en contra de planes completamente asegurados. Las compañías de seguros son quienes pagan las reclamaciones de los planes completamente asegurados. Para saber si su plan está completamente asegurado o autofinanciado revise su tarjeta de comprobante de seguro. Busque las iniciales “TDI” o “DOI”. Si usted ve estas iniciales, su plan está completamente asegurado y puede presentar una queja con nosotros. Visite la página de Quejas de Seguro de Salud en nuestro sitio web para averiguar cómo hacerlo. También puede llamar a nuestra Línea de Ayuda. Si no ve las iniciales “TDI” o “DOI” en su tarjeta de comprobante de seguro, entonces su plan es autofinanciado.

Envíe las quejas relacionadas con proveedores a la agencia adecuada

  • Para quejas en contra de médicos, asistentes de médicos, o acupunturistas, llame a la Junta de Médicos de Texas (Texas Medical Board, por su nombre en inglés) al 800-201-9353 o visite el sitio web de la Junta de Médicos.
  • Para quejas respecto a un establecimiento para los cuidados de la salud, llame al Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (Texas Department of State Health Service, por su nombre en inglés) al 888-973-0022 o visite el sitio web de DSHS.
  • Para quejas en contra de farmacéuticos y farmacias, llame a la Junta Estatal de Farmacia de Texas (Texas State Board of Pharmacy) al 800-821-3205 o visite el sitio web de la Junta Estatal de Farmacias.

Facturas médicas sorpresa

Los pacientes reciben facturas médicas sorpresa si obtienen cuidados fuera de la red de su plan de salud sin darse cuenta. Por ejemplo, usted probablemente elija a un cirujano de la red de su plan. Pero es posible que no le pidan que elija al anestesiólogo. Si el anestesiólogo está fuera de la red de su plan de salud, usted recibirá una factura sorpresa.

Esto también se conoce como “facturación de saldos”. Las leyes estatales y federales lo protegen a usted de las facturas médicas inesperadas.

Más información: Cómo se protege a los consumidores de las facturas médicas sorpresa

Sus derechos en el seguro de salud

Las compañías no pueden establecer límites en dólares en sus cuidados de salud. Las compañías de seguros no pueden dejar de pagar sus reclamaciones solamente porque ya han pagado una cierta cantidad por sus cuidados de salud.

Su póliza no puede ser anulada. Las compañías de seguros no pueden rescindir su póliza si usted involuntariamente cometió un error en su solicitud de seguro. Las compañías pueden rescindir una póliza solamente si usted comete fraude o si presenta información falsa en su solicitud. Rescindir significa cancelar una póliza hasta la fecha de vigencia como si nunca se hubiera emitido.

Las renovaciones de cobertura son garantizadas. La mayoría de los planes de salud individuales tienen garantía de renovación. Esto significa que su compañía de seguros no puede cancelar su póliza si usted se enferma.

Los planes deben tener redes adecuadas. La ley de Texas requiere que los HMO, los PPO y los EPO hagan que los servicios cubiertos estén disponibles a cierta distancia de su hogar u oficina. Los planes de salud también deben:

  • Tener suficientes proveedores para satisfacer las necesidades de sus miembros.
  • Permitir que usted siga acudiendo a su médico durante un período de tiempo después que su médico abandona la red. Para hacer esto, usted debe tener una enfermedad terminal, discapacidad, condición que pone en peligro su vida o estar embarazada. El médico debe aceptar continuar atendiéndole al precio del contrato del plan.
  • Pagar por los cuidados para estabilizar su condición después de una emergencia. Si recibe cuidados de emergencia en un establecimiento fuera de su red, usted puede ser transferido a un hospital dentro de la red cuando su condición sea estable.
  • Pagar por los cuidados fuera de su red si usted necesita cuidados médicos que no están disponibles en la red.

Los empleadores deben tener un período de inscripción abierta cada año. Si su empleador ofrece un plan de salud, el empleador debe tener un período de inscripción abierta de 31 días cada año. Puedes usar este período para unirse al plan si no lo hizo antes. También puede usarlo para cancelar o cambiar su cobertura.

La compra de un seguro de salud

  • Determine lo que tendrá que pagar. Los planes con deducibles, copagos y coaseguros más altos, tienen primas de seguro más bajas. Pero usted tendrá que pagar más de su propio bolsillo si necesita recibir cuidados médicos.
  • Considere otros factores además del costo. Para conocer el grado de solvencia económica de una compañía, así como el historial de quejas llame a nuestra Línea de Ayuda o visite nuestro sitio web.
  • Obtenga ayuda. Si compra un seguro de salud a través del mercado federal, puede obtener ayuda gratuita para escoger el plan. Llame al mercado federal de seguro de salud para obtener más información.
  • Compre solamente de compañías y agentes que cuenten con licencia. Si usted compra de una compañía de seguros que no cuenta con una licencia, su reclamación podría quedarse sin pagar si la compañía pierde su solvencia económica. Llame a nuestra Línea de Ayuda o visite nuestro sitio web para verificar si una compañía o un agente tiene licencia.
  • Obtenga varias cotizaciones y compare las coberturas. Asegúrese de entender que es lo que cubre cada plan. Si tiene médicos que desea mantener, asegúrese que estén en la red del plan. De lo contrario, usted podría tener que cambiar de médico. También asegúrese que todos los medicamentos que usted tome estén en el formulario del plan. El plan no pagará por medicamentos que no estén en su lista.
  • Llene su solicitud de manera correcta y completa. Si intencionalmente usted proporciona información incorrecta, incompleta o falsa, la compañía de seguros podría cancelar su cobertura o negarse a pagar sus reclamaciones.  

Pérdida de su seguro

Si su compañía no puede pagar sus reclamaciones

Una asociación afianzadora paga por las reclamaciones de las compañías de seguros con licencia que pierden su solvencia económica. Existen distintas asociaciones afianzadoras para diferentes líneas de seguros. La Asociación Afianzadora de Texas para los Seguros de Vida y Salud (Texas Life and Health Insurance Guaranty Association, por su nombre en inglés) paga las reclamaciones de los seguros de salud. La asociación afianzadora pagará hasta el límite en dólares que es permitido por la ley.

La asociación afianzadora no cubre a los HMO, ni algunos otros tipos de planes. Si un HMO no puede pagar sus reclamaciones, el comisionado de seguros puede asignar a los miembros del HMO a otro HMO en el área.

Si la compañía deja de ofrecer su plan

Las compañías de seguros pueden decidir dejar de ofrecer un plan. Si su compañía deja de ofrecer su plan, debe ofrecerle a usted otro plan que la aseguradora venda. Si no vende ningún otro tipo de plan, usted tendrá que buscar una nueva cobertura.

Si usted deja su trabajo

Por lo general, usted puede continuar su cobertura temporalmente bajo la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act –COBRA, por su nombre y siglas en inglés).

¿Qué es COBRA?

COBRA es una ley federal que permite que los empleados continúen con su cobertura de salud por un período de tiempo determinado después que dejan sus trabajos. COBRA aplica a los empleadores que tienen más de 20 empleados. No aplica a los planes patrocinados por el gobierno federal y ciertos grupos relacionados con la iglesia.

Usted puede obtener la cobertura de COBRA si:

  • Usted deja su trabajo por cualquier motivo, excepto si se trata de un caso grave de mala conducta. Los casos graves de mala conducta por lo general significan hacer algo perjudicial a los demás, hacer algo imprudente o ilegal.
  • Usted pierde su cobertura en el trabajo porque pasa de trabajar de tiempo completo a medio tiempo.

Si su familia estaba en su plan de salud, usted puede continuar la cobertura de ellos bajo COBRA. Su cónyuge e hijos también pueden continuar con la cobertura si usted se cambia a Medicare, o si usted y su cónyuge se divorcian o si usted fallece. Ellos deben haber estado en su plan por un año o ser menores de 1 año. La cobertura de ellos terminará si obtienen otra cobertura, si no pagan las primas de seguro o si su empleador deja de ofrecer el seguro de salud.

Usted tiene 60 días después de que deja su trabajo para decidir si desea inscribirse para una cobertura de COBRA. Si decide inscribirse, debe informar esto a su empleador por escrito. Si decide continuar su cobertura bajo COBRA, debe pagar las primas de seguro usted mismo. Su empleador no tiene la obligación de pagar por ninguna de sus primas de seguro.

Su cobertura de COBRA será igual a la cobertura que usted tenía con el plan de su empleador. Si usted continúa con la cobertura de HMO a través de COBRA y se muda fuera del área de servicio, el HMO solamente pagará por los servicios de emergencia. La cobertura de COBRA terminará si su empleador deja de ofrecer el seguro de salud.

Para obtener más información sobre COBRA, llame a la Administración para la Seguridad de las Prestaciones para los Empleados (Employee Benefits Security Administration -EBSA, por su nombre y siglas en inglés) al 866-444-EBSA (3272).

Usted puede conservar su cobertura aún más tiempo con la continuación del estado

La ley de Texas exige que algunos planes en grupo continúen la cobertura por seis meses después que la cobertura de COBRA se termina. Su plan debe estar sujeto a las leyes de seguros de Texas. La continuación del estado no se aplica a los planes autofinanciados debido a que el estado no los regula.

La continuación del estado le permite conservar su cobertura incluso si no puede obtener COBRA. Si usted no es elegible para recibir la cobertura de COBRA, puede continuar con su cobertura de continuación del estado durante nueve meses después de que termina su empleo. Para obtener la continuación del estado, usted debe haber estado cubierto durante los tres meses anteriores a la finalización de su empleo.

Por lo general, no puede obtener la continuación del estado si fue despedido.

Cuánto tiempo puede conservar su cobertura

Si está recibiendo la cobertura de COBRA y usted es… Puede continuar su cobertura a través de COBRA… Puede continuar su cobertura a través de la continuación del estado por un tiempo extra de… Por un período total de…
El empleado 18 meses + 6 meses 24 meses
El cónyuge del empleado, excónyuge o hijo dependiente 36 meses + 6 meses 42 meses
Si no es elegible para recibir COBRA y usted es…
El empleado, o el cónyuge del empleado, excónyuge o hijo dependiente 0 meses + 9 meses 9 meses
Nota: Si usted tiene una discapacidad, puede recibir cobertura por 11 meses adicionales después que la cobertura de COBRA termina. La Administración del Seguro Social es quien determina la discapacidad.

Su empleador debe informarle a usted sobre la continuación de cobertura dentro del transcurso de 30 días, a partir de la fecha de terminación de su trabajo.

Recursos para el cuidado de la salud

Los siguientes programas proporcionan servicios para el cuidado de la salud. Algunos de estos servicios podrían ser gratuitos o a bajo costo.

Agencia / programa Descripción Contacto
Federal Mercado federal de seguro de salud Sitio web para ayudarle a buscar y a comprar un seguro de salud 800-318-2596
www.cuidadodesalud.gov/es
Medicare Programa de seguro de salud federal para las personas de 65 o mayores, y ciertas personas menores de 65 años de edad con discapacidades 800-MEDICARE (800-633-4227)
es.medicare.gov
TRICARE Plan de salud para personal militar en servicio activo y cierto personal jubilado del ejército de los Estados Unidos 800-403-3950 (familias y médicos y hospitales) www.tricare-west.com
800-444-5445 (Humana Military Tricare South) humanamilitary.com
Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos Ofrece servicios de salud para los veteranos 877-222-VETS (8387)
www.va.gov/asistencia-y-recursos-en-espanol
Estado Medicaid del Estado (administrado por la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas) Programa de seguro médico estatal/federal para los residentes de Texas de bajos ingresos 800-252-8263
www.hhs.texas.gov/es/servicios/salud/medicaid-chip
Pasos Sanos de Tejas (Texas Health Steps, por su nombre en inglés) Proporciona exámenes médicos y dentales, y cuidados a niños que están en Medicaid, desde su nacimiento hasta los 21 años de edad 877-THSTEPS (847-8377)
www.hhs.texas.gov/es/servicios/salud/medicaid-chip/medicaid-chip-members/pasos-sanos-de-texas
Programa de Seguro Médico para Niños (Children's Health Insurance Program -CHIP, por su nombre y siglas en inglés) Proporciona servicios de salud a los niños de familias que ganan demasiado dinero para recibir Medicaid pero que no les alcanza para pagar un seguro de salud 877-KIDS-NOW (543-7669)
espanol.insurekidsnow.gov
Local Programa del Condado de Atención de Salud al Indigente Proporciona servicios de cuidados médicos para las personas que reúnen los requisitos

512-776-6467
www.hhs.texas.gov/es/servicios/salud/programa-del-condado-de-atencion-medica-para-indigentes

Programa Local Hill-Burton Es un programa financiado por el gobierno federal que tiene contratos con hospitales locales, clínicas y centros de enfermería para proporcionar cuidados gratis o a bajo costo a personas que son elegibles debido a sus ingresos. Los servicios varían por médicos y hospitales, y pueden no estar disponibles en todas las áreas

800-638-0742
www.hrsa.gov/get-health-care/affordable/hill-burton/

2-1-1 Proporciona información gratuita sobre los servicios en su área 2-1-1
www.211texas.org


Question? Call us at 800-252-3439.

Actualización más reciente: 9/6/2022