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Su Cobertura de Servicios de Salud

(In English)

(Enero de 2014)

Enfermarse puede ser muy costoso, especialmente si la enfermedad es grave. Incluso las enfermedades y lesiones leves pueden costar miles de dólares para diagnosticar y tratar. El seguro de salud le ayuda a obtener la atención que necesita y le protege a usted y a su familia de las pérdidas económicas si se enferma o se lesiona.

Esta publicación proporciona información sobre la cobertura de servicios de salud en Texas. También puede visitar www.TexasHealthOptions.com para aprender más sobre la cobertura de servicios de salud. TexasHealthOptions.com es un servicio gratuito del Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance -TDI, por su nombre y siglas en inglés).

Información General

A partir del 2014, la mayoría de personas deben tener un seguro de salud que cumpla con las normas federales de cobertura mínima o pagar una sanción fiscal. Los planes de beneficios de salud que su empleador le proporciona y la mayoría de los planes de salud del gobierno estatal o federal (Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE y algunos programas de salud para veteranos) usualmente cumplen con este requisito.

Si usted no tiene acceso a una cobertura de salud patrocinada por su empleador o por el gobierno, puede comprar un plan individual que le brinde cobertura a usted, o a usted y a su familia. Las compañías de seguros no pueden negarle la cobertura ni cobrarle más si tiene una condición preexistente.

Usted puede comprar directamente de las compañías y agentes de seguros o corredores. También puede comprar la cobertura a través del mercado de seguros en línea operado por el gobierno federal enCuidadoDeSalud.gov, o llamando al número de teléfono gratuito del mercado al 1-800-318-2596. Si elige no obtener una cobertura de salud, es posible que tenga que pagar una sanción fiscal cuando presente su declaración de impuestos.

En 2014, un adulto no asegurado tendrá que pagar una sanción fiscal de $95 o el 1 por ciento de sus ingresos imponibles, lo que sea más. Una familia de tres con dos adultos y un hijo tendría que pagar una sanción fiscal de $238 ($95 por cada adulto no asegurado y $48 por el hijo no asegurado) o el 1 por ciento del ingreso familiar excedente del límite de pago de impuestos, lo que sea más. Suponiendo un límite de pago de impuestos de $20,000, una familia con un ingreso familiar de $50,000 en el 2014 pagaría $300. Esto es el 1 por ciento de $30,000, que es $20,000 (el límite de pago de impuestos) restado de $50,000 (el ingreso familiar). La penalización no puede exceder el costo promedio nacional de un plan de salud de nivel bronce.

La tabla siguiente muestra la sanción fiscal y el máximo familiar para cada año.

 Sanción fiscal (lo que sea más alto):

Por cada adulto no asegurado + Por cada hijo no asegurado Hasta un máximo familiar de o Porcentaje de los ingresos que excedan el límite de pago de impuestos No debe exceder:
2014 $95 + $48 $285 o 1% Prima promedio nacional para un plan bronce
2015 $325 + $163 $975 o 2%
2016 $695 + $348 $2,085 o 2.5%
Future $695 x ajuste de costo de vida + 50% x penalización por adulto 300% x penalización por adulto o 2.5%

Nota: Si tiene que comprar un plan de salud individual debe comprarlo durante un período de inscripción abierta que finaliza el 31 de marzo de 2014. Si no obtiene cobertura para esa fecha, es posible que tenga que pagar la sanción fiscal cuando presente sus impuestos para el 2014. Hay un período de inscripción abierta cada año. Usted generalmente puede comprar una cobertura individual solamente durante el período de inscripción abierta, a menos que se case o se divorcie, tenga un bebé o experimente un evento de vida que califique. Los períodos de inscripción abierta próximos son del 15 de noviembre al 15 de febrero.

La ley federal exime a algunas personas del requisito de tener seguro o pagar una sanción fiscal. Es posible que usted esté exento de pagar la penalización si:

  • es miembro de una secta religiosa reconocida en existencia desde 1950 con una oposición consciente a la aceptación de atención médica
  • es miembro de un ministerio de intercambio de atención de salud en existencia desde por lo menos el 1º de diciembre de 1999
  • es miembro de una tribu de indios americanos reconocida federalmente
  • tuvo una interrupción de cobertura de menos de tres meses
  • obtiene una exención por dificultades del mercado de seguros.

Además, usted no tendrá que pagar una sanción fiscal si la única cobertura que puede obtener cuesta más del 8 por ciento del ingreso de su grupo familiar o si tiene un ingreso familiar menor que el límite de pago de impuestos. En 2013, el límite de pago de impuestos fue aproximadamente de $10,000 para una persona sola y $20,000 para una familia. La ley federal también exime a las personas que están en prisión y a las que están en los Estados Unidos de forma ilegal.

Precios y subsidios de las primas de seguros

Las aseguradoras solo pueden considerar tres factores cuando establecen sus precios: su edad, el lugar dónde usted vive y si usted fuma o usa productos de tabaco. No pueden considerar otros factores, incluso si tiene una condición preexistente, para decidir cuánto cobrarle por su cobertura.

Es posible que usted califique para recibir un subsidio para ayudar a pagar su cobertura. Para recibir un subsidio, su ingreso debe estar entre el 100 por ciento y el 400 por ciento del nivel federal de pobreza. En el 2013, esto podría significar un ingreso bruto anual de entre $11,490 y $45,960 para una persona y de entre $23,550 y $94,200 para una familia de cuatro integrantes. 

Los subsidios solo están disponibles cuando usted compra un plan de salud a través del mercado. Usted no puede recibir un subsidio si compra directamente de una compañía de seguros. Además, no será elegible para recibir un subsidio si puede obtener una cobertura de salud a bajo costo en su trabajo.

Usted puede tomar el subsidio como un adelanto de su crédito de impuestos para disminuir el costo de sus primas de seguros mensuales o esperar hasta que sea época de impuestos para obtener un reembolso más alto. Asegúrese de informarle al mercado si su ingreso aumenta o disminuye o si el tamaño de su familia cambia. 

La siguiente tabla muestra la cantidad que usted puede esperar a pagar por las primas de seguro mensuales si califica para recibir un subsidio. Por ejemplo, una persona con un ingreso familiar anual de $22,980 pagaría $121 al mes en primas de seguro.

% FPL Contribución de prima de seguro como % del ingreso Ingreso familiar de una persona Contribución de la prima de seguro mensual Ingreso familiar de una familia de cuatro integrantes Contribución de la prima de seguro mensual
100 - 133% 2% $11,490 - $15,282 $19 - $25 $23,550 - $31,322 $39 - $52
133 - 150% 3 - 4% $15,282 - $17,235 $38 - $57 $31,322 - $35,525 $78 - $118
150 - 200% 4 - 6.3% $17,235 - $22,980 $57 - $121 $35,325 - $47,100 $118 - $247
200 - 250% 6.3 - 8.1% $22,980 - $28,725 $121 - $193 $47,100 - $58,875  $247 - $395
250 - 300% 8.1 - 9.5% $28,725 - $34,470 $193 - $272  $58,875 - $70,650 $395 - $559
300 - 350% 9.5% $34,470 - $40,215 $272 - $318 $70,650 - $82,425 $559 - $652
350 - 400% 9.5% $40,215 - $45,960 $318 - $364 $82,425 - $94,200 $652 - $745
Si su ingreso es menor que el 250 por ciento del nivel federal de pobreza, es posible que también califique para obtener repartición reducida de los costos. Para obtener la repartición reducida de los costos, usted debe comprar un plan de nivel plata a través del mercado. Si su ingreso es menor que el 100 por ciento del nivel de pobreza, usted no es elegible para recibir un subsidio. Sin embargo, no tendrá que pagar la sanción fiscal si no tiene seguro de salud.

Para obtener más información sobre la reforma federal para los servicios de salud y los mercados de seguros, visite CuidadoDeSalud.gov o llame al 1-800-318-2596.

Información Básica sobre los Planes de Salud

El término “plan de salud” se refiere a las pólizas de seguros de salud que vende una compañía de seguros y a la evidencia de cobertura vendida por una organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization -HMO, por su nombre y siglas en inglés). Ambos tipos de planes de salud usualmente son llamados cobertura “amplia” o cobertura “para gastos médicos mayores”. Éstos cubren un grupo de servicios de salud y le ayudan a pagar por el cuidado que sea médicamente necesario.

Los planes de salud no pagarán por los servicios que no están cubiertos, de manera que es importante que comprenda exactamente lo que cubre su plan. También asegúrese de comprender los costos por los que usted será responsable, tal como los pagos de deducibles, copagos y coaseguro. Revise cuidadosamente el Resumen de Beneficios y de Cobertura que se incluye con su plan de salud.

Organizaciones para el mantenimiento de la salud

Los HMO reducen los costos mediante la utilización de redes de médicos y hospitales para proporcionar servicios de salud a sus miembros. Un HMO usualmente solo pagará si usted utiliza médicos y hospitales de su red. Existen excepciones para emergencias médicas y para servicios médicamente necesarios que no estén disponibles en la red del HMO.

Usted debe elegir a un médico de la red del HMO para que supervise todos sus servicios de salud. Este médico se conoce como médico de cabecera. Usted debe obtener una recomendación médica por parte de su médico de cabecera si desea ver a un especialista. Algunos HMO ofrecen una opción de “punto de servicio” que le da más flexibilidad para elegir a sus médicos. Aún deberá elegir un médico de cabecera, pero puede ir con médicos fuera de la red sin necesidad de una recomendación médica. Sin embargo, si usted utiliza los médicos y hospitales que no están en la red de su HMO, tendrá que pagar más de su propio bolsillo por sus servicios de salud. Un plan de punto de servicio puede excluir la opción de atención fuera de la red para algunas condiciones médicas. La cobertura de punto de servicio usualmente se ofrece como un servicio adicional al plan, llamado cláusula adicional, por una cuota adicional.

Planes de Beneficios de Proveedores Preferidos

Un plan de beneficios de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization -PPO, por su nombre y siglas en inglés) es un plan de salud de red ofrecido por una compañía de seguros. Aunque usualmente puede ir con cualquier médico que elija, los costos que usted pagará de su propio bolsillo serán más bajos si utiliza a los médicos en la red del PPO.

Los médicos y hospitales de la red han acordado cobrar un precio con descuento por los servicios a los miembros de PPO. Los médicos y hospitales fuera de la red no han aceptado los precios con descuento y con frecuencia cobran más de lo que su plan de PPO pagaría por su atención. Usualmente tendrá que pagar usted esta cantidad adicional. Además, posiblemente tendrá que pagar un deducible separado y copagos y coaseguros más altos por cualquier atención que reciba fuera de la red.

Planes de beneficios de proveedor exclusivo

Los planes de beneficios de proveedores exclusivos (Exclusive Provider Organization -EPO, por su nombre y siglas en inglés) son similares a los PPO. Negocian acuerdos con los médicos y hospitales para proporcionar atención a sus miembros por un precio con descuento. Usted debe utilizar los médicos y hospitales de la red del EPO. La diferencia principal entre el EPO y el PPO es que el PPO usualmente paga algunos de los costos de su atención si usted va con médicos y hospitales fuera de su red. EPO no. Existen excepciones para emergencias médicas y para servicios médicamente necesarios que solo estén disponibles fuera de la red del EPO.

Otros tipos de seguro de salud

Los siguientes tipos de seguro no cumplen con los requisitos federales mínimos de beneficios. Si usted tiene alguno de estos tipos de plan, es posible que aún tenga que pagar una sanción fiscal por no tener una cobertura amplia de salud. También tenga en cuenta que estos planes no tienen que cumplir con algunas cláusulas clave de la ley federal. Por ejemplo, a diferencia de los planes amplios de salud, estos planes pueden negarle su cobertura si tiene una condición preexistente. También pueden considerar su historial de salud cuando deciden si venderle una póliza y el precio que le cobrarán.

  • Los planes para enfermedades específicas le pagan solo si se le diagnosticó alguna de las enfermedades o condiciones indicadas en la póliza. Las cláusulas de las pólizas son muy específicas. Por ejemplo, una póliza para cáncer usualmente paga solo por los servicios médicamente necesarios para tratar el cáncer. No paga por tratar otras enfermedades.
  • Las pólizas quirúrgicas de hospital solo cubren los gastos relacionados directamente con los servicios hospitalarios y quirúrgicos, tal como el precio diario de la habitación, la cirugía y los honorarios del médico.
  • Las pólizas a corto plazo proporcionan cobertura por un período limitado, generalmente de seis a 12 meses. La mayoría de personas que compran pólizas a corto plazo lo hacen para protegerse mientras están entre empleos o esperando que comience otra cobertura de salud.

Planes en Grupo vs. Planes Individuales de Salud

La mayoría de personas obtienen una cobertura de salud como parte de un grupo, tal como un empleador, que ofrece cobertura de salud a sus empleados. Otros compran cobertura de salud individual directamente de un agente o compañía de seguros.

Los planes en grupo e individuales están sujetos a requisitos legales distintos. Esto no solo afecta la cobertura que tiene sino cuánto debe pagar y cómo recibe la ayuda si tiene una disputa.

Planes de Salud Individuales

Las compañías de seguros y los HMO algunas veces venden la cobertura directamente a las personas. Estas pólizas pueden cubrir solo a una persona o pueden incluir al cónyuge y a los dependientes.

Los planes de salud no pueden negarle a usted la cobertura debido a su historial médico ni por tener una condición preexistente. Normalmente, usted solo puede comprar un plan de salud individual durante un período de inscripción abierta. Esto significa que posiblemente no pueda comprar el seguro en cualquier momento del año y no debería esperar para comprar la cobertura hasta que la necesite.

Cuando determinan cuánto cobrarle, las compañías de seguros solo pueden considerar su edad, dónde vive, si usa tabaco y si la cobertura que va a comprar es para una persona o para la familia. No pueden cobrarle más debido a su género o su estado de salud.

Según las leyes federales y estatales, todos los planes de salud deben ofrecer cierto conjunto de beneficios, llamado beneficios de mandato estatal y beneficios federales esenciales de salud. Los beneficios federales esenciales de salud aplican a los planes con una fecha de efectividad del 1º de enero de 2014 o posterior. Si usted estaba inscrito en un plan el 1º de octubre de 2013, las compañías de seguros de salud pueden elegir renovar un plan que no tenga los beneficios esenciales de salud.

Los planes individuales están clasificados como bronce, plata, oro o platino. Estas categorías se refieren al valor actuarial del plan, lo que significa un porcentaje de los costos de salud cubiertos que el plan paga, en promedio. Un plan bronce paga 60 por ciento de sus costos de salud por los servicios cubiertos por el plan. Usted tiene que pagar el 40 por ciento restante por medio de deducibles, copagos y coaseguro. Sin embargo, la ley federal limita la cantidad que usted tiene que pagar de su propio bolsillo a $6,350 para una persona o $12,700 para una familia. Estos niveles se ajustarán con el tiempo, según la inflación.

Planes de Salud en grupo

La mayoría de los residentes de Texas  que cuentan con una cobertura de servicios de salud tienen un plan patrocinado por su empleador. Los empleadores con frecuencia ofrecen planes de salud en grupo como parte de un paquete de beneficios para el empleado. Los empleadores y los grupos que ofrecen una cobertura de salud no tienen la obligación de contribuir a las primas de seguro del plan, pero muchos lo hacen. Algunas compañías de seguros requieren que los empleadores paguen por lo menos el 50 por ciento de las primas de seguro de los empleados.

Las leyes estatales y federales para los planes en grupo varían dependiendo del tamaño y naturaleza del grupo.

Planes para empleadores pequeños

Los planes para empleadores pequeños son proporcionados por empresas que cuentan con entre dos y 50 empleados. La ley federal no requiere que los empleadores pequeños, aquellos que tienen menos de 50 empleados de tiempo completo, ofrezcan planes de salud a sus empleados. Un empleador pequeño puede decidir ofrecer cobertura solo a sus empleados de tiempo completo (aquellos que trabajan 30 horas o más por semana) o a los empleados de tiempo completo y de medio tiempo. Los empleadores no pueden discriminar cuando deciden a quién desean considerar elegible para la cobertura.

La ley estatal prohíbe que los precios de los planes para los empleadores pequeños aumenten más de un 15 por ciento por año debido al estado de salud del miembro. La ley estatal también prohíbe que las aseguradoras se rehúsen a vender una póliza a un  empleador pequeño debido solamente al estado de salud de sus empleados. La ley federal prohíbe a las compañías basar los precios de las primas de seguro en el estado de salud del miembro. Las compañías solo pueden basar sus precios en la edad, geografía y uso de tabaco.

Planes para empleadores grandes u otros planes grandes en grupo

Los planes para empleadores grandes son ofrecidos por empresas que tienen más de 50 empleados. Si un empleador grande ofrece solamente un plan de HMO, la ley exige que el HMO ofrezca una opción de punto de servicio.

La ley federal exime a los planes grandes en grupo de los beneficios esenciales de salud y requisitos de precios que se aplican para los planes de grupos pequeños e individuales. Sin embargo, como otros planes amplios de salud, los planes para empleadores grandes deben proporcionar servicios preventivos gratuitos. No pueden tener límites de por vida o anuales en la cobertura, y no pueden negar una cobertura debido a una condición preexistente o al historial de salud.

Requisitos para las empresas grandes

Las empresas grandes que no ofrecen un plan que pague por lo menos el 60 por ciento del costo de los servicios cubiertos tendrán que pagar una sanción si cualquiera de sus empleados recibe un subsidio a través del mercado de seguros de salud.

Las empresas grandes son aquellas que cuentan con 50 o más empleados de tiempo completo o equivalente a tiempo completo. Cada 120 horas trabajadas en un mes por empleados de medio tiempo y de temporada cuenta como un equivalente de tiempo completo para el propósito de determinar si una empresa cuenta con más de 50 empleados de tiempo completo.

La sanción por no ofrecer una cobertura apropiada es de $2,000 por año por cada empleado de tiempo completo, adicional a los primeros 30 empleados de tiempo completo. Para los empleadores que ofrecen cobertura solo una parte del año, la sanción será calculada por mes.

Es posible que incluso los empleadores que ofrecen una cobertura tengan que pagar una sanción fiscal si la cobertura cuesta más que el 9.5 por ciento del ingreso imponible del empleado. La sanción será de menos de $3,000 por año por cada empleado de tiempo completo que reciba un subsidio de seguro de salud o $2,000 por año por empleado de tiempo completo adicional a los primeros 30 empleados.

Nota: El IRS ha retrasado estas sanciones hasta el 2015.

A partir del 2015, las empresas con más de 200 empleados automáticamente deben inscribir a sus empleados en un plan de salud. Los empleados pueden decidir no participar en la inscripción automática, pero deben tener una cobertura amplia de salud para evitar una sanción fiscal. Las personas que son elegibles para una cobertura amplia a bajo costo a través de un plan del empleador no son elegibles para recibir subsidios en el mercado de seguros de salud.

Planes autofinanciados

Los planes auto financiados son gobernados por la Ley de Seguridad de Ingreso  de Jubilación para el Empleado (Employee Retirement Income Security Act -ERISA, por su nombre y siglas en inglés) del gobierno federal. Con frecuencia se les conoce como planes autofinanciados o planes ERISA. Los empleadores que autofinancian sus planes de salud pagan ellos mismos los costos de la atención médica de sus empleados, en lugar de comprar una cobertura de una compañía de seguros o de un HMO. Las coberturas pueden variar por plan y empleador. Los empleadores que autofinancian sus planes de salud pueden requerir que sus empleados contribuyan con el costo del plan.

El Departamento de Trabajo de los Estados Unidos (U.S. Department of Labor, por su nombre en inglés) regula los planes autofinanciados, de manera que TDI tiene una jurisdicción muy limitada sobre ellos. Estos planes tienen sus propios procedimientos para la resolución de  quejas y disputas. Es importante que lea cuidadosamente su manual de beneficios. Las preguntas y  quejas sin resolver se deben dirigir a la Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos (Labor Department’s Employee Benefits Security Administration -EBSA, por su nombre y siglas en inglés) . Para obtener más información, llame a EBSA al 1-866-444-EBSA (3272) o al 972-850-4500.

Planes de Acuerdos de bienestar Entre Múltiples Empresas

Un acuerdo de bienestar entre múltiples empresas (Multiple Employer Welfare Arrangement -MEWA, por su nombre y siglas en inglés) es un plan ofrecido por un grupo de empleadores que se han unido para ofrecer cobertura médica. Los MEWA autofinanciados son regulados por el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos y el TDI. Los MEWA deben obtener una licencia por parte de TDI, a menos que una compañía de seguros autorizada haya asumido el 100 por ciento de la responsabilidad de los MEWA.

Cobertura de los Dependientes

Los hijos adultos que no tienen una cobertura a través de su trabajo pueden permanecer en los planes de los padres hasta que cumplan 26 años de edad. No tienen que vivir en el hogar, no tienen que estar inscritos en la escuela ni ser declarados como dependientes en la declaración de ingresos de los padres. Si están casados, su cónyuge e hijos no estarán cubiertos. A partir del 2014, los hijos hasta la edad de 26 años pueden permanecer en los planes de los empleadores de los padres, incluso si pueden obtener una cobertura en su trabajo.

Los hijos con discapacidades mentales o físicas y que no pueden mantenerse a sí mismos económicamente pueden continuar recibiendo cobertura después de cumplir 26 años de edad. Excepto por la atención de emergencia y recomendaciones autorizadas, los HMO pueden requerir que los estudiantes dependientes regresen al área de servicio del plan para recibir servicios de salud.

No se exige a los empleadores grandes ni a los planes autofinanciados que ofrezcan cobertura a los dependientes. Si lo hacen, también deben permitir que los hijos permanezcan en el plan de los padres hasta que cumplan 26 años de edad.

Si los dos cónyuges están cubiertos por planes de salud separados y ambos planes cubren a sus dependientes, el cónyuge cuyo cumpleaños ocurra primero durante el año calendario, paga primero. En caso de divorcio, un tribunal usualmente determina cuál es el plan del padre que será la cobertura primaria del dependiente.

La ley de Texas exige que las aseguradoras proporcionen cobertura a los nietos dependientes hasta los 25 años de edad.

Costos del Plan de Salud

Con cualquier tipo de plan de salud, usted tendrá que pagar una parte de los costos de sus servicios de salud. Los costos varían según el tipo de plan que usted tenga. Los siguientes son algunos de los costos que podría tener que pagar:

  • Primas de seguro. Una prima de seguro es el precio que usted paga por participar en un plan de salud. Los empleadores que ofrecen los planes de salud usualmente pagan una parte o pagan todos los costos de la prima de seguro del empleado, pero no están obligados a hacerlo.
  • Deducibles. Un deducible es la cantidad que usted debe pagar por un servicio médico cubierto, antes de que su plan comience a pagar. Usualmente usted tendrá que cumplir con el pago del deducible cada año.
  • Copagos. Los copagos son cantidades que usted paga cada vez que va al médico, compra un medicamento con receta o recibe un servicio de salud cubierto. Algunos planes de cuidado administrado limitan la cantidad de lo que usted paga de su propio bolsillo por los copagos y deducibles en un período determinado, usualmente un año. Cuando usted alcanza esta cantidad, su plan pagará el 100 por ciento de los costos por el resto del período.
  • Coaseguro. El coaseguro es el porcentaje del costo de un servicio de salud que usted paga una vez que ha cumplido con el deducible. Por ejemplo, su plan de salud podría pagar el 80 por ciento del costo de un servicio cubierto, dejándole el pago del 20 por ciento restante como coaseguro. El coaseguro varía por plan. En Texas, los planes de salud generalmente deben pagar por lo menos 50 por ciento del costo de los servicios cubiertos después de que se haya cumplido con el deducible. Como con los deducibles, cuanto más alta sea la cantidad de coaseguro que usted paga, más baja será su prima de seguro. 
  Managed Care
PPO Punto de Servicio HMO EPO
Más opciones, puede ser más costoso… <<                      >> …Menos opciones, puede ser menos costoso
Resumen  Opción de médicos y hospitales, pero paga menos si usted usa los médicos y hospitales de la red Opción de médicos y hospitales, pero paga menos si usted usa los médicos y hospitales de la red Opción de médicos y hospitales usualmente limitada a la red (excepto en circunstancias especiales) Opción de médicos y hospitales en la red del plan, pero excluye los beneficios para los médicos y hospitales fuera de la red (excepto en circunstancias especiales)
Médico de cabecera No Sí, para servicios de la red No
Restricciones geográficas La cobertura de la red puede estar limitada a un área de servicio específica en el estado La cobertura dentro de la red está limitada a un área de servicio específica en el estado; beneficios limitados mientras viaja La cobertura está limitada a un área de servicio específica en el estado; beneficios limitados mientras viaja La cobertura está limitada a un área de servicio específica en el estado; beneficios limitados mientras viaja
Cómo presentar reclamaciones Usualmente no tiene que presentar reclamaciones dentro de la red; puede tener que pagar la cantidad total a médicos y hospitales fuera de la red y luego reclamar un  reembolso  Usualmente no tiene que presentar reclamaciones dentro de la red; puede tener que pagar la cantidad total a médicos y hospitales fuera de la red y luego reclamar un  reembolso  Usualmente no tiene que presentar reclamaciones Usualmente no tiene que presentar reclamaciones
Promedio de primas de seguro anuales  Usualmente más altas que un HMO Usualmente más bajas que un PPO Generalmente la más baja de todas las opciones, pero puede depender del plan del empleador Puede ser la más baja de las opciones, pero puede ser similar a la opción de un HMO 
Deducibles Considere un deducible más alto por una prima de seguro más baja Considere un deducible más alto por una prima de seguro más baja Considere un deducible más alto por una prima de seguro más baja Considere un deducible más alto por una prima de seguro más baja  
Copagos Considere un copago más alto por una prima más baja Considere un copago más alto por una prima más baja  Considere un copago más alto por una prima más baja Considere un copago más alto por una prima más baja  
Coaseguro Considere un coaseguro más alto por una prima más baja Considere un coaseguro más alto por una prima más baja Considere un coaseguro más alto por una prima más baja Considere un coaseguro más alto por una prima más baja    

Al decidir su prima de seguro, las compañías de seguros pueden considerar solamente su edad, el lugar dónde usted vive, si fuma o si usa tabaco, y si la cobertura que está comprando es para una persona o para una familia. No pueden considerar su estado de salud, condición o historial médico, experiencia de reclamaciones, información genética, discapacidad u otros factores de salud.

Beneficios del Plan de Salud

La ley del estado exige que los planes que se venden en Texas proporcionen beneficios específicos. Estos planes con frecuencia son llamados planes beneficios de mandato estatal o mandatos de salud. Los mandatos de salud que aplican a los planes en cada mercado (individual, grupo pequeño, y grupo grande) son distintos. La mayoría de los mandatos de salud se incluyen en el paquete mínimo de los beneficios esenciales de salud definidos según la ley federal. Conozca más sobre lo que exige la ley de Texas en www.tdi.texas.gov/hmo/hmmanben.html.

La ley federal exige que los planes individuales y para grupos pequeños ofrezcan un determinado paquete de artículos y servicios, conocidos como beneficios esenciales de salud. Los beneficios esenciales de salud específicos se basan en un plan de punto de referencia que representa la cobertura ofrecida por un plan típico de un empleador pequeño en Texas. Los beneficios esenciales de salud incluyen cobertura para servicios de salud en las categorías siguientes:

  • servicios para pacientes ambulatorios (atención para pacientes externos que usted recibe sin ser admitido en un hospital)
  • servicios de emergencia
  • hospitalización (incluyendo cirugía)
  • cuidados de maternidad y recién nacidos
  • servicios de salud mental y trastornos por abuso de sustancias, que incluye tratamiento para la salud mental (incluyendo consejería y psicoterapia)
  • medicamentos con receta
  • servicios y aparatos para la rehabilitación y habilitación (servicios y aparatos para ayudar a las personas con lesiones, discapacidades o condiciones crónicas a obtener y recuperar sus aptitudes mentales y físicas)
  • servicios de laboratorio
  • servicios preventivos y de bienestar, y manejo de enfermedades crónicas
  • servicios pediátricos, incluyendo cuidados orales y de la vista.

Los planes pueden ofrecer más artículos o servicios que lo que exige la ley. Usted puede comparar los planes en CuidadoDeSalud.gov para ver qué beneficios ofrecen.

Sus Derechos y Protecciones

Cómo Apelar una Denegación

La mayoría de planes tienen un proceso para que usted apele una decisión del plan por denegar una reclamación. Si usted apeló la denegación de su reclamación con su plan de salud y aún no está satisfecho, es posible que pueda solicitar que una organización de revisión independiente (Independent Review Organization -IRO, por su nombre y siglas en inglés) considere la denegación. Una IRO es una tercera parte independiente certificado por TDI. La compañía debe pagar la revisión y debe aceptar la decisión de la IRO.

Las compañías deben proporcionarle a usted un formulario para solicitar la revisión independiente cuando le niegan un tratamiento y de nuevo si niegan su apelación. Puede evitar el proceso de apelación si usted o su médico consideran que su condición pone en peligro su vida.

Usted tiene derecho a una revisión independiente por la denegación de

  • tratamientos que el plan no considere médicamente necesarios,
  • tratamientos que el plan considere como experimentales o de investigación,
  • medicamentos que no se encuentren en el formulario de la aseguradora y que su médico cree que son médicamente necesarios.

Usted no puede obtener una revisión independiente si el plan denegó su tratamiento o servicio porque no está cubierto. El proceso de apelación puede ser distinto si su plan es un plan autofinanciado, el cual debe seguir el proceso de apelación y revisión federal.

Para preguntas o para obtener más información sobre las IRO, llame a la Oficina para el Aseguramiento de la Calidad de los Cuidados Administrada de TDI (TDI’s Managed Care Quality Assurance Office, por su nombre en inglés) al 1-866-554-4926 o en Austin al 512-322-4266.

Honorarios y Cargos

Para la mayoría de los planes de salud, usted pagará más si usa a médicos y hospitales fuera de la red. En algunos casos, un médico u hospital fuera de la red puede cobrarle la diferencia entre lo que le cobra el médico o el hospital y lo que paga su plan de salud. A esto se le llama facturación de saldo.

Para evitar que le cobren una facturación de saldo, asegúrese anticipadamente de que sus proveedores de servicios médicos, incluyendo los hospitales, clínicas y otros establecimientos, pertenezcan a la red de su plan de salud.

Si recibe una factura de un proveedor fuera de la red, pida al proveedor que le proporcione un estado de cuenta detallado de los cargos. En la mayoría de los casos, la ley de Texas exige que los proveedores le entreguen un estado de cuenta detallado si lo solicita. Revise cuidadosamente los cargos. También hable sobre el asunto con su plan de salud.

Si considera que le han cobrado en exceso o que su plan de salud no pagó la cantidad correcta, presente una reclamación ante el TDI. Usted puede presentar una reclamación en línea en www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html.

En algunos casos, usted puede requerir que su proveedor y su plan de salud realicen una mediación para intentar resolver la reclamación. Si la mediación no tiene éxito, es posible que pueda solicitar que resuelvan la disputa con usted en un tribunal.

Para obtener más información y para determinar si su disputa es elegible para una mediación visite www.tdi.texas.gov/consumer/cpmmediation.html.

Para obtener más información visite la página Web de la Guía para el Consumidor sobre la Facturación de los Servicios Médicos de TDI (TDI’s Consumer Guide to Health Care Billing, por su nombre en inglés) en www.tdi.texas.gov/consumer/cpmbalancebilling.html.

Sus derechos bajo la reforma federal para los servicios de salud

Servicios preventivos. Usted puede recibir algunos servicios preventivos gratuitos (sin copagos o deducibles) si cuenta con un plan amplio de salud. Dependiendo de su edad y género, usted puede obtener pruebas de presión arterial y diabetes, mamografías, pruebas de detección de cáncer y recibir vacunas contra la influenza. Los planes que existían en o antes del 23 de marzo de 2010 son planes con derechos adquiridos (grandfathered plans, por su nombre en inglés) y no tienen que proporcionar los servicios preventivos gratuitos.

Sin límites en dólares. Las compañías de seguros ya no pueden establecer límites en dólares a las cantidades que pagarán por los servicios de salud cubiertos que usted recibe en un año o en su vida. Anteriormente, las compañías de seguros podían establecer límites en las cantidades que pagaban. Cuando llegaba al límite, la compañía ya no pagaba por sus servicios de salud.

Sin anulaciones. Las compañías de seguros no pueden cancelar su póliza porque usted cometió un error en su solicitud. Las compañías ahora pueden cancelar una póliza solo si usted comete fraude o si intencionalmente presenta documentación falsa. Rescindir significa anular una póliza hasta su fecha de vigencia como si nunca se hubiera emitido.

Opción de médicos. Usted puede elegir a cualquier médico de la red de su plan como su médico de cabecera y no tendrá que obtener una recomendación médica antes de visitar a un especialista en ginecología y obstetricia de la red. Si tiene una emergencia, usted puede ir a un hospital fuera de la red sin la aprobación previa de su plan y su plan no puede exigirle copagos más altos ni coaseguro por los servicios recibidos en salas de emergencia fuera de la red.

Sus derechos a una red adecuada de proveedores de servicios médicos

La ley de Texas exige a los HMO que pongan a su disposición los servicios de salud a cierta distancia de su casa u oficina. Bajo ciertas circunstancias, los HMO deben permitir a sus miembros que padezcan de enfermedades crónicas, de discapacidad o que pongan en peligro su vida a que usen especialistas como sus médicos de cabecera. Los HMO, PPO y EPO también deben:

  • tener suficiente personal e instalaciones para cumplir con las necesidades de sus miembros;
  • permitir a los miembros que continúen viendo a médicos y hospitales que ya no pertenecen a la red por cierto período bajo circunstancias especiales, tal como una enfermedad terminal, discapacidad, condición que pone en peligro la vida o embarazo, siempre y cuando el médico o el hospital acepten continuar el tratamiento al precio acordado;
  • pagar por la atención de emergencia para estabilizar las condiciones médicas que son suficientemente graves para requerir cuidado médico inmediato, incluyendo el cuidado de un feto si usted está embarazada. Si un establecimiento fuera de la red del HMO proporciona el tratamiento de emergencia, el miembro puede ser transferido a un hospital de la red y ser atendido por un médico de la red después que  la condición del paciente ha sido estabilizada;
  • permitir el uso de médicos y hospitales fuera de la red cuando los servicios cubiertos médicamente necesarios no estén disponibles en la red.

Sus derechos en un plan en grupo

Las aseguradoras no pueden cancelar ni rechazar la renovación de un plan basándose en la salud de los miembros del grupo. Sin embargo, en un plan en grupo grande, pueden utilizar factores de salud para establecer las primas de seguro.

Las aseguradoras no pueden ofrecer o denegar cobertura a empleados seleccionados en un grupo, ni cobrar precios distintos a los empleados del mismo grupo. Deben dar a los empleadores un aviso de por lo menos 60 días antes de que los aumentos de las primas de seguro entren en vigor y un aviso de 90 días antes de descontinuar un plan.

Los empleadores grandes pueden elegir cubrir algunos grupos de empleados pero a otros no. Por ejemplo, un empleador puede elegir ofrecer cobertura de salud a su personal administrativo pero no a sus empleados de bodega. La ley del estado prohíbe que los empleadores grandes tomen las decisiones de qué grupos de empleados cubrir basándose en la salud de sus empleados. Las compañías de seguros deben aceptar o rechazar al grupo completo de empleados que cumplen con los criterios del empleador y que eligen recibir cobertura. No pueden decidir cubrir a algunos empleados del grupo y a otros no.

Las compañías de seguros deben permitir a los empleados nuevos por lo menos 31 días a partir del primer día de trabajo para que decidan si desean inscribirse en un plan. También deben ofrecer un período de inscripción abierta de 31 días cada año para permitir que los empleados existentes se unan al plan. Los empleados que tengan un evento que cambie la vida, tal como tener un bebé, adoptar un hijo, matrimonio o divorcio, pueden inscribirse antes del siguiente período de inscripción anual.

En Busca de una Cobertura

  • Determine la cobertura que desea y necesita de un plan de salud. Escoja el plan según sus necesidades. Mientras más altos sean los deducibles, copagos y coaseguros del plan, más bajas serán las primas de seguro pero tendrá que pagar más de su propio bolsillo si usa los beneficios de este plan.
  • Considere otros factores además del costo. El grado de solvencia económica de la aseguradora y el historial de  quejas de los consumidores son otras consideraciones importantes.
  • Asegúrese de que cualquier persona u organización que usted esté usando para comprar un seguro esté federalmente regulada o que cuente con una licencia en Texas. Para solicitar un navegador, asistente o asesor llame al mercado federal de seguros de salud al 1-800-318-2596. Asegúrese de que su agente o corredor cuente con una licencia de TDI. Las asociaciones afianzadoras pagan las reclamaciones de las compañías de seguros con licencia, pero no las de los HMO, en caso de perder la solvencia o en caso de declararse en bancarrota. Si su aseguradora no tiene licencia, es posible que no le paguen sus reclamaciones. Usted puede conocer el grado de solvencia económica de una aseguradora a través de una organización evaluadora independiente, su historial de quejas y el estado de su licencia llamando a la Línea de Ayuda al Consumidor del TDI (1-800-252-3439 o en Austin al 512-463-6515) o consultando los perfiles de la compañía en nuestro sitio Web en www.tdi.texas.gov.
  • Obtenga varias cotizaciones y compare las pólizas. Cuando compare los precios, asegúrese de entender los beneficios de cada póliza.
  • Visite TexasHealthOptions.com para buscar agentes y aseguradoras que venden seguros en su área.
  • Visite CuidadoDeSalud.gov para saber sobre el mercado de seguros de salud y para comprar un plan del mercado. Para obtener un subsidio que pueda ayudarle a pagar su cobertura, debe comprar el plan a través del mercado.
  • Tenga cuidado con los sitios web de seguros médicos falsos que pueden recopilar su información personal para cometer robo de identidad.  
  • Tómese su tiempo. No se sienta presionado para comprar una póliza. Los agentes con ética no lo presionarán para que compre una póliza antes de que usted sepa lo que desea y necesita.
  • Tenga en cuenta que aunque habrá una sanción fiscal federal para la mayoría de las personas que no cuentan con un  seguro de salud, nadie puede facturarle por la sanción fiscal ni cobrársela. Si usted debe pagar una sanción, tendrá que hacerlo cuando presente su declaración de impuestos federales. No puede ir a la cárcel por no tener un seguro.
  • Pregunte a sus amigos, familiares y a su médico sobre los planes de salud que recomiendan. Haga estas preguntas antes de comprar un plan de salud:
    • ¿Le permitirá el plan visitar a los médicos y hospitales de su elección?
    • ¿Existen límites en cuanto a medicamentos, recomendaciones médicas a especialistas o tratamientos y cirugías?
    • ¿Existen límites de beneficios por persona, familia, enfermedad, tratamiento o estancia en un hospital?
    • ¿Cuáles son los reglamentos para el cuidado fuera de la red y los cuidados de emergencia?

Precauciones Adicionales

  • Llene todas las solicitudes de manera correcta y completa. Si intencionalmente proporciona información incorrecta, incompleta o falsa, especialmente sobre una condición preexistente, la aseguradora podría cancelar su cobertura o denegar los beneficios. Nunca firme una solicitud de póliza en blanco, y revise cualquier información que el agente escriba en el formulario. Haga sus pagos con cheque o giro postal pagadero directamente a la compañía de seguros o al HMO, no al agente y pida un recibo firmado con el membrete de la aseguradora.
  • Asegúrese de tener el nombre completo, la dirección y el número de teléfono de su agente y aseguradora. Usted puede verificar el estado de la licencia de un agente o de una aseguradora llamando a la Línea de Ayuda al Consumidor al 1-800-252-3439 o en Austin al 512-463-6515 o visitando nuestro sitio Web en www.tdi.texas.gov.
  • Nunca pague más de dos meses por la prima de seguro hasta que haya recibido una copia de su póliza, certificado de HMO o certificado de membresía de su grupo.

Incrementos en los Precios

Las primas para los planes individuales están bloqueadas por un año, pero pueden aumentar cuando el plan se renueva. Durante el período de inscripción, usted puede comparar precios de otros planes. Si sus primas de seguro aumentan más allá de su capacidad para pagarlas, es posible que pueda ahorrar dinero si busca un plan distinto.

Elegir un plan con deducibles y copagos más altos posiblemente reducirá su prima de seguro mensual. Pero usted tendrá que pagar más de su propio bolsillo si necesita servicios de salud.

¡Importante! Cuando cambie de compañía de seguro de salud, tenga en cuenta la fecha de efectividad de su póliza. La mayoría de las aseguradoras no comienzan la cobertura hasta que ellos aprueban su solicitud y le entregan su póliza. Un periodo sin cobertura puede dejarlo vulnerable si se enferma o se lesiona.

La ley federal exige que las compañías justifiquen los aumentos de precios de más del 10 por ciento antes de que el incremento entre en vigor. Para obtener más información sobre los aumentos de precios visite https://wwwapps.tdi.state.tx.us/inter/asproot/life/aca/index.asp.

Cómo Presentar una Reclamación

La ley estatal exige que las compañías de seguros paguen las reclamaciones oportunamente, de lo contrario están sujetas a sanciones. La ley de pronto pago no se aplica a los planes autofinanciados bajo ERISA.

Si una compañía de seguros deniega su reclamación por cualquier razón, debe proporcionarle una explicación por escrito. Si no está satisfecho con la explicación:

  • pida a la compañía que le muestre el lenguaje de la póliza que usó para denegar la reclamación,
  • pida al médico u hospital que le envíe una carta explicando cualquier cosa inusual sobre el procedimiento o cantidad cobrada.

La aprobación del tratamiento no es lo mismo que la aprobación de un pago. Usted todavía podría tener que presentar una reclamación después del procedimiento. Las aseguradoras pueden negarse a pagar partes del tratamiento aprobado si son gastos innecesarios.

Manejo de las Quejas

Su plan de salud solamente cubre el cuidado médico específicamente descrito en la póliza o contrato de HMO. Asegúrese de entender lo que cubre y no cubre su póliza. También asegúrese de comprender cualquier limitación o exclusión en su póliza antes de recibir cualquier tratamiento.

Es poco probable que su plan le reembolse el 100 por ciento de su factura. Por lo general, usted tendrá que pagar los deducibles, coaseguro y copagos.

Su aseguradora puede denegar o limitar la cantidad que pagará por su reclamación si los honorarios del hospital o del médico son más altos que lo que se considera “cobros usuales y acostumbrados”, y si el médico o el hospital no pertenecen a la red de su plan. Los cobros usuales y acostumbrados se pueden basar en los precios que cobran otros médicos y hospitales en su área, o en precios usuales recopilados por un servicio evaluador independiente o por una compañía de seguros.

La mayoría de las aseguradoras tienen una línea gratuita de teléfono para obtener información y para presentar quejas, y algunas aseguradoras proporcionan procedimientos de mediación y arbitraje para manejar las quejas. Si tiene una queja en contra de un plan que es vendido en el mercado de seguros, llame al 1-800-318-2596.

Si no puede resolver el asunto, puede presentar una queja ante el TDI contra una compañía de seguros o HMO. Usted puede presentar su queja de varias maneras:

  • en nuestro sitio Web en www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html
  • por correo electrónico a través de ConsumerProtection@tdi.texas.gov
  • por fax al 512-475-1771
  • por correo postal a la siguiente dirección
    Texas Department of Insurance
    Consumer Protection
    (111-1A)
    P.O. Box 149091
    Austin, TX 78714-9091
  • En persona o por un servicio de entrega a
    Texas Department of Insurance
    Consumer Protection
    (111-1A)
    333 Guadalupe St. Austin, Texas 78701

Para las quejas en contra de médicos, asistentes de médicos o acupunturistas, comuníquese con la Junta de Médicos de Texas (Texas Medical Board, por su nombre en inglés) al 1-800-201-9353 (Línea de Quejas) o en línea en www.tmb.state.tx.us/page/consumer.

Para las quejas relacionadas con los establecimientos de salud comuníquese con el Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (Texas Department of State Health Services, por su nombre en inglés) al 1-888-973-0022 (Línea de Quejas) o en línea en www.dshs.state.tx.us/hfp/.

Para las quejas en contra de farmacéuticos y farmacias, comuníquese con la Junta Estatal de Farmacias en Texas (Texas State Board of Pharmacy, por su nombre en inglés) al 1-800-821-3205, o en Austin al 512-305-8000 o en línea en www.tsbp.state.tx.us/.

Pérdida de su Seguro

Insolvencia económica

Una compañía de seguros puede perder su solvencia si no puede pagar las reclamaciones de sus asegurados.

Las asociaciones afianzadoras pagan las reclamaciones de las compañías que no son solventes hasta ciertos límites especificados en la ley estatal. La Asociación Afianzadora de Texas para los Seguros de Vida y Salud (Texas Life and Health Insurance Guaranty Association, por su nombre en inglés) paga las reclamaciones de seguros de vida, salud y anualidades.

La asociación afianzadora no cubre las reclamaciones en contra los HMO, MEWA,  planes autofinanciados ERISA ni las sociedades fraternales de beneficios. Si un HMO no puede pagar sus reclamaciones, la ley estatal autoriza que el comisionado de seguros  asigne a los miembros del HMO a otro HMO con licencia en el área.

Cancelación

Los planes de salud individuales que cubren los gastos  de hospitalización, gastos médicos y quirúrgicos tienen garantía de renovación. Esto significa que su compañía de seguros no puede negarse a renovar su póliza sin contar con una razón o causa justa, incluso por factores relacionados con la salud. Sin embargo, un plan puede cancelar legalmente la cobertura por otras razones, incluyendo:

  • no pagar sus primas de seguro o pagar con demora,
  • declarar intencionalmente falsa información personal en su solicitud de póliza,
  • presentar una reclamación falsa o cometer fraude contra el plan.

Las compañías de seguros pueden descontinuar un plan en particular siempre y cuando  retire del plan a todos los asegurados. Si una aseguradora retira el plan, debe ofrecer a los asegurados que pierden su cobertura el derecho de comprar otro plan que la aseguradora ofrezca. Si una aseguradora se retira por completo del mercado de Texas, no puede volver a entrar al mercado en cinco años.

La ley federal prohíbe a los planes de salud cancelar sus pólizas después de haberlas emitido, a menos que cometa fraude o haya hecho intencionalmente declaraciones falsas o engañosas.

Pérdida de su Cobertura en Grupo

Si tiene un plan de salud en grupo, usted puede perder su cobertura si

  • pierde su trabajo,
  • se reduce su situación laboral a medio tiempo,
  • termina su membrecía en la asociación o el grupo que patrocina el plan.

Los planes en grupo deben continuar ofreciendo cobertura a sus dependientes por hasta tres años si la pérdida de cobertura fue ocasionada por fallecimiento, jubilación o divorcio. Para calificar, el dependiente debe haber estado cubierto por la póliza en grupo durante un año o tener menos de un año de edad. Los beneficios para los dependientes son los mismos que los que proporciona el plan de salud en grupo. La continuación de la cobertura finalizará antes si los dependientes obtienen una nueva cobertura, no pagan las primas de seguro o si se termina la póliza en grupo.

Protección de COBRA

Si pierde su cobertura en grupo es posible que pueda continuar con su cobertura bajo la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act -COBRA, por su nombre y siglas en inglés). COBRA es una ley federal que les ofrece a los empleados, y a algunos empleados jubilados, el derecho de continuar con su cobertura de salud en grupo por un período determinado. La cobertura de COBRA puede terminar anticipadamente si su empleador deja de ofrecer un plan de salud en grupo.

COBRA afecta a los empleadores que tienen más de 20 empleados y se aplica a todos los planes de salud que ofrecen, excepto para los planes patrocinados por el gobierno federal y ciertas organizaciones relacionadas con la iglesia. Los empleados no son elegibles para recibir los beneficios de COBRA si son despedidos por causa justificada. Los empleados que pierden su cobertura debido a una reducción en el número de horas que trabajan son usualmente elegibles. El cónyuge de un empleado califica para la cobertura de COBRA cuando el empleado califica para recibir COBRA o Medicare, o debido a un divorcio o muerte. Los hijos de un empleado califican para COBRA si el empleado es elegible o si el hijo pierde su estado como hijo dependiente bajo los reglamentos del plan de salud.

Un empleado, cónyuge o hijo dependiente tiene 60 días después de calificar para cobertura de COBRA para decidir si se inscribe o no. Si decide inscribirse, debe pagar la prima de seguro completa y un 2 por ciento de costos administrativos. La cobertura puede continuar por un mínimo de 18 meses y hasta 42 meses dependiendo de la situación. Su cobertura de COBRA será igual a la cobertura que tenía con el plan de su empleador. Si continúa con la cobertura de HMO a través de COBRA y se muda fuera del área de servicio, solo estará cubierto para los servicios de emergencia. Para obtener más información sobre COBRA, comuníquese con EBSA al 1-866-444-EBSA (3272) o al 972-850-4500.

Continuación en el Estado de la Cobertura en Grupo

La ley de Texas exige que algunos planes en grupo continúen la cobertura por seis meses adicionales después que la cobertura de COBRA se termina. Para que se aplique una continuación del estado, su plan debe haber sido emitido por una compañía de seguros o HMO que esté sujeta a las leyes y reglamentos de seguros de Texas.

Además, usted debe haber estado cubierto continuamente bajo el contrato del grupo por lo menos tres meses consecutivos inmediatamente antes de la terminación de su empleo. Su terminación de empleo puede ser por cualquier razón, excepto terminación involuntaria por una causa justificada.

Si usted no es elegible para recibir la cobertura de COBRA, puede continuar con su cobertura en grupo por nueve meses. El período de continuación comienza inmediatamente después de la terminación de su empleo.

Si usted es elegible para recibir la cobertura de COBRA como…  COBRA se aplica por...   La continuación en Texas se aplica por... Por un período de continuación total de…  
Miembro principal del plan
(empleado directo)
18 meses  +   6 meses 24 meses
Miembro secundario del plan
(cónyuge, excónyuge o hijo dependiente)
36 meses  +   6 meses 42 meses
Si usted no es elegible para recibir COBRA como…        
Miembro principal o secundario del plan; 0 meses  +   9 meses 9 meses

La continuación del estado se aplica solo a planes de salud emitidos por compañías de seguros y HMO que están sujetos al Código de Seguros de Texas. La continuación del estado no se aplica a los planes ERISA, los cuales están exentos de las leyes de seguros del estado. Si usted tiene una discapacidad que cumple con los estándares de la Administración del Seguro Social, su período de cobertura puede ser extendido por 11 meses adicionales. La ley estatal y federal exige que los empleadores le informen sobre la continuación de cobertura dentro del transcurso de 30 días, a partir de la fecha de terminación de su trabajo. Si usted desea continuar con su cobertura de seguro, debe notificar a su empleador por escrito a no más tardar del día número 60, después de que la cobertura haya terminado.

Existen varios grupos y agencias federales, estatales y locales que ofrecen ayuda con la cobertura de salud o cuidados de bajo costo. Las siguientes agencias y programas posiblemente puedan ayudarle:

  Agency / Program Description Contact
Federal Medicare Programa de seguro de salud federal para las personas de 65 o mayores, y ciertas personas menores de 65 años de edad con discapacidades 1-800-MEDICARE (633-4227)
www.medicare.gov
TRICARE Plan de salud para personal militar en servicio activo y cierto personal jubilado del ejército de los Estados Unidos 1-800-403-3950 (familias y médicos y hospitales) www.mytricare.com
1-800-444-5445 (Humana Military Tricare South)
www.humana-military.com
Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos Ofrece servicios de salud para los veteranos 1-877-222-VETS (8387)
www.va.gov
State Medicaid del Estado (administrado por la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas) Programa de seguro médico estatal/federal para los residentes de Texas de bajos ingresos 1-800-252-8263
www.hhsc.state.tx.us/medicaid/
Pasos Sanos de Tejas (Texas Health Steps, por su nombre en inglés) Proporciona exámenes médicos y dentales, y cuidados a niños que están en Medicaid, desde su nacimiento hasta los 21 años de edad 1-877-THSTEPS (847-8377)
www.dshs.state.tx.us/thsteps/default.shtm
Programa de Seguro Médico para Niños (Children’s Health Insurance Program –CHIP, por su nombre y siglas en inglés) Proporciona servicios de salud a los niños de familias que ganan demasiado dinero para recibir Medicaid pero que no les alcanza para pagar un seguro de salud 1-877-KIDS-NOW (543-7669)
chipmedicaid.com
Departamento de Servicios de Auxiliares y de Rehabilitación de Texas (Texas Department of Assistive and Rehabilitative Services, por su nombre en inglés) Proporciona servicios de rehabilitación, incluyendo capacitación vocacional para los residentes de Texas con discapacidades 1-800-628-5115
1-866-581-9328
(TTY)
www.dars.state.tx.us
Local Programa Local Hill-Burton Es un programa financiado por el gobierno federal que tiene contratos con hospitales locales, clínicas y centros de enfermería para proporcionar cuidados gratis o a bajo costo a personas que son elegibles debido a sus ingresos. Los servicios varían por médicos y hospitales, y pueden no estar disponibles en todas las áreas 1-800-638-0742
www.hrsa.gov/gethealthcare/affordable/hillburton/
2-1-1 Proporciona información gratuita sobre los servicios en su área 2-1-1
www.211texas.org/211/

Para Más Información o Ayuda

Para obtener respuestas a preguntas en general sobre seguros, para obtener información sobre cómo presentar una queja relacionada con los seguros, o para reportar una sospecha de fraude, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor (Consumer Help Line, por su nombre en inglés) al 1-800-252-3439 o en Austin al 512-463-6515 entre las 8 a.m. y las 5 p.m., hora del centro, de lunes a viernes, o visite nuestro sitio Web en www.tdi.texas.gov.

También puede visitar www.Helpinsure.com para obtener ayuda en su compra de seguro de automóvil, propietario de vivienda, condominio o de inquilino. Utilice www.TexasHealthOptions.com para aprender más sobre la cobertura de cuidado de salud y sus opciones.

Para obtener copias impresas de las publicaciones para el consumidor, llame las 24 horas del día a la Línea para Pedidos de Publicaciones (Publications Order Line, por su nombre en inglés) al 1-800-599-SHOP (7467) o en Austin al 305-7211.

Para reportar una sospecha de incendio premeditado u otra actividad sospechosa relacionada con un incendio, llame a la Oficina del Jefe Estatal de Bomberos, a través de la Línea para Reportar Incendios Premeditados (Arson Hot Line, por su nombre en inglés) al 1-877-4FIRE45 (434-7345), en servicio las 24 horas del día.

La información en esta publicación está actualizada hasta su fecha de revisión. Los cambios a las leyes y reglamentos administrativos hechos después de la fecha de revisión podrían afectar el contenido. Consulte la información actualizada en nuestro sitio Web. TDI distribuye esta publicación únicamente con propósitos educacionales. Esta publicación no es un endoso por parte



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