Su cobertura de cuidado de salud

(Julio de 2011)

El enfermarse puede ser costoso, especialmente si se trata de una enfermedad grave. Sin embargo, el diagnosticar y tratar hasta las enfermedades o lesiones leves puede costar miles de dólares. Una cobertura adecuada para el cuidado de salud no solo puede ayudarle a garantizar que recibirá la atención que necesita, sino que también le ayudará a protegerse a usted mismo y a su familia de las pérdidas económicas grandes en caso de enfermedad o lesiones.

Esta publicación proporciona información en general sobre la cobertura de servicios de salud en Texas. También puede visitar www.TexasHealthOptions.com para aprender más sobre las coberturas y las opciones disponibles para usted. TexasHealthOptions.com es un recurso completo en línea sobre los servicios de salud y es un servicio gratuito proporcionado por el Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance –TDI, por su nombre y siglas en inglés).

Nota: El 23 de marzo de 2010 el Presidente Obama firmó la Ley de Asistencia Asequible y Protección al Paciente (Patient Protection and Affordable Care Act, por su nombre en inglés), que es la ley de la reforma federal para los servicios de salud. La ley requiere que las aseguradoras proporcionen coberturas adicionales significativas y que fortalezcan las protecciones al consumidor, comenzando con las pólizas de seguro de salud que son emitidas o renovadas después del 23 de septiembre de 2010. Para obtener más información y para actualizaciones regulares, visite la Página de Recursos de la Ley de Reforma Federal para los Servicios de Salud de TDI en: www.tdi.state.tx.us/consumer/cpmhealthcare.html.

Información Básica Sobre los Planes de Salud

Los planes de cuidado de salud pagan por la mayoría y algunas veces por todos los costos de los tratamientos de las enfermedades y lesiones. En la mayoría de los casos se clasifican de la siguiente manera:

indemnización
pago-por-servicio
cuidado administrado

Planes de Indemnización

Con un plan de indemnización, usted puede ir a cualquier médico o proveedor de servicios médicos que desee, pero se le requerirá que pague todo el costo de los servicios cuando los reciba. Usted debe entonces solicitar un reembolso por parte de su compañía de seguros.

Si el proveedor cobra más de la cantidad que había sido estipulada en su póliza de seguro, usted será responsable por el resto de los cargos.

Ejemplo: Si su plan cubre una consulta médica por $20 y su médico cobra $25, usted pagará $25 de su bolsillo y le enviará el recibo a su aseguradora. Una vez que su aseguradora apruebe y procese su reclamación, su aseguradora debe devolverle $20 y los $5 adicionales representan el costo en exceso por el cual usted es responsable.

Planes de Salud de Pago-por-Servicio

Con el plan de pago-por-servicio usted puede ir a cualquier médico que desee y el proveedor usualmente le enviará la factura de los servicios directamente a su aseguradora para que pague su parte de los costos por su cuidado médico. Su aseguradora paga un porcentaje del costo de los servicios de salud cubiertos en lugar de una cantidad de dinero establecida.

Ejemplo: Su aseguradora puede estar de acuerdo en pagar 70 por ciento del costo de un servicio de cuidado de salud cubierto y usted paga el 30 por ciento restante. El porcentaje que pagará la compañía de seguros varía por cada plan, pero es requerido que los planes de pago-por-servicio paguen por lo menos el 50 por ciento del costo de los servicios cubiertos, después de que se haya cumplido con cualquier deducible.

Planes de Cuidados de Salud Administrados

Los planes de cuidados administrados proveen servicios a los miembros del plan a través de las redes de médicos, hospitales, clínicas y otros proveedores de servicios médicos que establecen un contrato con el plan. Algunos planes administrados exigen que usted use proveedores que están dentro del plan de la red (o grupos de proveedores) para todos sus cuidados de rutina. Otros pagan por cuidados que se reciben de cualquier proveedor, pero ofrecen incentivos económicos para usted si usa los proveedores dentro de la red.

En general, en el caso de los planes administrados, la selección limitada es compensada por un costo menor a pagar de su bolsillo. Los planes de cuidados administrados proveen una clientela segura para los proveedores de la red, lo que les permite cobrar menos por sus servicios. Además, para controlar los costos, los planes de cuidado administrado se enfocan en el cuidado preventivo para tratar de evitar las afecciones médicas graves que pudieran luego requerir tratamientos más costosos.

Los planes de cuidado administrado solo pagarán por los servicios considerados médicamente necesarios. Si el plan cubre los medicamentos con receta puede ser que tenga una lista de medicamentos llamada “formulario” de los medicamentos por los que pagará.

Existen tres tipos de planes de cuidado administrado, cada uno ofrece diferentes niveles de selección de proveedores:

Las organizaciones para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organizations -HMO, por su nombre y siglas en inglés) generalmente requieren que usted reciba la atención de salud solamente de los proveedores dentro de la red de proveedores del HMO. Existen ciertas excepciones para casos de emergencia médica, así como para cuando los servicios médicamente necesarios solo están disponibles fuera de su red.
Su médico de cabecera (Primary Care Physician -PCP, por su nombre y siglas en inglés) supervisará sus necesidades médicas generales y será el que hará las recomendaciones para ver a especialistas y a otros proveedores. Los HMO les pueden pagar a los PCP una cantidad fija al mes por cada uno de sus miembros, sin importar la cantidad de servicios cubiertos que suministren.
Los planes de proveedores preferidos (Preferred Provider Plans -PPP, por su nombre y siglas en inglés) son similares a los de HMO pero son más flexibles. Los PPP también tienen redes de médicos y ofrecen beneficios económicos para que usted use a un médico dentro de la red. Aunque no es requerido que usted vea a los proveedores en la red de los PPP, sus costos serán más bajos si lo hace. Sin embargo, los PPP no requieren que usted seleccione a un médico de cabecera ni tampoco requiere que usted obtenga una recomendación médica, también conocida como “un referido” o “una derivación” para poder ver a un médico o especialista.
Los planes de punto-de-servicio (Point-of-Service Plans -POS, por su nombre y siglas en inglés) son una combinación de HMO y PPP. Con el plan de punto-de-servicio se le requerirá a usted que escoja a un médico de cabecera, pero puede visitar a un médico que no esté dentro de la red sin necesidad de obtener una recomendación médica. Si usted usa los proveedores fuera de la red, tendrá que pagar más por su cuidado de salud. Un plan POS puede excluir la opción de tratamiento médico fuera de la red para ciertos padecimientos. La cobertura POS se ofrece con frecuencia por medio de una cláusula especial o una cláusula adicional en el contrato a cambio de una cuota extra.

Planes en Grupo vs. Planes Individuales de Salud

La mayoría de las personas obtienen una cobertura de salud como parte de un grupo, como por ejemplo, un empleador, asociación profesional u otra organización, que ofrece una cobertura de salud a sus empleados o miembros. Otros compran una cobertura de salud individual directamente de un agente o compañía de seguros. Los planes individuales por lo general cuestan más y es posible que cubran menos padecimientos médicos que los planes que ofrecen los empleadores y otros planes en grupo. Los planes en grupo generalmente son menos costosos ya que distribuyen el riesgo de las reclamaciones en un número más grande de personas.

Planes de Salud Individuales

Las compañías de seguros y los HMO algunas veces venden la cobertura directamente a los individuos. Estas pólizas pueden cubrir al individuo solamente o pueden incluir al cónyuge y a los dependientes.

Tipos Comunes de los Planes de Salud Individuales

Los planes HMO pagan por los servicios de salud cubiertos dentro de la red de proveedores del HMO. Es posible que usted tenga que solicitar una preautorización (pedir permiso primero) antes de obtener los servicios fuera de la red.
Las pólizas de gastos médicos mayores cubren las hospitalizaciones y los servicios médicos dentro y fuera del hospital. También pueden ser ofrecidas como planes PPP.
Las pólizas quirúrgicas de hospital cubren solamente los gastos directamente correspondientes a los servicios hospitalarios y quirúrgicos, por ejemplo por el costo diario del cuarto de hospital, cirugía y honorarios del médico.
Las pólizas de indemnización por hospitalización pagan hasta cierto límite por cada día que usted esté hospitalizado.
Las pólizas para enfermedades específicas o temibles solamente cubren las enfermedades específicamente descritas en la póliza, por ejemplo el cáncer o el VIH/SIDA. Esta cobertura puede también ser ofrecida como cláusula adicional para ampliar otros tipos de cobertura individual.
Las pólizas a corto plazo generalmente son usadas para ofrecerle protección médica y financiera cuando usted está en un período de transición entre planes de seguro de salud tradicionales. La cobertura a corto plazo generalmente es menos costosa que la cobertura tradicional y usualmente no limita los hospitales o proveedores que usted puede visitar.

Las compañías de seguros evaluarán su historial médico y otros factores de salud cuando decidan ofrecerle o no un plan individual. Ellos pueden denegar su solicitud o solamente ofrecerle un plan con una cláusula adicional que elimina los beneficios para ciertos padecimientos.

Planes de Salud en Grupo

La mayoría de las personas que viven en Texas que tienen un seguro médico son miembros de un plan en grupo que ofrece un empleador. Los empleadores comúnmente ofrecen planes en grupo como parte del paquete de beneficios para el empleado. Algunos sindicatos, asociaciones profesionales, iglesias y otras organizaciones también los ofrecen.

No es obligatorio que los empleadores y los grupos ofrezcan cobertura de salud a sus empleados y miembros. Aquellos que sí ofrecen cobertura de salud no están obligados a contribuir a las primas de los planes. Sin embargo, algunas compañías de seguros, podrían requerir que los empleadores participantes paguen por el 50 por ciento o más de la prima de un empleado.

Tipos Comunes de los Planes en Grupo

Las leyes estatales y federales para los planes en grupo varían dependiendo del tamaño y naturaleza del grupo. La ley de Texas les exige a los planes para empleadores grandes que provean ciertos beneficios que los empleadores pequeños no tienen que ofrecer.

A continuación le ofrecemos una breve descripción de los tipos más comunes de planes de salud en grupo:

Los planes de empleador pequeño los ofrecen los negocios con entre dos y 50 empleados elegibles. Los empleados elegibles tienen que ser empleados de jornada completa que usualmente trabajan un mínimo de 30 horas a la semana. Además, no pueden tener cobertura por medio de otra fuente ni ser empleados temporales, de media jornada o suplentes. Si el empleador pequeño ofrece un plan, éste plan debe estar a disposición, de manera uniforme a todos sus empleados elegibles.
La ley estatal prohíbe que los precios de los planes para los empleadores pequeños aumenten más de un 15 por ciento al año debido al estado de salud de los miembros. La ley estatal también requiere la emisión garantizada de los planes de salud de empleadores pequeños. Esto significa que una aseguradora no puede negarse a venderle una póliza a un empleador pequeño solamente por el estado de la salud de los empleados.
Los planes de empleador grande u otros planes en grupo los ofrecen las empresas que no reúnen los requisitos de empleador pequeño y que no están autofinanciadas. Otros grupos, tales como las iglesias, los sindicatos de trabajadores y las asociaciones profesionales, también pudieran ofrecer los planes. Si un empleador grande ofrece solamente un plan HMO, la ley requiere que el HMO ofrezca una opción de punto-de-servicio (Point of Service -POS, por su nombre y siglas en inglés).
Es posible que las empresas grandes les ofrezcan cobertura solamente a un sector específico de sus empleados, como por ejemplo a sus ejecutivos, y no ofrecerles cobertura a todos los demás empleados. Sin embargo, si los empleadores ofrecen una cobertura a un sector de sus empleados, deben ofrecerla de manera uniforme a todos los empleados del sector específico. También tienen prohibido utilizar el estado de salud de los empleados de un sector específico como motivo para no ofrecerles cobertura a un grupo en particular o excluir a un empleado de la afiliación al plan de grupo.
Los planes autofinanciados son gobernados por la Ley de Seguridad de Ingreso de Jubilación para el Empleado (Employment Retirement Income Security Act -ERISA, por su nombre y siglas en inglés) del gobierno federal, conocidos a menudo también como los planes ERISA. Los empleadores que autofinancian sus planes de salud pagan ellos mismos los costos de la atención médica de sus empleados, en vez de un HMO o compañía de seguros. La cobertura puede variar por cada plan y empleador, pero generalmente incluyen más beneficios y son más extensos que otros planes.
El Departamento de Trabajo de los Estados Unidos (U.S. Department of Labor, por su nombre en inglés) regula los planes autofinanciados, pero los requisitos federales son mínimos. TDI tiene jurisdicción muy limitada sobre los planes autofinanciados. Estos planes tienen sus propios procesos para la resolución de quejas y disputas, así que es importante que lea cuidadosamente el manual de beneficios. Las preguntas y quejas sin resolver deben ser dirigidas directamente a la Administración del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos para la Seguridad de las Prestaciones para los Empleados (U.S. Department of Labor’s Employee Benefits Security Administration -EBSA, por su nombre y siglas en inglés) al
1-866-444-EBSA (1-866-444-3272)
972-850-4500 en Dallas
Los Acuerdos de Bienestar Entre Múltiples Empresas (Multiple Employer Welfare Arrangements -MEWA, por su nombre y siglas en inglés) son planes patrocinados por empleadores en los que un grupo de empresas se han unido para ofrecer cobertura médica. Los MEWA autofinanciados los regula el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos y TDI. Deben obtener una licencia por parte de TDI, a menos que una aseguradora autorizada haya asumido el 100 por ciento de la responsabilidad de los MEWA.

Cómo Cubrir a los Dependientes

Los hijos y los nietos cubiertos por el plan como dependientes califican para recibir cobertura de cuidado de salud para dependientes hasta la edad de 25 años. El plan no puede requerir que el niño viva con sus padres o dentro del área geográfica de servicio. Los niños que padecen de discapacidades mentales o físicas y que no pueden mantenerse a sí mismos económicamente, pudieran tener cobertura después de los 25 años de edad.

Los planes de empleadores grandes que incluyen la cobertura para los dependientes también deben proporcionar cobertura para los hijos hasta la edad de 25 años. Sin embargo, excepto en los casos de cuidado de emergencia y recomendaciones autorizadas, un plan HMO puede requerir que los dependientes que sean estudiantes regresen al área de servicio del plan para recibir servicios de atención médica.

Los planes autofinanciados pueden ofrecer cobertura para los dependientes, pero la ley estatal no lo exige.

Si los dos cónyuges están inscritos en planes de salud separados y los dos planes cubren a los dependientes, el plan del padre cuya fecha de cumpleaños caiga primero en el año calendario es el que paga primero. Sin embargo, si se agotan al máximo los beneficios del plan primario, el plan del otro padre entra en vigor. En caso de divorcio, la corte usualmente determina cuál es el plan del padre que será la cobertura primaria del dependiente.

Condiciones Preexistentes

Si actualmente usted tiene una condición médica o en el pasado reciente ha padecido de algún problema médico, es posible que caiga bajo la definición de condición preexistente del plan. Usted debe revelar cualquier condición preexistente cuando llene la solicitud para cualquier plan de salud.

Los planes pudieran requerir que usted espere meses, y a veces años, antes que paguen por los beneficios de tratamiento relacionados con una condición preexistente. Una aseguradora individual puede negarse a ofrecerle cobertura debido a la condición o puede insistirle que obtenga una cláusula adicional especial en su póliza que excluya el tratamiento para su padecimiento. Excepto por los planes de asociaciones, las aseguradoras en grupo no pueden insistirle en que obtenga una cláusula adicional en su póliza por las condiciones preexistentes.

La ley de reforma federal para los servicios de salud prohíbe que los planes de salud nieguen una cobertura o que apliquen exclusiones por condiciones preexistentes a la cobertura de los hijos menores de 19 años.

Períodos de Espera

El período máximo de espera para la cobertura de condiciones preexistentes en un plan individual es de dos años. El período máximo de espera en los planes de salud patrocinados por el empleador es de un año.

Algunos planes podrían requerir un período estándar de espera antes que los nuevos miembros califiquen para recibir cualquiera de los beneficios del plan, sin importar si tienen condiciones preexistentes o no. Si este es su caso, el período de espera para su condición preexistente comienza en la fecha que comienza el período estándar de espera.

Si usted está cambiando de un plan de salud a otro o ha tenido cobertura de salud recientemente, podría tener un período de espera menor antes de que sus condiciones preexistentes sean cubiertas, siempre y cuando no exista un período sin cobertura de más de 63 días. El haber tenido cobertura previa reducirá su cobertura mes por mes. La siguiente tabla es un resumen de la manera en que los planes de salud manejan las condiciones preexistentes:

Resumen de las Condiciones Preexistentes
	Planes de Grupo	Planes Individuales
Definición de una condición preexistente	Haber recibido diagnóstico, atención o tratamiento en el transcurso de los seis meses previos a la inscripción en un plan patrocinado por el empleador, o en el transcurso de un año previo a la inscripción en un plan de grupo no auspiciado por el empleador	Haber mostrado síntomas por los que posiblemente necesite consulta médica, diagnóstico, atención o tratamiento, o un padecimiento por el cual recibió consulta, diagnóstico, atención o tratamiento en el transcurso de los cinco años previos a la inscripción en el plan individual.
Período de espera antes de que comience la cobertura para la condición preexistente	12 meses en los planes ofrecidos por empleadores y hasta 24 meses en los planes que no son de empleador (iglesias, sindicatos, asociaciones, etc). Las aseguradoras pueden también imponer un período de espera general de hasta 90 días para toda la cobertura.	Hasta 18 meses (12 meses para aquellas personas de 65 años de edad o mayores).
Cobertura previa	Su período de espera se acorta mes por mes. Si su cobertura anterior duró 12 meses, no tendrá período de espera en el plan de grupo de un empleador. Sin embargo, la cobertura es requerida solamente al nivel del plan anterior. Las aseguradoras no pueden incluirle al empleado una cláusula adicional en específico para eliminar cobertura de condiciones preexistentes.	La cobertura anterior se acredita mes por mes. La aseguradora puede rehusarse a asegurarlo debido a una condición preexistente o puede añadir una cláusula adicional que elimine la cobertura para la condición.

Los Costos de los Planes de Salud

Primas. Una prima es la tarifa que usted paga para participar en el plan de salud. Los empleadores que ofrecen los planes de salud usualmente contribuyen con una parte o pagan todos los costos de la prima del empleado, mas no están obligados a hacerlo.
Deducibles. El deducible es la cantidad que usted debe pagar por los servicios médicos cubiertos o por los medicamentos, antes que su plan comience a pagar sus costos. Usualmente usted tendrá que cumplir con el pago de su deducible cada año.
Copagos. El copago es la cantidad que usted paga cada vez que va a una consulta con el médico, compra un medicamento con receta o recibe un servicio de salud cubierto por el plan. Algunos planes de cuidado administrado usualmente establecen una suma máxima para los copagos y deducibles que usted paga de su bolsillo en el transcurso de cierto período de tiempo, usualmente un año. Cuando usted alcanza esa cantidad, su plan pagará el 100 por ciento de los gastos posteriores por el período de tiempo restante.
Coaseguro. El coaseguro es la cantidad que usted paga después que ha pagado su deducible. El coaseguro varía según cada plan. En Texas, los planes de salud, por lo general deben pagar al menos 50 por ciento del costo de los servicios cubiertos después que el deducible haya sido pagado. Al igual que los deducibles, entre más alta sea la cantidad que usted paga por el coaseguro, más baja será la cantidad que paga por su prima.

Comparación de los Planes


	Cuota por servicio	Cuidado administrado
	Cuota por servicio	Organización de Proveedores Preferidos (PPP)	Punto de servicio (POS)	Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)
Más opciones puede ser más costoso… << >>…Menos opciones puede ser menos costoso
Resumen	Libertad total para escoger a su proveedor de servicios médicos	Opción para escoger su proveedor médico, pero usted paga menos si usa los proveedores de la red	Opción para escoger su proveedor médico, pero usted paga menos si usa los proveedores de la red	Las opciones de proveedores se limitan generalmente a las de la red
Médico de cabecera	No	No	Sí, para los servicios dentro de la red	Sí
Restricciones geográficas	Cobertura disponible donde quiera que viva o viaje en los Estados Unidos	La cobertura de la red pudiera limitarse a una área de servicio específica en el estado	La cobertura dentro de la red se limita a una área de servicio específica en el estado; beneficios limitados mientras viaja	La cobertura se limita a una área de servicio específica en el estado; beneficios limitados mientras viaja
Reclamaciones	El proveedor usualmente le cobra a la aseguradora cada vez que suministra un servicio, pero a veces usted tendrá que pagar toda la factura y luego reclamar un reembolso	Si usa la red, usualmente no tendrá que presentar reclamaciones; pero fuera de la red posiblemente tenga que pagar la factura total y luego reclamar un reembolso	Si usa la red, usualmente no tendrá que presentar reclamaciones; pero fuera de la red posiblemente tenga que pagar la factura total y luego reclamar un reembolso	Usualmente no tiene que presentar reclamaciones
Promedio de las primas anuales	Generalmente las más costosa de las cuatro opciones	Usualmente menos costosas que las de pago por servicio	Usualmente menos costosas que las de PPP	Usualmente las más baratas de todas las opciones, pero pueden depender del plan del empleador
Deducibles	Sí	Sí	Usualmente sólo para la atención fuera de la red	Depende del plan
Copagos	Posiblemente	Posiblemente	Sí, dentro de la red	Sí
Coaseguro	Se requiere a menudo, o se ofrece a menudo a cambio de una prima menor	Se requiere a menudo, o se ofrece a menudo a cambio de una prima menor	Sí	Posiblemente

Beneficios de los Planes de Salud

Los planes de salud están clasificados ya sea como planes con beneficios de mandato estatal o planes a opción del consumidor.

Los planes de mandato estatal contienen ciertos componentes y coberturas mínimas. Para lograr que la cobertura de salud esté más al alcance del bolsillo del consumidor, la ley de Texas permite que las compañías de seguros ofrezcan también planes de elección del consumidor que no incluyan todos los beneficios de mandato estatal.

Los planes de elección del consumidor están obligados a suministrarles a sus miembros una declaración de revelación de información y una lista que describe los beneficios que no están cubiertos bajo el plan. Para asegurarse de cuáles coberturas tiene con un plan, lea su póliza o la explicación de la cobertura.

La tabla de Beneficios Mínimos Requeridos muestra los requisitos mínimos requeridos para los planes de salud de elección del consumidor y en los planes con beneficios de mandato estatal para los planes PPP Y HMO. Los requisitos son diferentes si el plan es individual, de empleador pequeño o de empleador grande y planes de asociaciones.

Nota: SMP significa que el plan es un plan con beneficios de mandato estatal y CCP significa que es un plan de elección del consumidor. Los beneficios marcados con un “si”, deben estar incluidos como parte del plan. Los beneficios marcados con un “no”, no tienen que estar incluidos en el plan. Los beneficios marcados con “ofrecimiento” deben ser ofrecidos, pero usted puede rechazar cualquiera o todos si lo desea.

Visite además la página de Beneficios de Mandato Estatal para obtener más información.

Sus Derechos y Protecciones

Cómo apelar una Denegación

La mayoría de los planes tienen un proceso para permitir que sus miembros puedan apelar las reclamaciones que les hayan sido denegadas. Una vez que usted agote sus derechos de apelación dentro del plan, puede solicitar que la denegación la revise una organización de revisión independiente (Independent Review Organization -IRO, por su nombre y siglas en inglés). Una IRO consiste en una tercera parte independiente certificada por TDI. La compañía de seguros tiene la obligación de aceptar la decisión del IRO y pagar por la revisión.

Las compañías de seguros tienen la obligación de proporcionarle a usted un formulario para pedir la revisión independiente cuando se le haya denegado su tratamiento, y deben proporcionarlo nuevamente si le denegaron su apelación. El proceso de apelación se puede evitar si usted o su médico creen que su condición pone en peligro su vida.

Usted tiene derecho a obtener una revisión independiente de las denegaciones de:

tratamiento que el plan considere que no es médicamente necesario
tratamiento considerado como experimental o de investigación
medicamentos que no están en el formulario de la aseguradora, los cuales su proveedor cree que son médicamente necesarios

La revisión independiente no está disponible si el servicio de tratamiento que fue denegado no está cubierto por su plan o si su plan no tiene la obligación de participar en el proceso de revisión de IRO.

Para obtener más información sobre los IRO, llame a la División de Salud, Certificación y Control de Calidad de la Redes de Compensación para Trabajadores de TDI (TDI’s Health and Workers’ Compensation Network Certification and Quality Assurance Division -HWCN, por su nombre y siglas en inglés)

1-866-554-4926
322-4266 en Austin

Sus Derechos en un HMO

La ley de Texas requiere que los HMO pongan a su disposición los servicios de salud que cubre, dentro de cierta distancia en millas de cualquier punto en el área de servicio del HMO. En algunos casos, los HMO deben permitir a los miembros con enfermedades persistentes, debilitantes, o que pongan en peligro la vida a usar especialistas como sus médicos de cabecera.

Los HMO y PPP también deben

tener personal y establecimientos adecuados
permitir que los miembros continúen consultando, por un período de tiempo especificado, a los proveedores que se retiran de la red, si existen circunstancias especiales, por ejemplo una enfermedad terminal, una incapacidad, un padecimiento que amenaza la vida o un embarazo, siempre y cuando el proveedor esté de acuerdo en continuar el tratamiento al precio contratado con el HMO
pagar por la atención de emergencia para estabilizar los padecimientos médicos que son lo suficientemente graves para obtener cuidado médico de inmediato, incluyendo el cuidado de salud del feto si usted está embarazada. Si el tratamiento de emergencia es suministrado en un establecimiento fuera de la red de HMO, el miembro puede ser transferido a un establecimiento médico de la red una vez que la condición del paciente se haya estabilizado
permitir el uso de proveedores fuera de la red cuando los servicios cubiertos que son médicamente necesarios no estén disponibles dentro de la red
prohibir a sus proveedores en la red cobrarle a usted por cualquier balance que esté pendiente.

Sus Derechos en un Plan en Grupo

Las compañías de seguros generalmente no pueden usar los factores relacionados con la salud de ninguno de los asegurados como base para cancelar o rehusarse a renovar el plan. No obstante, si puede utilizar los factores de salud para determinar las primas del plan.

Las aseguradoras tampoco pueden ofrecerles o negarles cobertura solo a ciertos empleados en un grupo ni cobrarles precios diferentes a los empleados del mismo grupo. Las compañías deben avisarle al empleador con un mínimo de 60 días de anticipación antes de que un aumento de prima entre en vigor, y 90 días antes de descontinuar el plan.

Los empleadores grandes pueden establecer su propio criterio para decidir cuáles empleados reúnen los requisitos para la inscripción, pero no lo pueden basar en factores de salud de los empleados. El proveedor de seguros de un empleador grande debe aceptar o rechazar a todos los individuos del grupo que reúnen los requisitos según el criterio establecido por el empleador y que elijan la cobertura.

Las compañías de seguros deben permitirles a los empleados nuevos un mínimo de 31 días desde la fecha de su primer día en el empleo para decidir si desean inscribirse en el plan y ofrecer un período de inscripción abierta de 31 días cada año para que los empleados existentes puedan inscribirse en el plan. Los empleados que tengan un evento que cambie la vida, tal como tener un bebé, adoptar un hijo, casarse o perder la cobertura a causa de un divorcio o muerte pueden inscribirse antes del siguiente período de inscripción anual.

En Busca de una Cobertura

Determine qué tipos de cobertura desea y necesita en un plan de salud. Escoja el plan según sus necesidades de seguro de salud. Mientras más altos sean los deducibles, copagos y coaseguros del plan, mayor podrá ahorrarse en las primas. No obstante, también tendrá que pagar más de su bolsillo para sus reclamaciones.
Considere otros factores aparte del costo. El grado de solvencia económica y el historial de quejas de los consumidores en contra de la compañía de seguros del plan son también factores importantes a considerar.
Asegúrese que la aseguradora tenga licencia de TDI. Las aseguradoras afianzadoras pagan las reclamaciones de las compañías de seguros con licencia en caso de perder la solvencia o de bancarrota. Si su compañía no tiene licencia, es posible que no le paguen sus reclamaciones. Usted puede enterarse sobre el grado de solvencia económica de la compañía mediante una organización evaluadora independiente, y su historial de quejas y el estado de su licencia llamando a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI o puede ver los perfiles de las compañías en nuestro sitio Web
1-800-252-3439
463-6515 en Austin
www.tdi.state.tx.us
Obtenga varias cotizaciones y compare las pólizas. Pida a varias compañías y agentes cotizaciones de precios y compare los precios y las coberturas. Cuando compare los precios, asegúrese de entender la cobertura que proporciona cada una de las pólizas.
Visite TexasHealthOptions.com para conocer más sobre sus opciones y para ayudarle a encontrar agentes y compañías que vendan seguros en su área.
Tómese su tiempo. No se sienta presionado para comprar una póliza. Los agentes con ética no le presionarán para que compre una póliza antes de que esté seguro de lo que desea comprar.
Pida la opinión de sus amigos, familiares y médicos sobre los planes de salud. Asegúrese de hacer estas preguntas antes de comprar un seguro de salud:
- Le permitirá el plan ver a los médicos y hospitales de su preferencia?
- Tiene el plan límites para los medicamentos con receta, las recomendaciones a especialistas u otros tipos de tratamientos o cirugías?
- Estipula el plan límites de beneficios por persona, familia, enfermedad, tratamiento u hospitalización?
- Cuál es el proceso para la atención de emergencia fuera de la red?
- Tiene el plan límites anuales o de por vida?
Examine cualquier póliza para las siguientes limitaciones:
- Cobertura. ¿Excluye el plan a importantes condiciones médicas?
- Coaseguro. ¿Requiere el plan que usted pague un alto porcentaje por cualquiera de las reclamaciones?
- Deducible. ¿Requiere el plan que usted pague una cantidad fija (deducible) antes de que la aseguradora empiece a pagar?
- Máximos anuales y de por vida. ¿Cuenta el plan con cantidades máximas por las cuales pagará? Nota: la reforma federal para los servicios médicos prohíbe que los planes de salud impongan límites en dólares de por vida en los beneficios que son esenciales. Los límites anuales en dólares para la cobertura de seguro de salud son limitados, y no pueden ser de menos de $750,000, a menos que el plan reciba una exclusión.

Precauciones Adicionales

Llene las solicitudes para la cobertura, contestando todas las preguntas honesta y completamente. Si intencionadamente da información incorrecta, incompleta o engañosa, especialmente sobre una condición preexistente, podrían cancelarle la cobertura o negarle los beneficios. Nunca firme la solicitud en blanco, y verifique cualquier información que el agente escriba en el formulario. Haga sus pagos con cheque o giro postal directamente a nombre de la compañía de seguros o HMO, no a nombre del agente, e insista que le den un recibo firmado con membrete de la aseguradora.
Asegúrese de tener el nombre completo, dirección y número telefónico tanto del agente como de la compañía de seguros. Usted puede verificar el estado de la licencia del agente o de la compañía de seguros llamando a la Línea de Ayuda al Consumidor o visitando nuestro sitio Web para ver los perfiles de las aseguradoras.
Nunca pague por adelantado más de dos meses de prima hasta que haya recibido una copia de su póliza, comprobante de miembro del HMO o comprobante de miembro del plan en grupo.
Utilice los diez días de prueba gratis que requiere la ley estatal para evaluar cualquier póliza de cobertura individual, durante los cuales usted puede cambiar de opinión y recibir un reembolso. Si regresa la póliza envíela por correo certificado con acuse de recibo.

Precios de los Planes de Salud

Las compañías de seguros fijan sus propias primas. TDI no tiene autoridad para regular o aprobar los precios de los planes de salud. Los planes de empleador pequeño y de empleador grande están obligados a proveerles a sus asegurados un aviso con 60 días de anticipación antes de que cualquier aumento entre en vigor.

En general, los precios de los planes de salud se determinan según:

Las coberturas. Entre más padecimientos cubra el plan, más grande es el riesgo financiero que corre la compañía de seguros. Consecuentemente las primas aumentan.
Los deducibles. Los planes con deducibles más altos generalmente tienen primas más bajas.
El número de dependientes cubiertos. Sus primas aumentarán si añade a su cónyuge o hijos dependientes debido al aumento en el riesgo financiero de la compañía de seguros.
La cantidad de participantes en el plan en grupo. Las primas de los planes de grupo usualmente son menos costosas que las de los planes individuales. Al aumentar el número de participantes en el plan, los costos administrativos por miembro se reducen. También, los grupos pequeños y los individuos particulares tienden a comprar cobertura de salud a base de ciertas necesidades de los participantes, lo que aumenta el riesgo de la presentación de reclamaciones. Este tipo de de cobertura a la medida se reduce cuando está distribuido entre un grupo más grande.
Las reclamaciones que se han presentado en el pasado. Puede esperar pagar más si ha presentado reclamaciones en el pasado.
La edad. Es razonable esperar que las personas mayores necesiten más atención de salud, y atención más costosa. Su prima reflejará su edad o las edades de los miembros de su plan en grupo.
El sexo. Las mujeres jóvenes en general, sobre todo durante los años en edad fértil, incurren en más gastos médicos que los hombres jóvenes. Esta diferencia disminuye con la edad, hasta llegar al punto en que los costos de atención médica de los hombres comienzan a exceder los de las mujeres, al ir cumpliendo años, al final de los 50 o a principio de los 60 años. La proporción de mujeres jóvenes o la proporción de hombres de más edad en el grupo aumentará la prima.
La ubicación geográfica. Los costos de los servicios de salud varían de región a región debido a las diferencias en el costo de vida, las prácticas médicas y la competencia médica en el área.
La industria. Si usted está en un plan patrocinado por un empleador, las primas pueden ser afectadas por la naturaleza de su profesión. las industrias que tienen condiciones de trabajo más peligrosas tienen una mayor incidencia de accidentes por lo que tendrán costos más altos de reclamaciones médicas. En algunas industrias los costos administrativos de la compañía de seguros pueden ser más altos debido a que hay mucho movimiento de individuos que entran al empleo o dejan el empleo.

Cómo Manejar los Aumentos a los Precios

Las primas tienden a aumentar más rápido para los planes individuales, ya que no hay un empleador u otro patrocinador del plan para ayudar con el costo. Si sus primas están aumentando al punto que ya no puede pagarlas, quizá pueda bajar un poco la prima si le pide a su compañía de seguros que modifique su plan individual.

Entre las opciones que podría tener para reducir sus primas se encuentran: aceptar deducibles o copagos más altos, aumentar el máximo de sus gastos de bolsillo o cambiar su cobertura. Asegúrese de no eliminar alguna cobertura indispensable para sus asuntos médicos individuales. Colabore con su compañía de seguros para crear un plan que tome en consideración cualquier asunto médico que usted anticipe.

¡Importante! Cuando cambie de compañía de seguros, tome nota de la fecha de efectividad de su póliza nueva. La mayoría de las compañías no comienzan la cobertura hasta que aprueban la solicitud y entregan la póliza. Los períodos sin cobertura lo dejan vulnerable en caso de una enfermedad o lesión, y pueden causar que la póliza nueva le extienda los períodos de espera para las condiciones preexistentes.

Honorarios y Costos

Si le preocupan los honorarios de algún médico o los costos de algún hospital, hable con el encargado de su plan y pregúntele cuánto calcula que dentro de la escala de precios usuales y acostumbrados costaría el tratamiento. Asegúrese de llevar un archivo por escrito de los nombres de las personas con quien habla y la fecha en que hable.

Sus costos aumentarán en un plan de cuidados administrados si visita a un proveedor que esté fuera de la red. Existen algunas protecciones para casos cuando las a personas inscritas en un PPP en una red de hospitales, se les cobra el balance pendiente por un médico de un hospital fuera de la red.

Es posible que se le envíe una factura de cobro si usted utiliza los servicios de un proveedor que está fuera de la red. El envío de factura sucede cuando un médico que no cuenta con un contrato con un plan de cuidados administrados le cobra a usted por la diferencia entre la cantidad que el plan de salud paga y la cantidad que el médico cobra. Texas cuenta con protecciones para los consumidores que se les ha enviado una factura de cobro. Para obtener más información, visite la Guía para el Consumidor sobre la Facturación de los Servicios Médicos de TDI (TDI’s Consumer Guide to Health Care Billing, por su nombre en inglés) en www.tdi.state.tx.us/consumer/cpmbalancebilling.html.

Cómo Presentar una Reclamación

La ley estatal requiere que las aseguradoras y los HMO (en los casos de las reclamaciones por servicios fuera del área o atención de emergencia) paguen las reclamaciones pronta y justamente, de lo contrario están sujetas a sanciones. La ley de pronto pago no aplica a los planes autofinanciados bajo ERISA, aun cuando utilicen a una aseguradora o HMO para que administre el plan de salud.

Si una aseguradora rechaza su reclamación de beneficios por cualquier razón, debe darle una explicación por escrito. Si usted no está satisfecho:

Pida ver el lenguaje escrito de la póliza en el que basan el rechazo.
Pídale a su médico o proveedor que envíe una carta explicando cualquier cosa fuera de lo común con respecto al procedimiento o cantidad cobrada.

La aprobación de un tratamiento no es lo mismo que la aprobación de un pago. Usted todavía pudiera tener que presentar una reclamación después del procedimiento. Las compañías de seguros pueden rehusar un pago por el pago de las porciones de tratamiento que ha sido aprobado si se comprueba que los gastos son innecesarios.

Cómo Manejar las Quejas

Para disminuir la posibilidad de que su reclamación sea denegada, lea cuidadosamente los detalles de cobertura de su póliza. Antes de buscar y recibir cualquier tratamiento médico, haga preguntas sobre las limitaciones y exclusiones estipuladas en la póliza. Asegúrese que todos los beneficios que el agente le dijo que le ofrecía la póliza estén en realidad escritos en la póliza. Su plan de salud solamente cubre los servicios médicos específicamente descritos en la póliza o en el contrato del HMO.

Es poco probable que su plan le reembolse el 100 por ciento de la factura. Generalmente usted tendrá que pagar los deducibles, coaseguro y copagos.

Además, si los honorarios o cobros de un proveedor se exceden de los cobros usuales y acostumbrados, su compañía de seguros podría tener fundamento para negarle o limitarle la cantidad de su reclamación. Las cantidades usuales y acostumbradas podrían basarse en lo que cobran otros médicos o proveedores en su área, en los datos de cobros típicos recopilados por una agencia evaluadora independiente o en los datos de cobros típicos recopilados por la compañía de seguros.

La mayoría de las compañías de seguros ofrecen un número telefónico gratuito para que pueda llamar y pedir información o presentar quejas, y algunas aseguradoras y HMO ofrecen procesos de mediación o arbitraje especial para resolver las quejas.

Si no puede resolver el asunto, presente una queja formal relacionada con su seguro ante TDI.

Usted puede presentar su queja de varias maneras:

en nuestro sitio Web en www.tdi.state.tx.us/consumer/complfrm.html
por e-mail en ConsumerProtection@tdi.state.tx.us
por fax al 512-475-1771
por correo postal a la siguiente dirección:

Texas Department of Insurance
Consumer Protection (111-1A)
P.O. Box 149091
Austin, TX 78714-9091

Si su queja es respecto a un HMO, por favor envíela a:

Texas Department of Insurance
HMO Quality Assurance (103-6A)
P.O. Box 149091
Austin, TX 78714-9091
Fax: 512-490-1012
www.tdi.state.tx.us

Para las quejas en contra de médicos, asistentes de médicos o acupunturitas, llame a la línea de quejas de la Junta de Médicos de Texas (Texas Medical Board, por su nombre en inglés)

1-800-201-9353 (Línea de Quejas)
www.tmb.state.tx.us/consumers/

Para las quejas relacionadas con los establecimientos de salud, llame al Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (Texas Department of State Health Services, por su nombre en inglés)

1-888-973-0022 (Línea de Quejas)
www.dshs.state.tx.us/hfp/

Para las quejas en contra de farmacéuticos y farmacias, llame a la Junta Estatal de Farmacia en Texas (Texas State Board of Pharmacy, por su nombre en inglés)

1-800-821-3205
305-8000 (en Austin)
www.tsbp.state.tx.us/

Pérdida de la Cobertura Individual

Insolvencia Económica

Una compañía de seguros puede perder su solvencia o estabilidad económica si sus responsabilidades (deudas) sobrepasan sus activos (ingresos y bienes) y ya no puede pagar por las reclamaciones de sus asegurados ni por las solicitudes de desembolso.

La mayoría de las reclamaciones válidas en contra de compañías de seguros que pierden su solvencia son pagadas hasta cierta cantidad por la Asociación de Garantía de Texas para los Seguros de Vida, Accidente, Salud y Servicios de Hospital (Texas Life, Accident, Health, and Hospital Service Insurance Guaranty Association, por su nombre en inglés).

Sin embargo, la asociación de garantía no cubre las reclamaciones en contra de los HMO, MEWA, planes autofinanciados de beneficios de salud bajo ERISA, ni por las sociedades fraternales de beneficios. En caso de que un HMO llegue al punto de no poder pagar sus reclamaciones, la ley estatal autoriza que el comisionado de seguros le asigne a los afiliados del HMO a otro HMO con licencia en la misma región.

Cancelación

Los planes individuales de las aseguradoras que cubren los gastos de hospitalización, gastos médicos y quirúrgicos tienen garantía de renovación. Esto significa que su compañía de seguros no puede infundadamente negarse a renovarle la póliza, incluso no se la puede negar basándose en factores relacionados con la salud. Sin embargo, la compañía de seguros puede legalmente cancelarle la cobertura por varios motivos, incluyendo:

si usted no paga sus primas o si paga su prima tarde
si usted da intencionalmente información engañosa en su solicitud de póliza
si usted presenta una reclamación falsa o de cualquier otra manera comete fraude contra la aseguradora

La compañía de seguros puede descontinuar un plan en particular siempre y cuando lo descontinúe uniformemente para todos los asegurados. No obstante, en este caso la compañía de seguros tiene que ofrecerles a los asegurados que pierden la cobertura el derecho a comprar cualquier otro plan que la aseguradora tenga a la venta. Las aseguradoras que se retiran del mercado de Texas completamente no pueden entrar nuevamente en cinco años.

La ley de reforma federal para los servicios de salud prohíbe que los planes de salud cancelen sus pólizas después de haberlas emitido, a menos que el asegurado cometa fraude o haya hecho intencionadamente declaraciones falsas o engañosas.

Pérdida de su Cobertura en Grupo

Si su plan es un plan en grupo, usted podría perder la cobertura por varias razones, incluyendo:

la pérdida de su empleo
un cambio de jornada completa a media jornada
la terminación de su afiliación con la asociación o grupo que patrocina el plan.

Cietos dependientes tienen derecho a una extensión de hasta tres años en su cobertura de grupo si la terminación se debe a fallecimiento, jubilación o divorcio. Para reunir los requisitos, el dependiente debe haber estado cubierto bajo la póliza en grupo por un año o ser un infante menor de un año. Los beneficios para los dependientes son los mismos que les ofrece la póliza de grupo a todos sus afiliados. Esta extensión termina antes si el dependiente obtiene otra cobertura, no paga las primas o se cancela la póliza de grupo.

Protección de COBRA

Si pierde su cobertura en grupo debido a razones relacionadas con su empleo, es posible que pueda seguir teniéndola bajo COBRA. La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act -COBRA, por su nombre y siglas en inglés) es una ley federal que les ofrece a los empleados, y algunas veces a los jubilados, el derecho a seguir su cobertura de salud en grupo por un tiempo específico. La cobertura de COBRA puede terminar antes de tiempo si su empleador deja de ofrecer un plan de salud en grupo.

COBRA afecta a los empleadores con 20 o más empleados y aplica a todos los planes de beneficios de salud que ofrecen, excepto para los planes patrocinados por el gobierno federal y ciertas organizaciones religiosas. Los empleados no son elegibles para beneficios de COBRA si pierden su empleo involuntariamente por comportamiento indebido. Los empleados que se quedan en el trabajo, pero pierden su elegibilidad para obtener la cobertura por causa de una reducción en el número de horas de trabajo, por lo general también son elegibles.

El cónyuge de un empleado califica para la cobertura de COBRA cuando el empleado es elegible para recibir COBRA o Medicare, o debido a un divorcio o muerte. Los hijos del empleado califican para la continuación de cobertura bajo COBRA si el empleado tiene derecho a recibir COBRA o el niño pierde su estado como hijo dependiente bajo los reglamentos del plan de beneficio de salud.
Un empleado, el cónyuge del empleado, o hijo dependiente tiene 60 días después de calificar para la cobertura de COBRA para decidir si aceptarla o no. Si la persona elegible la acepta, el empleado, cónyuge o hijo dependiente debe pagar la prima completa más el 2 por ciento por costos administrativos. Dependiendo de la situación, la cobertura puede continuar de 18 a 42 meses.

Su cobertura de COBRA será la misma cobertura que tenía con el plan de su empleador antes de que usted dejara su empleo. Por ejemplo, si el plan de su empleador contaba con cobertura médica, dental y de la vista, usted recibirá los mismos beneficios con la póliza de COBRA. Sin embargo, usted debe pagar el precio completo para obtener la cobertura de COBRA. Si usted decide continuar la cobertura de HMO mediante COBRA y se cambia de domicilio fuera del área de servicios, usted estará cubierto solamente en los casos de emergencia. Para obtener más información, llame a la Administración para la Seguridad de las Prestaciones para los Empleados, del Departamento del Trabajo de los Estados Unidos (U.S. Department of Labor’s Employee Benefits Security Administration -EBSA, por su nombre y siglas en inglés)

1-866-444-EBSA (1-866-444-3272)
972-850-4500 en Dallas

Continuación en el Estado de la Cobertura en Grupo

La ley de Texas requiere que algunos planes en grupo permitan continuar la cobertura por seis meses después que la cobertura de COBRA termina. Para que aplique la continuación según la ley estatal, su plan debe haber sido emitido por una compañía de seguros o HMO que esté sujeta a las leyes y reglamentos de Texas.

Además, usted debe haber estado cubierto bajo el contrato del grupo por lo menos tres meses consecutivos inmediatamente antes de su terminación de empleo. Su terminación de empleo puede ser por cualquier razón, excepto en caso de una terminación involuntaria por comportamiento indebido.

Usted puede continuar su cobertura en grupo por nueve meses si no es elegible para obtener la cobertura de COBRA. El período de continuación comienza inmediatamente después de su terminación.


Si usted es elegible para recibir COBRA como...	COBRA aplica por...		La continuación en Texas aplica por...	Por un total de continuación de...
Miembro principal del plan (empleado directo)	(empleado directo) 18 meses	+	6 meses	24 meses
Miembro secundario del plan (cónyuge, ex-cónyuge o hijo dependiente)	36 meses	+	6 meses	42 meses
Si usted es no elegible para recibir COBRA como...
Miembro principal o secundario del plan	0	+	9 meses	9 meses

Nota: La continuación estatal de beneficios aplica solamente a los planes de beneficios de salud emitidos por las compañías de seguros y los HMO y están sujetos a las disposiciones del Código de Seguros de Texas. La continuación estatal no aplica para los planes de cuidado de salud autofinanciados (ERISA), los cuales están exentos de las leyes de seguro estatales.

Si usted tiene una incapacidad que cumple con los estándares de la Administración del Seguro Social, su período de cobertura puede ser extendido por 11 meses adicionales.

La ley estatal y federal requiere que los empleadores le informen sobre la continuación de cobertura dentro de 30 días, a partir de la fecha en que terminó su trabajo. Si usted desea continuar con la cobertura, debe notificárselo a su empleador por escrito a no más tardar del día número 60, después de que la cobertura haya terminado.

Otras Opciones de Cobertura

Si usted no trabaja para un empleador que ofrezca seguro médico, y no puede pagar ni calificar para un plan individual, hay otras opciones tales como el Fondo de Seguros de Salud de Texas y el Plan de Seguros para Condiciones Preexistentes. Sin embargo, por lo general esta cobertura es muy limitada, muy costosa, o las dos cosas. Antes de considerar estas opciones, hay algunas cosas que debería hacer:

Asegúrese de solicitar cobertura por parte de múltiples compañías de seguros y HMO. Cada compañía tiene sus propios reglamentos y pautas para aceptar a asegurados.
Averigüe cuáles organizaciones profesionales, iglesias o sindicatos de trabajadores les ofrecen planes de grupo a sus miembros. Si tiene una condición médica, comuníquese con los grupos estatales y nacionales sin fines de lucro para las personas que tienen condiciones similares.
Si le niegan la cobertura debido a su historial médico, verifique que la información que tiene la compañía de seguros sea correcta y actual. Muchas compañías de seguros utilizan a la Oficina de Información Médica (Medical Information Bureau -MIB, por su nombre y siglas en inglés) para verificar los historiales médicos. MIB les suministra a las aseguradoras afiliadas un breve reporte en clave del historial médico del solicitante. Para obtener más información, llame a MIB o visite su sitio Web

1-866-692-6901
www.mib.com

Fondo de Seguros de Salud de Texas (Texas Health Insurance Pool, por su nombre en inglés)

El Fondo de Salud les ofrece seguro médico a los tejanos que no pueden encontrar cobertura debido a sus condiciones médicas preexistentes y a ciertos individuos que recientemente perdieron la cobertura que tenían por medio de su empleo.

Por lo general, el Fondo de Salud es la opción más amplia que encontrará si no puede conseguir una cobertura tradicional. La póliza ofrece cobertura para gastos médicos mayores, semejante a la cobertura que se ofrece en el mercado comercial individual. Las primas varían por el sexo del solicitante, edad, el uso de tabaco y el código postal de su residencia, sin considerar el estado de salud. Las primas pueden ser hasta el doble de caras que las primas estándar en el mercado de seguros de salud individuales.

Para obtener más información, incluso para enterarse sobre los requisitos y beneficios, comuníquese con el Fondo de Salud o visite su sitio Web

1-888-398-3927
1-800-735-2989
www.txhealthpool.com

Plan de Seguros para Condiciones Preexistentes (PCIP)

El Plan de Seguros para Condiciones Preexistentes (Pre-existing Condition Insurance Plan -PCIP, por su nombre y siglas en inglés) (también llamado el fondo federal de alto riesgo) es otra opción para los tejanos que no pueden obtener un seguro de salud. Para calificar para esta cobertura la persona debe haber estado sin cobertura por lo menos seis meses y tiene que tener una condición preexistente. El PCIP es un programa federal temporal que estará vigente hasta que los intercambios entren en vigor en enero de 2014. El costo de las primas para los participantes será comparable con lo que la persona sin condiciones preexistentes pagaría para comprar un seguro.

Para obtener más información, comuníquese con el PCIP o visite su sitio Web

1-866-717-5826
www.pcip.gov

También hay varios grupos federales, estatales y locales, así como agencias que ofrecen ayuda para la cobertura de salud o atención de salud a bajo costo. Las siguientes agencias y programas quizás puedan ayudarle:


Federal	Medicare	Programa de seguro médico federal para las personas de 65 años o mayores y ciertos individuos menores de 65 años que padecen de incapacidades	1-800-MEDICARE (633-4227) www.medicare.gov
	TRICARE	Plan de atención de salud para personal activo y cierto personal militar jubilado de los Estados Unidos	1-800-403-3950 (familias y proveedores) www.mytricare.com 1-800-444-5445 (Humana Military Tricare South) www.humana-military.com
	Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos (U.S. Department of Veteran’s Affairs, por su nombre en inglés)	Ofrece atención de salud para los veteranos	1-877-222-VETS (8387) www.va.gov
Estatal	Medicaid (administrado por la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas)	Programa estatal/federal de seguro médico para tejanos de bajos recursos	1-800-252-8263 www.hhsc.state.tx.us/medicaid/
	Texas Health Steps	Ofrece exámenes médicos y dentales y atención de salud a los niños que están en Medicaid, desde su nacimiento hasta los 21 años de edad	1-877-THSTEPS (847-8377) www.dshs.state.tx.us/thsteps/default.shtm
	Programa de Seguro Médico para los Niños (Children’s Health Insurance Program –CHIP, por su nombre y siglas en inglés)	Ofrece cuidado de salud a los niños de familias que ganan mucho para calificar para Medicare pero no les alcanza para pagar un seguro de salud	1-877-KIDS-NOW (543-7669) www.chipmedicaid.com
	Departamento de Servicios de Asistencia y Rehabilitación de Texas (Texas Department of Assistive and Rehabilitative Services, por su nombre en inglés)	Ofrece servicios de rehabilitación, incluso entrenamiento vocacional para los tejanos con incapacidades	1-800-628-5115 1- 866-581-9328 (para personas con impedimentos auditivos) www.dars.state.tx.us
Local	Programa Hill-Burton	Programa con fondos federales que contratan con hospitales locales, clínicas, y centros de enfermería, los cuales proveen cuidado gratis o a bajo costo a individuales que califican debido a sus ingresos. Los servicios varían por proveedor y puede que no estén disponibles en todas las áreas	1-800-638-0742 www.hrsa.gov/hillburton
	Texas 2-1-1	Proporciona información gratuita sobre servicios en su región	2-1-1 www.211texas.org/211/
	Seguro médico para indigentes (Indigent Health Insurance, por su nombre en inglés)	Atención de salud para algunos indigentes de Texas	Juzgados de condado de la localidad

Para Más Información o Ayuda

Para preguntas en general sobre cuestiones de seguros o para información sobre cómo presentar una queja de seguros llame a nuestra Línea de Ayuda al Consumidor, de 8 a.m., a 5 p.m., Tiempo del Centro, de lunes a viernes, o visite nuestro sitio electrónico

1-800-252-3439
463-6515 en Austin
www.tdi.state.tx.us

También puede visitar www.Helpinsure.com para obtener ayuda en su compra de seguro de automóvil, propietario de vivienda, condominio o de inquilino. Utilice www.TexasHealthOptions.com para aprender más sobre la cobertura de cuidado de salud y sus opciones.

Para pedir copias de imprenta de publicaciones para el consumidor llame a la Línea de Pedidos de Folletos, en servicio las 24 horas del día

1-800-599-SHOP (7467)
305-7211 en Austin

Ayúdenos a evitar los fraudes de seguros. Si sospecha un fraude de seguros llame gratis a la Línea para Reportar Fraudes

1-888-327-8818

Si sospecha incendio premeditado o actividades sospechosas concernientes a incendios llame a la oficina del Jefe Estatal de Bomberos, Línea para Reportar Incendios Premeditados, en servicio las 24 horas del día

1-877-4FIRE45 (434-7345)

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