Seguro para tejanos con incapacidades
(Octubre de 2010)
El catorce por ciento de la población de Texas tiene una incapacidad mental o física. Los tejanos con incapacidades pueden experimentar problemas relacionados con los seguros, tales como la denegación de reclamaciones, primas más altas, cancelaciones y denegaciones para renovar las pólizas.
Cómo Obtener una Cobertura
El Código Administrativo de Texas define una incapacidad o impedimento o impedimento parcial como una dificultad mental o física que limita sustancialmente una o más de las actividades principales de una persona. Estos impedimentos pueden incluir afecciones médicas, mentales o físicas que limiten su capacidad para caminar, respirar, oír, ver, aprender, trabajar o realizar tareas manuales.
Las compañías de seguros consideran los factores de riesgo de un individuo cuando deciden si emitirán una póliza. Este proceso de decidir se llama aseguramiento. Una compañía que esté determinando emitir o no una póliza de seguro de salud, por lo general considerará su edad, ocupación, historial médico y su estado de salud actual, el cual incluye su incapacidad.
Si sus factores de riesgo individuales indican que es probable que usted tenga reclamaciones, la compañía puede cobrarle más por su póliza o denegarle la cobertura. Por ejemplo, si usted tiene un impedimento permanente de la vista, y las estadísticas muestran que su impedimento funcional le pone en un riesgo mayor como conductor, entonces es probable que no pueda obtener una póliza de automóvil.
No todas las incapacidades le impedirán para que usted obtenga un seguro. Por ejemplo, si usted tiene un impedimento de la vista y no existe evidencia estadística que indique que las personas con impedimentos de la vista representan un riesgo mayor para una reclamación de seguro médico que para cualquier otra persona, entonces se le debe dar la misma consideración.
Sus Derechos
El Código de Seguros de Texas (Texas Insurance Code, por su nombre en inglés) prohíbe a las compañías de seguros rechazar, negarse a renovar, limitar o cobrar más por la cobertura debido a una incapacidad, a menos que las acciones de la compañía se basen en “principios sólidos de proceso de aseguramiento o de actuario razonablemente relacionados con una experiencia de pérdida actual o anticipada”. El Código Administrativo de Texas (Texas Administrative Code, por su nombre en inglés) del gobierno federal, también prohíbe específicamente los mismos tipos de discriminación, únicamente por ceguera o por ceguera parcial.
La Ley de Derechos para Americanos con Incapacidades (Americans with Disabilities Act -ADA, por su nombre y siglas en inglés) también puede proveer algunas protecciones adicionales. Para obtener más información, llame al Centro de Asistencia Técnica de ADA (ADA Technical Assistance Center, por su nombre en inglés)
1-800-514-0301 (voice)
1-800-514-0383 (TTY)
www.ada.gov/Static/Home.aspx
Discriminación Injusta
Podría ser difícil determinar si usted ha sido discriminado porque usted no sabe cómo las compañías tratan a los asegurados o solicitantes que no tienen incapacidades. Sin embargo, usted debe desconfiar si una compañía realiza alguna de las siguientes acciones:
- se niega a emitirle una póliza que no esté relacionada con su incapacidad
- se niega a renovar su cobertura
- cancela su póliza
- se niega a pagar una reclamación válida
- cobra una prima que usted considera alta
- impone aumentos grandes en los precios anuales.
Si una compañía se niega a emitirle una póliza, cancela o se niega a renovarle la póliza, pregunte por qué. Si usted solicita una explicación, la mayoría de las compañías de seguros para automóvil y propietario de vivienda tienen que explicarle por escrito sus razones para negar, cancelar o no renovar su póliza. Esta explicación debe incluir el incidente, circunstancia o factor de riesgo preciso que violó las guías de aseguramiento de la compañía y las fuentes de información de la aseguradora.
No es requerido que las compañías de seguros de salud y de vida que emiten pólizas a las personas, proporcionen una explicación por escrito si éstas se niegan a emitirle una póliza.
Cómo Obtener Ayuda
Si usted piensa que una compañía de seguros le trató injustamente o si no puede obtener respuestas a sus preguntas, usted tiene derecho a presentar una queja ante el Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance -TDI, por su nombre y siglas en inglés). Llame a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI (Consumer Help Line, por su nombre en inglés) o visite nuestro sitio Web
1-800-252-3439
463-6515 en Austin
www.tdi.state.tx.us
También puede presentar una queja ante ADA. Para obtener un formulario de quejas o para más información, llame al Centro de Asistencia Técnica de ADA.
Nota: Si recibe un seguro médico a través de su empleador, usted debe presentar su queja de ADA con la División de Derechos Civiles de la Comisión de la Fuerza Laboral de Texas (Texas Workforce Commission’s Civil Rights Division, por su nombre en inglés)
1-888-452-4778
463-2642 en Austin
www.twc.state.tx.us
Después que presente una queja, puede reportarle el problema a la Oficina del Asesor Público de Seguros (Office of Public Insurance Counsel -OPIC, por su nombre y siglas en inglés), el cual representa los intereses de los consumidores de seguros en Texas. OPIC a menudo interviene cuando las quejas individuales indican un sistema de prácticas injustas o discriminatorias en las operaciones del seguro. Para obtener más información, llame a OPIC o visite su sitio Web
322-4143 en Austin
www.opic.state.tx.us
Busque Asesoría Legal
Es posible que usted pueda obtener asistencia legal gratis o a bajo costo, a través de los programas de asistencia locales o auspiciados por el gobierno en su área.
Para asistencia con preguntas legales sobre los beneficios públicos, tales como el Medicaid o los Programas de Cuentas de Ahorro de Medicare, llame a la Línea de Ayuda para Tejanos del Centro de Servicios Legales de Texas o visite su sitio Web
1-800-622-2520
www.tlsc.org
Algunos abogados podrían aceptar su caso con honorarios condicionales, lo que significa que recibirán un porcentaje del fallo judicial si llegara usted a ganar. Revise la guía telefónica o el Internet para obtener algún abogado en su área o llame a las asociaciones de abogados y los servicios de referencia legal locales.
Condiciones Preexistentes
Si está buscando una póliza de seguro de salud y tiene un problema de salud actual o pasado, usted debe indicarlo como una condición preexistente en su solicitud de seguro. Las aseguradoras pueden definir una condición preexistente como cualquier condición para la que usted ha recibido asesoría médica, cuidado, diagnóstico o tratamiento durante un período específico de tiempo antes que el plan entre en vigor.
No divulgar las condiciones preexistentes podría poner en peligro sus quejas y futuras reclamaciones o invalidar la póliza. Las compañías de seguros que emiten algunos tipos de pólizas, podrían excluir por completo la cobertura para ciertas condiciones preexistentes, al adjuntarle a su póliza una cláusula de enmienda.
Si la compañía emite su cobertura sin adjuntar una cláusula de enmienda, la compañía debe comenzar a cubrir su condición preexistente cuando expire el período de espera por la condición preexistente.
Los períodos de espera pueden ser de un máximo de dos años para las pólizas de asociación individuales o en grupo. Las pólizas en grupo de los empleadores pueden tener un período de espera para las condiciones preexistentes de hasta un año. Las pólizas suplementarias de Medicare y de cuidado a largo plazo pueden tener un período de espera de hasta seis meses. Las pólizas en grupo de empleadores, las pólizas suplementarias de Medicare y las de cuidado a largo plazo no pueden tener cláusulas de enmienda.
El proyecto de ley de la reforma federal de salud prohíbe que los planes de salud nieguen una cobertura o que apliquen exclusiones por condiciones preexistentes a la cobertura de los hijos menores de 19 años.Cobertura Atribuible
Si usted se cambia de un plan de salud de un grupo gubernamental o de una iglesia, a una póliza de salud individual, no será sometido a un período de espera por condición preexistente si ha tenido al menos 18 meses de cobertura anterior, con no más de 63 días de lapso en la cobertura. A esta cobertura anterior se le llama cobertura atribuible.
Si tuvo menos de 18 meses de cobertura o un lapso en la cobertura de más de 63 días, usted recibirá crédito en el período de espera por la condición preexistente de la póliza nueva por el tiempo en el que estuvo cubierto durante los 18 meses anteriores.
Cuando se cambie de un trabajo a otro, tal vez no sea sometido a un nuevo período de espera por la condición preexistente si tiene 12 meses de cobertura anterior con no más de 63 días de lapso en la cobertura. Si tiene menos de 12 meses de cobertura o un lapso en la cobertura mayor de 63 días, usted recibirá un crédito en el período de espera por la condición preexistente de la póliza nueva por el tiempo en el que estuvo cubierto durante los 12 meses anteriores.
Los planes de cuidados administrados, como las organizaciones para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organizations -HMO, por su nombre y siglas en inglés) y los planes de las organizaciones de proveedores preferidos (Preferred Provider Plans -PPP, por su nombre y siglas en inglés), no pueden excluir los tratamientos para las condiciones preexistentes una vez que su inscripción entre en vigor. Los planes de cuidados administrados deben cubrir todas las condiciones médicas.
Asuntos Relacionados con los Beneficios Médicos y las Reclamaciones
Si un plan de cuidados administrados le niega un tratamiento en particular, debe enviarle la denegación al proveedor de servicios médicos apropiado para determinar si los servicios son médicamente necesarios. Si el médico está de acuerdo con la decisión del plan de cuidados administrados, la denegación debe incluir las razones médicas.
Si usted no está satisfecho con la decisión de su aseguradora o plan de cuidados administrados, puede presentar una queja o una apelación con la aseguradora o el plan. Si ya agotó sin éxito el proceso de apelación para la denegación de una reclamación por servicios que usted cree que son médicamente necesarios, puede pedir que una organización de revisión independiente (Independent Review Organization -IRO, por su nombre y siglas en inglés) revise la decisión. Para obtener más información, llame a la Línea de Información de IRO de TDI
1-888-TDI-2IRO (834-2476)
322-3400 en Austin
Si un plan de cuidados administrados decide no incluir más a su médico en sus redes, usted puede continuar recibiendo tratamiento con el médico por hasta 90 días, si tiene una incapacidad o una condición que pone en peligro su vida que lo requiera. Si ya tiene más de 24 semanas de embarazo, el cuidado se extiende hasta el parto, con el cuidado de seguimiento por hasta seis semanas más. La atención se puede extender hasta nueve meses si usted tiene una enfermedad terminal.
Los planes de HMO y PPP individuales y las pólizas de seguro médico-quirúrgico para hospitalización tienen la garantía de ser renovables. Su plan no puede cancelarse mientras usted siga pagando las primas.
Se les prohíbe a los HMO y PPP que adopten reglas que prevengan o desanimen a los médicos de proveerles información u opiniones a los pacientes sobre
- sus condiciones médicas
- opciones de tratamiento
- disposiciones de sus planes de servicios de salud
- el estado de su proveedor de servicios de salud con el HMO
Se pueden demandar a los HMO y a las compañías de seguros por negligencia médica. Las compañías que reciben una notificación de una posible demanda también pueden solicitarle a una IRO que revise la reclamación.
Opciones para la Cobertura de Servicios de Salud
Planes de Salud de Medicare
Medicare es un programa federal de seguro médico para personas de 65 años o mayores, para algunas personas menores de 65 años con ciertas incapacidades y para las personas que padecen de una enfermedad renal en etapa terminal o enfermedad de Lou Gehrig. Si usted tiene Medicare, éste cubrirá bastante, pero no todas sus necesidades médicas. La Administración del Seguro Social (Social Security Administration, por su nombre en inglés) determina la elegibilidad de una persona para recibir Medicare.
Los beneficios de Medicare incluyen:
- cuidado de hospital u hospitalización de la Parte A de Medicare
- servicios y suministros médicos de la Parte B de Medicare
- cobertura de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare
Cada parte de Medicare puede incluir algunos gastos que paga el paciente de su propio bolsillo, tales como las primas, los deducibles y el coaseguro o copagos establecidos. Algunos de estos gastos o periodos sin cobertura pudieran estar cubiertos por Medicaid, una póliza suplementaria de Medicare, un plan Medicare Advantage o un plan de grupo de empleador, incluyendo el TRICARE for Life.
Las personas tienen una opción para recibir la cobertura de Medicare a través del plan de salud original de Medicare o a través de los planes privados de Medicare Advantage. El beneficio de la Parte D de Medicare está disponible solamente a través de los planes de recetas médicas aprobados por Medicare.
Los planes Medicare Advantage pueden incluir algunos planes de cuidado administrado como HMO y PPP, planes de necesidades especiales de Medicare (Medicare Special Needs Plans -SNP, por su nombre y siglas en inglés), planes privados de pago por servicio (Private Fee-for-Service -PFFS, por su nombre y siglas en inglés) y los planes de cuentas de ahorro de Medicare (Medicare Savings Account Plans -MSA, por su nombre y siglas en inglés). Los planes de necesidades especiales sirven a las poblaciones especiales, tales como las personas con Medicare y Medicaid o aquellas personas que viven en ciertas instituciones y a las personas con ciertas enfermedades crónicas. Para ser elegible para inscribirse a un plan Medicare Advantage, usted debe vivir en un área de servicio del plan, estar inscrito en la Parte A y la Parte B de Medicare y, en ciertos planes, no tener una enfermedad renal (del riñón) en etapa terminal.
El Medicare original ofrece la mayor libertad para ver a los proveedores sin ser referido y sin restricciones de una red. Las reclamaciones se presentan automáticamente a los otros planes de seguro, como un plan del empleador, TRICARE for Life, Medicaid o una póliza suplementaria de Medicare.
Para obtener más información sobre las opciones de planes médicos de Medicare, llame a Medicare o visite su sitio Web
1-800-Medicare (1-800-633-4227)
1-877-486-2048 (para personas con impedimentos auditivos o del habla)
www.medicare.gov
Pólizas Suplementarias de Medicare
Existen 10 planes estandarizados de seguro suplementario de Medicare (llamados a menudo Medigap) que trabajan con el Medicare original para llenar algunos de los periodos sin cobertura (incluyendo los deducibles, coaseguro y copagos) en la cobertura de la Parte A y Parte B de Medicare.
Los planes están clasificados de la “A” a la “N” y cada uno ofrece un nivel distinto de beneficios, pero estos beneficios básicos están incluidos en todos los planes:
- Hospitalización: coaseguro de la Parte A de Medicare más cobertura por 365 días adicionales después de que se terminen los beneficios de Medicare.
- Gastos de Medicare: coaseguro de la Parte B de Medicare (generalmente 20 por ciento de los gastos aprobados de Medicare) o los copagos para los servicios hospitalarios externos.
- Sangre: las primeras tres pintas de sangre cada año.
- Hospicio: coaseguro de la Parte A.
Usted tiene que estar inscrito en la Parte A y la Parte B de Medicare para comprar los seguros suplementarios de Medicare. En Texas, las compañías que venden los seguros suplementarios de Medicare deben venderle al menos el Plan A, a las personas menores de 65 años con incapacidades. Las compañías pueden ofrecerles vender más que el Plan A, a las personas con incapacidades, si la compañía así lo decide.
Las personas de 65 años o mayores que tienen Medicare, tienen el derecho a comprar los planes suplementarios de Medicare durante su período de inscripción abierta inicial. Este período son los primeros seis meses a partir de cuando una persona comienza la cobertura de la Parte B de Medicare. Existen otros derechos a expedición garantizada para comprar los planes suplementarios de Medicare que generalmente están relacionados con la pérdida involuntaria de otra cobertura.
Texas requiere que las compañías que venden los planes suplementarios de Medicare les vendan al menos el Plan A, a las personas menores de 65 años durante su período de inscripción abierta inicial o bajo los derechos a expedición garantizada. Usted tendrá otro período de inscripción abierta para comprar cualquiera de los 10 planes disponibles cuando cumpla los 65 años de edad.
Aunque usted puede tener derecho a comprar una póliza suplementaria de Medicare, Medicare no permite un período de espera de más de seis meses para las condiciones preexistentes, si usted no tiene una cobertura atribuible.
Para obtener más información sobre los seguros suplementarios de Medicare, lea el Manual y guía de precios de los seguros suplementarios de Medicare de TDI.
Para obtener más información sobre los requisitos de elegibilidad de Medicare, comuníquese con Medicare.
Programa de Compra de Medicaid para Trabajadores con Incapacidades
Medicaid, un programa de asistencia médica para las personas con ingresos limitados, ofrece un Programa de Compra (Buy-In Program, por su nombre en inglés) para las personas que cuentan con un empleo, de cualquier edad con incapacidades. El programa les permite a los tejanos con incapacidades trabajar en algunos empleos que pagan más que los límites tradicionales de ingresos y a la vez seguir reteniendo sus beneficios de Medicaid. Para ser elegible para participar en el programa, usted no puede ganar más de $2,257 al mes.
Las personas que participan en el programa de compra pagarán primas mensuales según su ingreso y otros factores para los beneficios de Medicaid. Recibirán los mismos servicios disponibles para las otras personas que reciben Medicaid, incluyendo las visitas a los consultorios médicos, hospitalizaciones, rayos X, servicios de visión y audición y recetas médicas.
Para obtener información sobre Medicaid y los requisitos, comuníquese con la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (Texas Health and Human Services Commission, por su nombre en inglés)
2-1-1 (para obtener acceso gratuito a la información sobre los servicios de salud y servicios humanos en su comunidad)
1-800-252-8263 (Línea de Ayuda para los Clientes de Medicaid en Texas)
www.yourtexasbenefits.com/
Otras Opciones de Cobertura de Servicios de Salud
Si usted no puede encontrar un seguro médico debido a una condición preexistente, es posible que pueda obtener cobertura para usted o su familia a través de uno de los siguientes:
El Fondo de Seguros de Salud de Texas (Fondo de Salud) es para personas que no pueden obtener una cobertura de servicios de salud, para sus dependientes o miembros de familia, y para ciertas personas que pierden su cobertura de seguro, la cual es auspiciada por su empleador. Las primas pueden costar el doble del precio estándar en el mercado de seguros de salud individual. Para obtener más información, llame al Fondo de Salud o visite su sitio Web
1-888-398-3927
1-800-735-2989 (para personas con impedimentos auditivos o del habla)
www.txhealthpool.org
El Plan de Seguro para Condición Preexistente (Pre-Existing Condition Insurance Plan -PCIP, por su nombre y siglas en inglés) (el fondo federal de alto riesgo) es otra opción para los tejanos que no han tenido una cobertura en por lo menos seis meses y que tienen una condición preexistente. El PCIP es temporal hasta que los cambios entren en vigencia en el 2014. El costo de la prima para los participantes se comparará a la que pagaría para comprar un seguro un individuo sin condiciones preexistentes.
Para obtener más información, llame al PCIP o visite su sitio Web
1-866-717-5826
www.pcip.gov
El Programa de Seguro Médico para Niños (Children’s Health Insurance Program -CHIP, por su nombre y siglas en inglés) provee cuidado médico para los niños de muchas familias tejanas de bajos ingresos que no reúnen los requisitos para Medicaid. Para obtener más información, llame a CHIP
1-877-KIDS-NOW (543-7669)
www.chipmedicaid.org
Agencias Estatales y Federales para los Tejanos con Incapacidades
Las siguientes agencias estatales y federales pudieran tener información útil para los tejanos con incapacidades:
Ingreso Suplementario de Seguridad del Seguro Social (Social Security’s Supplemental Security Income, por su nombre en inglés) (asistencia para las necesidades básicas de ciertas personas con poco o ningún ingreso)
1-800-772-1213
1-800-325-0778 (para personas con impedimentos auditivos o del habla)
www.socialsecurity.gov/ssi/
Departamento de Servicios para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas de Texas (Texas Department of Aging and Disability Services, por su nombre en inglés)
438-3011 en Austin
www.dads.state.tx.us
Departamento de Servicios Auxiliares y de Rehabilitación de Texas (Texas Department of Assistive & Rehabilitative Services, por su nombre en inglés), incluyendo los Servicios para Personas Ciegas, Servicios de Intervención Temprana en la Infancia y los Servicios de Determinación de Discapacidad
1-800-628-5115
www.dars.state.tx.us
Comité del Gobernador de Texas para Personas con Incapacidades (Texas Governor’s Committee on People with Disabilities, por su nombre en inglés)
463-5739 en Austin
463-5746 (para personas con impedimentos auditivos o del habla)
www.governor.state.tx.us/disabilities
Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (Texas Department of State Health Services, por su nombre en inglés)
1-888-963-7111
458-7111 en Austin
1-800-735-2989 (para personas con impedimentos auditivos o del habla)
458-7708 (para personas con impedimentos auditivos o del habla) en Austin
www.dshs.state.tx.us
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (Texas Health and Human Services Commission, por su nombre en inglés)
2-1-1 es el código nacional abreviado para el acceso gratis a información sobre la salud y servicios humanos. El número alterno es 1-877-541-7905.
1-877-787-8999
1-888-425-6889 (para personas con impedimentos auditivos o del habla)
www.hhsc.state.tx.us
Departamento de Justicia de los Estados Unidos: Ley de Derechos para Americanos con Incapacidades (U.S. Department of Justice: Americans with Disabilities Act, por su nombre en inglés)
1-800-514-0301
1-800-514-0383 (para personas con impedimentos auditivos o del habla)
www.ada.gov
Comisión para la Igualdad de Oportunidades de Empleo (U.S. Equal Employment Opportunity Commission, por su nombre en inglés)
1-800-669-4000
1-800-669-6820 (para personas con impedimentos auditivos o del habla)
www.eeoc.gov
Departamento de Asuntos para Veteranos de los Estados Unidos (U.S. Department of Veterans Affairs, por su nombre en inglés)
1-800-827-1000
1-800-829-4833 (para personas con impedimentos auditivos o del habla)
www.va.gov
Para Más Información o Ayuda
Para obtener respuestas a preguntas en general sobre seguros o para obtener información sobre cómo presentar una queja relacionada con seguros, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor (Consumer Help Line, por su nombre en inglés) entre las 8 a.m. y las 5 p.m., hora del centro, de lunes a viernes, o visite nuestro sitio Web
1-800-252-3439
463-6515 en Austin
www.tdi.state.tx.us
También puede visitar www.Helpinsure.com para obtener ayuda en su compra de seguro de automóvil, propietario de vivienda, condominio o de inquilino. Utilice www.TexasHealthOptions.com para aprender más sobre la cobertura de cuidado de salud y sus opciones.
Para obtener copias impresas de las publicaciones para el consumidor, llame las 24 horas del día a la Línea para Pedidos de Publicaciones (Publications Order Line, por su nombre en inglés)
1-800-599-SHOP (7467)
305-7211 en Austin
Ayúdenos a prevenir el fraude de seguro. Para reportar una sospecha de fraude, llame gratis a nuestra Línea para Reportar Fraude (Fraud Hot Line, por su nombre en inglés)
1-888-327-8818
Para reportar una sospecha de incendio premeditado u otra actividad sospechosa relacionada con un incendio, llame a la Oficina del Jefe Estatal de Bomberos, a través de la Línea para Reportar Incendios Premeditados (Arson Hot Line, por su nombre en inglés), en servicio las 24 horas del día
1-877-4FIRE45 (434-7345)
La información en esta publicación está actualizada hasta su fecha de revisión. Los cambios a las leyes y reglamentos administrativos de la agencia posteriores a la fecha de revisión podrían afectar el contenido. Vea la información actualizada en nuestro sitio Web. TDI distribuye esta publicación únicamente con propósitos educacionales. Esta publicación no es una promoción por parte de TDI para ningún servicio, producto o compañía.
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