Manual y Guía de Precios de los Seguros Suplementarios de Medicare
(Septiembre de 2011)
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| A | B | C | D | F | G | K | L | M | N | Incapacidades en personas menores de 65 años |
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Medicare es un programa federal de seguro médico que paga algunos de los gastos médicos de las personas de 65 años o mayores. También paga por el cuidado médico para personas que son elegibles debido a alguna discapacidad o problema de salud elegible.
Usted puede comprar un seguro suplementario de Medicare para ayudarle a pagar algunos de los costos que Medicare no paga. El seguro suplementario de Medicare llena algunos de los períodos sin cobertura (“gaps”, por su nombre en inglés) de Medicare, por lo que se le llama a menudo seguro Medigap.
No todas las personas necesitan una póliza suplementaria de Medicare. Si usted tiene otros tipos de cobertura médica, tal vez los períodos sin cobertura en la cobertura de Medicare ya estén cubiertos. Probablemente usted no necesite un seguro suplementario de Medicare si:
- Tiene un seguro médico en grupo a través de su empleador actual o anterior, incluyendo los planes gubernamentales o para los militares retirados.
- Tiene un plan Medicare Advantage
- Medicaid o el Programa de Beneficiario Calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary -QMB, por su nombre y siglas en inglés) paga las primas de Medicare y otros gastos que salen de su bolsillo. El QMB es uno de los distintos Programas de Cuentas de Ahorro de Medicare que ayuda a pagar las primas, deducibles y coaseguros.
Usted debe preguntarle a su compañía actual o agente cuáles son los beneficios que ya tiene.
Información Básica sobre Medicare
Al Medicare original a menudo se le llama Medicare de pago-por-servicio o Medicare tradicional. Usted puede ir a cualquier médico u hospital que acepte Medicare.
La Parte A de Medicare (servicios de hospital) paga por:
- servicios para pacientes hospitalizados
- cuidados en un centro especializado de enfermería después de una estadía en el hospital
- cuidado en el hogar
- atención de hospicio
- todas las pintas sangre, excepto las primeras tres pintas por año calendario
La Parte B de Medicare (cobertura médica) paga por:
- gastos médicos
- servicios de laboratorios clínicos
- tratamientos como paciente ambulatorio de un hospital
- servicios médicos preventivos, que incluyen exámenes, pruebas de laboratorio, evaluaciones de salud y vacunas
En la mayoría de los casos, Medicare paga el 80 por ciento de los costos aprobados por Medicare de los gastos médicos cubiertos, incluyendo los servicios y suministros que brindan los médicos. Algunos de los servicios de la Parte B de Medicare se pagan como un pago fijo.
La Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos con receta) paga los medicamentos con receta genéricos y de marca. Usted puede recibir cobertura de medicamentos con receta si se suscribe a un plan independiente de medicamentos con receta o si compra un plan de Medicare Advantage que incluya esa cobertura. Es posible que usted no necesite la Parte D si tiene este beneficio con un plan en grupo que proporcione cobertura para los medicamentos con receta.
Sólo las compañías de seguros privadas aprobadas por Medicare pueden ofrecer la cobertura de la Parte D.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid -CMS, por su nombre y siglas en inglés) publica el manual Medicare y Usted que describe las coberturas de Medicare y las opciones de planes médicos. El CMS le envía por correo el manual a todos los beneficiarios de Medicare cada año. El manual también está disponible en línea o llamando a Medicare
1-800-MEDICARE (633-4227)
1-877-486-2048 (TDD, para personas con impedimentos auditivos o del habla)
http://es.medicare.gov
Servicios que Medicare no Cubre
- Servicios de cuidado a largo plazo. Medicare solamente paga por los servicios prestados en centros de enfermería especializada que sean necesarios o el cuidado médico en el hogar. El cuidado de enfermería especializada consiste en la ayuda para padecimientos que requieran de un profesional médico, tal como una enfermera o terapeuta.
- Cuidado custodial, por ejemplo la ayuda para caminar, subirse y bajarse de la cama, vestirse, bañarse, ir al baño, comprar, comer y tomarse los medicamentos (lo que se conoce como actividades de la vida diaria).
- Más de 100 días de cuidado en un centro especializado de enfermería durante un período de beneficio después de una estadía en el hospital. El período de beneficio de la Parte A de Medicare comienza el primer día en que usted recibe un servicio cubierto por Medicare y termina cuando usted permanezca fuera del hospital o de un centro especializado de enfermería por más de 60 días consecutivos.
- Servicios de ayuda con los quehaceres del hogar
- Cuidado privado de enfermería
- La mayor parte del cuidado dental y dentaduras postizas
- El cuidado médico recibido mientras esté viajando fuera de los Estados Unidos, excepto bajo circunstancias limitadas
- Cirugía cosmética y cuidado rutinario de los pies
- Cuidado rutinario de los ojos, anteojos (excepto después de una cirugía de cataratas) y audífonos.
Lo que Usted Tendrá que Pagar con Medicare
Para las partes A y B de Medicare, por lo general usted tiene que pagar las primas mensuales, así como los deducibles, copagos y coaseguro. Usted también paga el costo total de los servicios que Medicare no cubre.
- Las primas son las cantidades que usted paga regularmente para mantener su cobertura. La mayoría de las personas no tienen que pagar una prima de la parte A, pero todo el mundo tiene que pagar la prima de la parte B. Las cantidades de las primas pueden cambiar cada año en enero.
- Un deducible es la cantidad que usted debe pagar por los gastos médicos cubiertos antes de que Medicare comience a pagarlos.
- Un copago es un cobro fijo por los servicios médicos.
- El coaseguro es el porcentaje del costo de un servicio cubierto que usted paga después de que Medicare pague su porción del costo.
Los médicos y hospitales que han aceptado la asignación, han aceptado limitar sus precios a la cantidad aprobada por Medicare para un servicio o suministro, aunque usted aún tiene que pagar por cualquier deducible, coaseguro o copago que se deba.
Los médicos y hospitales que no aceptan la asignación de la Parte B pueden cobrar hasta un máximo de 15 por ciento más que la cantidad aprobada por Medicare. Usted debe pagar el cargo adicional. La cantidad que usted debe se muestra en la Notificación del Resumen de Medicare (Medicare Summary Notice, por su nombre en inglés) que usted recibe cada trimestre. Si a usted le cobraron más del 15 por ciento y lo pagó, su médico u hospital le debe reembolsar la diferencia en un período de 30 días. También puede darle seguimiento a sus reclamaciones de Medicare en-línea en http://es.Medicare.gov
Si usted piensa que un médico o un hospital le han cobrado más de lo debido, use su notificación del resumen para verificar los cobros y para encontrar la información de contacto para notificarle a su compañía. La notificación también le indicará si hay alguna fecha límite para presentar una queja o para apelar los cargos y los servicios denegados.
Medicare mantiene un directorio de médicos, hospitales y proveedores que trabajan con Medicare. En el directorio aparecen los médicos y otros proveedores que aceptan la asignación en las reclamaciones de Medicare. Para obtener una lista de los médicos y hospitales que aceptan la asignación en su área, llame a Medicare o visite su sitio Web.
Planes Medicare Advantage
Usted podría tener la opción de suscribirse a un plan Medicare Advantage (llamado anteriormente Medicare + Opción o Choice, por su nombre en inglés, o Parte C de Medicare). Para calificar, usted debe tener tanto la Parte A como la Parte B de Medicare y vivir en un área que tenga un plan. Si se suscribe a un plan Medicare Advantage, todavía formará parte del programa de Medicare.
Medicare tiene contratos con las compañías de seguros y planes de cuidado administrado para ofrecer los planes de Medicare Advantage en áreas geográficas específicas. Medicare le paga al plan una cantidad mensual establecida, y el plan provee los servicios de la Parte A y Parte B de Medicare a sus miembros. Usted paga su prima mensual de la Parte B de Medicare, así como cualquier prima que cobre el plan Medicare Advantage y cualquier copago, deducible y coaseguro.
Las opciones de Medicare Advantage disponibles en Texas (las cuales varían de acuerdo con el código postal y el condado) incluyen
- planes de cuidados administrados, tales como las organizaciones para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organizations -HMO, por su nombre y siglas en inglés), los planes de proveedores preferidos (Preferred Provider Plans –PPP, por su nombre y siglas en inglés) y las organizaciones patrocinadas por los proveedores (Provider-Sponsored Organizations -PSO, por su nombre y siglas en inglés).
- planes privados de pago-por-servicio
- planes de necesidades especiales de Medicare
- planes de cuentas de ahorro médico de Medicare (Medicare medical savings account -MSA, por su nombre y siglas en inglés).
Los planes Medicare Advantage podrían ofrecer más beneficios que el Medicare original pero no son adecuados para todo el mundo. Su selección de médicos y hospitales en un plan Medicare Advantage pudiera ser limitada si usted tiene otro seguro, como un plan de retiro en grupo. Debe preguntar a su plan en grupo si funciona con un plan Medicare Advantage.
Debido a que Medicare negocia contratos con los planes Medicare Advantage todos los años, los planes disponibles y los beneficios que ofrecen pudieran cambiar todos los años. Si su plan suspende algún servicio, usted tendrá que buscar otro plan en su área o regresar al Medicare original. Para averiguar cuáles planes están disponibles en su área llame a Medicare o visite la página Web de Medicare y seleccione “Compare los lanes de Salud y de Medicamentos.” También puede llamar a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI.
Seguro Suplementario de Medicare
El seguro suplementario de Medicare, a veces llamado Medigap, llena los períodos sin cobertura (gaps, por su nombre en inglés) entre lo que paga Medicare y lo que usted tiene que pagar de su bolsillo para los deducibles, coaseguro y copagos.
Las pólizas suplementarias de Medicare sólo pagan por los servicios que Medicare considera médicamente necesarios, y los pagos generalmente se basan en el monto aprobado por Medicare. Algunos planes ofrecen algunos beneficios que Medicare no ofrece, como el cuidado de emergencia en un país extranjero.
Las pólizas suplementarias de Medicare las venden las compañías de seguros privadas que tienen licencia y están reguladas por el Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance -TDI, por su nombre y siglas en inglés). No obstante, el gobierno federal establece los beneficios de los suplementos de Medicare.
Su póliza suplementaria de Medicare se renueva automáticamente cada año. Si usted cancela su póliza suplementaria de Medicare pudiera no recuperarla, o es posible que no pueda comprar una póliza nueva.
Medicare Select
Medicare Select es un tipo de póliza suplementaria de Medicare que generalmente requiere que usted use los médicos y hospitales en la red del plan para su cuidado de rutina. Si utiliza un hospital que no esté en la red, excepto en una emergencia, tendrá que pagar más por el costo. Si usted abandona un plan Medicare Select, la compañía debe ofrecerle cualquier plan suplementario de Medicare que tenga en el mercado que ofrezca beneficios comparables.
Los 10 Planes de Seguro Suplementario Estandarizados de Medicare
Existen 10 planes de seguro suplementario de Medicare. Cada plan está marcado con una letra del alfabeto y ofrece una combinación diferente de beneficios. El Plan F ofrece una opción de deducible alto. Los Planes K, L y M tienen un componente para compartir los costos.
Las compañías comenzaron a ofrecer los planes M y N en el 2010 y dejaron de ofrecer los planes E, H, I, J y el plan de deducible alto J. Si compró una póliza suplemental de Medicare antes del 1º de junio de 2010, que incluye los planes E, H, I, o J, usted puede conservar su póliza. Usted no tiene que comprar una nueva póliza. Los planes que fueron vendidos antes del 1º de junio de 2010 cuentan con beneficios levemente diferentes.
Todas las compañías deben ofrecer el Plan A. Si ofrecen otros planes, deben ofrecer el Plan C o el Plan F. Comuníquese con su compañía de Medicare Suplementario para más información.
Los 10 planes suplementarios de Medicare (planes A, B, C, D, F, G, K, L, M y N) ofrecen estos beneficios:
- Hospitalización:
- Paga sus copagos diarios por gastos de hospitalización desde el 61o día hasta el 90o día del período de beneficios de Medicare.
- Paga los copagos de la Parte A de Medicare para cualquier hospitalización después del 90o día en un período de beneficios, hasta 60 días adicionales durante su vida. (Esos son sus días de reserva de hospitalización. Usted puede usar estos días cuando necesite estar más de 90 días en el hospital durante un período de beneficios. Cuando use un día de reserva, ese día se descuenta del total disponible de por vida y no lo puede volver a usar.)
- Paga el coaseguro de la Parte A de Medicare más la cobertura durante 365 días después de que terminen los beneficios de Medicare.
- Gastos médicos: Paga su porción del 20 por ciento del coaseguro de la Parte B para los gastos médicos elegibles para Medicare, incluyendo cuentas de los médicos, cuidado en el hospital o en el hogar y pagos mayores específicos para ciertos servicios bajo el sistema de pagos propuestos, después de que haya cumplido con su deducible de la Parte B. Los Planes K, L y N le requerían que compartiera el pago del coaseguro.
- Hospicio: Paga el coaseguro de los medicamentos para pacientes ambulatorios y el cuidado de relevo a largo plazo en el hospital. Los Planes K y L cubren este costo de otra manera. Usted debe cumplir con los requisitos de Medicare, incluyendo el tener una certificación del médico de que tiene una enfermedad terminal.
- Sangre: Paga el costo razonable de las primeras tres pintas de sangre todos los años bajo las Partes A y B de Medicare.
Además:
- Los Planes B, C, D, F, G y N pagan toda la cantidad del deducible de la Parte A. Los Planes K, L y M pagan un porcentaje del deducible de la Parte A y los límites de dinero que salen de su bolsillo aplican a los Planes K y L.
- El Plan N requiere que usted pague un copago de $20.
- Los Planes C y F pagan el deducible de la Parte B.
- Los Planes C, D, F, G, K, L, M y N pagan por el cuidado en un centro de enfermería especializado desde el día 21 hasta el día 100 en un período de beneficios para el cuidado en un centro de enfermería después de la hospitalización elegible bajo la Parte A de Medicare. Esto no es cuidado custodial. Los Planes K y L pagan una porción del costo hasta que cumple con los límites anuales a pagar de su bolsillo. Luego el plan pagará el 100 por ciento.
- Los Planes C, D, F y G pagan por el cuidado de emergencia en viajes al extranjero. Pagan el 80 por ciento de los cargos cobrados por cuidado de emergencia en el extranjero que Medicare hubiera cubierto si se hubieran brindado en los Estados Unidos. El cuidado debe comenzar durante los primeros 60 días en los que esté fuera de los Estados Unidos. El deducible para el año calendario es $250. El beneficio máximo de por vida es $50,000.
- Los Planes F y G pagan el exceso de cargos del médico de la Parte B. Estos pagan el 100 por ciento del exceso de cargos, lo cual se limita al 15 por ciento sobre la cantidad aprobada por Medicare. El Plan F de deducible alto ofrece los mismos beneficios pero usted paga una prima menor a cambio de pagar un deducible más alto. La cantidad del deducible la fija Medicare y puede cambiar cada año. Además de cumplir con el deducible de $2,000 para el 2011, usted también debe cumplir con el otro deducible para las emergencias que ocurran en viajes al extranjero.
*El Plan F tiene una opción llamada Plan F de deducible alto. Usted tendrá una prima más baja con la opción del deducible alto, pero tendrá que pagar $2,000 de su bolsillo antes de que la póliza comience a pagar beneficios. Hay un deducible aparte para el beneficio de cuidado de emergencia en viajes al extranjero.
Costos Compartidos
Planes K y L
Los beneficios básicos para los planes K y L incluyen servicios similares a otros planes, pero se comparten los costos (copagos y coaseguro) para los beneficios básicos a diferentes niveles. A cambio de las primas más bajas, el Plan K tiene un coaseguro del 50 por ciento y un límite de costo anual a pagar de su bolsillo de $4,640 para el 2011. El Plan L tiene un coaseguro del 75 por ciento y un límite anual a pagar de su bolsillo de $2,320. Los límites aplican al deducible, los copagos y el coaseguro. Una vez que llega a los límites anuales, la compañía paga los costos para el resto del año.
Planes M y N
El Plan M paga el 50 por ciento del deducible de la Parte A de Medicare. El Plan N requiere que usted pague copagos de $20 por los visitas a los médicos y copagos de $50 por las visitas a la sala de emergencia que no resulten en hospitalización.
Los Planes K, L y M ofrecen un beneficio para compartir los costos que requiere que usted pague una porción del costo del coaseguro y del copago a cambio de primas posiblemente más bajas. Los planes suplementarios de Medicare típicamente pagan los deducibles, coaseguros y copagos de la Parte A y B. Si desea compartir los costos, usted pagará una parte de los deducibles de la Parte A de Medicare, el coaseguro de la Parte B o los copagos de las partes A y B. Aunque las primas en algunos de estos planes podrían ser más bajas, usted pagará costos más altos de su bolsillo si visita médicos y hospitales con frecuencia.
Alternativas para el Seguro Suplementario de Medicare
Antes de que compre una póliza suplementaria de Medicare, considere estas otras opciones para pagar los costos de su cuidado de salud.
Planes en Grupo para Empleados
Si usted continúa empleado después de los 65 años de edad, puede seguir con el seguro médico en grupo con su empleador y tal vez no necesite la Parte B de Medicare hasta que se retire. De la misma manera, si tiene cobertura médica a través del seguro de su cónyuge, tal vez pueda retrasar el obtener la Parte B de Medicare. Usted puede verificar con el Seguro Social si puede aplazar su inscripción en la Parte B de Medicare sin penalidades. Si mantiene su seguro en grupo después de que se retire, quizás no necesite una póliza de Medigap, si su plan de seguro en grupo cubre los períodos sin cobertura de las Partes A y B de Medicare.
Algunos empleadores les ofrecen cobertura a sus jubilados a través de un plan suplementario de Medicare en grupo. Debido a que los planes médicos funcionan de forma distinta, hable con el coordinador de beneficios de su empleador antes de tomar una decisión sobre el seguro suplementario de Medicare.
Cobertura de COBRA de un Plan del Empleador
La ley federal y estatal les permite a los empleados que abandonan sus trabajos que continúen su cobertura médica en grupo, patrocinada por su empleador por un cierto período de tiempo. En algunos casos, también podría continuar la cobertura familiar a través de su antiguo empleador. Si usted continúa con la cobertura patrocinada por su empleador, tal vez no necesite una póliza suplementaria de Medicare. Tenga presente que la cobertura de COBRA afecta el período de tiempo para afiliarse a la Parte B de Medicare sin una penalidad.
En la publicación de CMS, Selección de una Póliza Medigap: Una Guía de Seguros de Salud para Personas con Medicare, disponible a través de TDI o en http://es.medicare.gov, podrá encontrar más información sobre la cobertura del empleador y COBRA.
Planes Medicare Advantage
Dependiendo del lugar en el que viva, usted podría tener la opción de escoger entre Medicare original o un plan Medicare Advantage. Si usted tiene un plan Medicare Advantage, no necesita y no puede usar una póliza suplementaria de Medicare. Los planes Medicare Advantage proveen al menos los mismos beneficios que Medicare.
Si su plan Medicare Advantage finaliza su contrato en su área de servicio, usted tiene derecho a comprar los planes suplementarios de Medicare A, B, C, F, F de deducible alto, K o L que se ofrecen en Texas sin tomar en cuenta su historial ni condición médica. Si su plan Medicare Advantage elimina los servicios en su área, tiene que explicarle por escrito sus opciones y los períodos de tiempo disponibles para comprar una póliza suplementaria de Medicare. Este derecho se limita a las personas en el Plan A que tienen menos de 65 años de edad.
Programas de Ahorro de Medicaid y Medicare
Si su ingreso y activos están bajo cierto nivel, usted podría calificar para Medicaid. Medicaid es un programa federal administrado por el estado que paga la cobertura de salud de las personas con bajos ingresos. Si usted reúne los requisitos para Medicaid, el estado pagará sus primas de Medicare y otros costos pagaderos de su bolsillo. Medicaid también pagará por algunos servicios que Medicare no cubre. Si usted recibe Medicaid, generalmente no necesita un seguro suplementario de Medicare.
Los Programas de Ahorro de Medicare auspiciados por Medicaid pudieran pagar las primas, deducibles y coaseguros de Medicare para los beneficiarios de Medicare que califiquen. Estos programas les permiten a los beneficiarios de Medicare aplicar sus ahorros para la cobertura de otros gastos o para comprar más cobertura.
El programa de Beneficiario Calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary -QMB, por su nombre y siglas en inglés), el programa de Beneficiarios de Medicare de Bajos Ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary -SLMB, por su nombre y siglas en inglés), los Individuos Calificados (Qualified Individuals -QI, por su nombre y siglas en inglés) y el programa de Trabajadores Incapacitados Calificados (Qualified Disabled Working Individuals -QDWI, por su nombre y siglas en inglés) son todos Programas de Ahorro de Medicare.
El programa federal QMB paga la prima de la Parte B de Medicare y cubre todos los deducibles y copagos de Medicare para las personas cuyos ingresos están bajo cierto nivel. Usted no necesita un seguro suplementario de Medicare si está en el Programa QMB. El programa QDWI paga las primas de la Parte A de Medicare. Los otros planes pagan sólo la prima de la Parte B de Medicare.
Fondo de Seguros de Salud de Texas (Fondo de Salud)
El Fondo de Salud les ofrece seguro de salud a los tejanos que no pueden conseguir cobertura debido a su condición médica y a ciertos individuos que hayan perdido recientemente la cobertura de salud a través de su empleador.
El Fondo de Salud ofrece una cobertura más extensa que el plan suplementario de Medicare A, pero es probablemente más costosa. Si usted tiene menos de 65 años de edad, tiene la Parte A y Parte B de Medicare y necesita más cobertura de la que ofrece un Plan suplementario de Medicare A, considere esta opción para complementar su cobertura de Medicare. El Fondo de Salud no incluye cobertura de medicamentos para pacientes externos que tienen Medicare.
Para más información, incluyendo los requisitos de calificación y la información sobre los beneficios, llame al Fondo de Salud o visite su sitio Web
1-888-398-3927
1-800-735-2989 (para las personas con impedimentos auditivos o del habla)
www.txhealthpool.com
Sus Derechos con un Plan Suplementario de Medicare
Inscripción Abierta
La inscripción abierta de los planes suplementarios de Medicare es el período de seis meses único durante el cual usted comprar cualquier plan suplementario de Medicare que ofrezca. Las compañías tienen que venderle una póliza, incluso si usted tiene problemas de salud, si tiene al menos 65 años de edad y la solicita en un período de seis meses después de inscribirse en la Parte B de Medicare. Usted tiene que tener tanto la Parte A como la Parte B de Medicare para comprar un plan suplementario de Medicare.
Usted puede utilizar sus derechos de inscripción abierta más de una vez durante este período de seis meses. Por ejemplo, usted pudiera cambiar de opinión sobre una póliza que compró, cancelarla y comprar cualquier otra póliza suplementaria de Medicare.
Aunque las compañías tienen que venderle una póliza durante el período de inscripción abierta, pudieran requerir un período de espera de hasta seis meses antes de comenzar a cubrir sus condiciones preexistentes. Las condiciones preexistentes son aquellas para las que haya recibido tratamiento o recomendaciones médicas de un médico en los seis meses anteriores.
Usted tiene derecho a la inscripción abierta, incluso si espera varios años después de cumplir 65 años de edad para inscribirse en la Parte B de Medicare, debido a que continuó en su empleo o por otra razón.
Tejanos con Incapacidades
Las personas menores de 65 años de edad que reciben Medicare debido a incapacidades, tienen un período de inscripción abierta de seis meses que comienza el día en que se inscriben en la Parte B de Medicare. Este derecho de inscripción abierta solamente aplica al Plan A suplementario de Medicare.
Las compañías que venden seguros suplementarios de Medicare en Texas no pueden negarle una póliza de Plan A por tener condiciones preexistentes. Las compañías pueden ofrecerles los otros planes a los tejanos con incapacidades, pero no es obligatorio.
Nota: Durante los primeros seis meses después de que cumpla 65 años de edad y esté inscrito en la Parte B de Medicare, tendrá derecho a comprar cualquiera de los 10 planes.
Derecho a Emisión Garantizada
Usted pudiera tener derecho a comprar una póliza suplementaria de Medicare fuera de su período de inscripción abierta si pierde ciertos tipos de cobertura de salud. Para calificar para el derecho de emisión garantizada, usted debe proporcionar una prueba para comprobar que ha perdido su cobertura de seguro de salud.
Para las personas mayores de 65 de edad, el derecho a emisión garantizada aplica a los planes suplementarios de Medicare A, B, C, F, F de deducible alto, K y L.
Los tejanos con incapacidades menores de 65 años de edad que se inscriben en el plan B de Medicare también tienen derechos de emisión garantizada, pero sólo califican para la cobertura suplementaria de Medicare bajo el Plan A. Este derecho a emisión garantizada también se extiende a las personas con Medicare que pierden el Medicaid debido a un cambio en su situación económica.
En general, el derecho a emisión garantizada es válido durante 63 días a partir de la fecha en que termina la cobertura o a partir de la fecha del aviso en el que se informa que la cobertura terminará. Las compañías no pueden imponer restricciones, tales como períodos de espera por condiciones preexistentes ni exclusiones para estas pólizas.
“Prueba gratis” por 30 días
Usted puede devolver su póliza suplementaria de Medicare dentro de 30 días después de recibirla y se le devolverá su dinero sin que tenga que dar explicaciones. Asegúrese de guardar un comprobante de la fecha en que recibió la póliza. Lea la póliza tan pronto la reciba. Si le devuelve la póliza a la compañía, envíela por correo postal certificado con acuse de recibo como prueba de que la devolvió dentro del límite de tiempo de 30 días.
El período de “prueba gratis” de 30 días no aplica a Medicare Advantage. Si abandona un plan suplementario de Medicare para unirse a un plan de Medicare Advantage, tal vez no pueda obtener nuevamente su póliza suplementaria de Medicare.
Renovaciones
Todas las pólizas Medigap tienen una garantía de que son renovables. Una compañía no puede cancelar su póliza ni negarse a renovarla a menos que usted haya emitido declaraciones falsas en su solicitud o que no haya pagado su prima.
No obstante, la cantidad de la prima no está garantizada. Una compañía de seguros puede aumentar su prima tanto como una vez al año por clase. Además, si usted tiene una póliza por edad alcanzada, una compañía puede aumentar su prima en su fecha de cumpleaños.
Reclamaciones Suplementarias de Medicare
Su médico y otros proveedores de servicios médicos tienen que presentarle las reclamaciones de Medicare a la compañía o intermediario fiscal correspondiente por usted. En la mayoría de los casos Medicare envía la reclamación al plan suplementario de Medicare y la compañía le paga al médico o al hospital. Si usted recibe una cuenta, revise su Notificación de Resumen de Medicare y lo que pagó su compañía para determinar si usted debe algo.
Las pólizas suplementarias de Medicare sólo pagan por los servicios que Medicare considere médicamente necesarios. Usted tiene derecho a apelar la decisión de denegación de una reclamación. El proceso de apelaciones y la fecha límite para solicitar una apelación se describen en su notificación de resumen.
La ley de Texas requiere que las compañías de seguro paguen sus reclamaciones prontamente. Si su compañía suplementaria de Medicare se niega a pagar una reclamación para un cargo aprobado por Medicare o retrasa el pago de sus reclamaciones, usted o su médico u hospital pueden presentar una queja ante TDI.
Seguro Suplementario de Medicare en Grupo
Sus derechos bajo una póliza suplementaria de Medicare en grupo son básicamente los mismos que bajo una póliza individual. Como el grupo puede tomar decisiones que usted no puede controlar, se le ofrecen las siguientes protecciones adicionales:
- Si el grupo cambia de compañía de seguros, la compañía nueva debe ofrecerles cobertura a todas las personas que estaban cubiertas anteriormente. La nueva póliza suplementaria de Medicare debe cubrir las condiciones preexistentes que estaban cubiertas bajo la antigua póliza.
- Si usted abandona el grupo, la compañía de seguros debe ofrecerle cobertura suplementaria de Medicare sin interrupciones con una póliza individual o continuar con su seguro en grupo.
- Si el grupo cancela su cobertura, la compañía de seguros debe ofrecerle ya sea una póliza individual que continúe los beneficios que tenía con la póliza cancelada o una póliza diferente que cumpla con los requisitos de Texas.
La Compra Inteligente de un Seguro Suplementario de Medicare
- Compre durante la inscripción abierta. El mejor momento para comprar una póliza suplementaria de Medicare es durante su período de inscripción abierta de Medicare porque las compañías deben venderle cualquier plan que ofrezcan sin importar si tiene condiciones médicas pasadas o presentes.
- Busque en distintas compañías. Los precios pueden variar considerablemente. Utilice la sección de guía de precios de este manual para comparar los precios de los planes que le interesan.
- Considere otros factores. El precio no debe ser el único factor que considere. Usted puede obtener el historial de quejas de una compañía y la clasificación financiera de A.M. Best llamando a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI. Ambos son indicadores importantes del servicio que puede esperar de una compañía. Sus familiares y amigos son otras fuentes de información sobre el servicio al cliente de una compañía. Pregúnteles si han tenido alguna experiencia con las compañías que usted está considerando.
- Considere sus necesidades. Aunque es ilegal venderle más de una póliza suplementaria de Medicare, las aseguradoras pueden ofrecerle otras pólizas con beneficios que funcionan de una manera diferente a la cobertura suplementaria de Medicare. Éstas incluyen pólizas de cáncer, enfermedades específicas, indemnización de hospitales y de cuidado a largo plazo. Si hubiera alguna duplicidad de beneficios, se lo tienen que divulgar por escrito. En general, la cobertura duplicada es una pérdida de dinero porque usted paga el doble por la misma cobertura.
- Considere la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare. Si tiene un plan suplementario de Medicare que incluye la cobertura de medicamentos con receta, considere obtener un plan independiente de medicamentos con receta de Medicare. La cobertura de los medicamentos con receta de los planes suplementarios de Medicare H, I y J no son tan buenos como el plan independiente de la Parte D de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare.
Protéjase
- Asegúrese de que el agente y la compañía tengan licencia. Usted puede verificar las licencias de los agentes y compañías si llama a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI.
- Trate de comprarle a un agente conocido y en quien confíe. Pídales recomendaciones a sus amigos y familiares.
- Haga preguntas y tome notas cuando hable con un agente. Éstas pudieran ayudarle después si surgiera una disputa sobre lo que le dijeron acerca de una póliza.
- No compre una póliza en la primera visita que le haga el agente. Invite a alguien en quien usted confíe para que esté presente durante la segunda visita. Un agente no debe presentar objeción en cuanto a este punto.
- Si un agente trata de apurarle, no se confíe. Dígale al agente que necesita más tiempo.
- Lea lo que le piden que firme antes de firmarlo. Nunca firme un formulario de solicitud en blanco.
- Obtenga los nombres y direcciones del agente y la compañía de seguros. Sepa cómo contactar al agente y a la compañía si tiene preguntas.
- Responda todas las preguntas de la solicitud correctamente. Si un agente le ayuda a llenar la solicitud, asegúrese de que la información esté correcta y completa antes de firmarla. El omitir o falsificar información pudiera hacer que la compañía le niegue sus reclamaciones o que cancele su póliza.
- No pague en efectivo ni le gire un cheque personalmente a un agente individual. Siempre pague con un cheque o giro postal para que tenga una prueba clara de su pago. Gire los cheques solamente a nombre de la compañía o agencia de seguros. Insista en un recibo firmado por el agente en papel membretado de la compañía.
- Antes de hacer un pago en una suma total, pregúntele al agente o compañía sobre los reembolsos de las primas no ganadas. Esto es particularmente importante durante el período de inscripción abierta cuando tiene el derecho a cambiar de compañía.
- Lea su póliza cuidadosamente cuando la reciba. Usted puede devolver una póliza por cualquier razón dentro de un período de 30 días y recibir un reembolso completo.
Prácticas Injustas
Los agentes y las compañías que participan en cualquiera de las siguientes actividades están violando la ley:
- Emitir intencionalmente declaraciones falsas para animarle a que cancele una póliza y la reemplace con la de otra compañía. Esto se llama inducimiento (twisting, por su nombre en inglés).
- Utilizar tácticas de presión fuerte, incluyendo el uso de la fuerza, miedo o amenaza para presionarle a que compre una póliza.
- Obtener prospectos de venta por medio de publicidad que oculte el hecho de que un agente o compañía pudiera tratar de venderle seguros. Esto se llama publicidad no solicitada (cold lead advertising, por su nombre en inglés).
- Utilizar anuncios engañosos que parezcan correspondencia del gobierno utilizando águilas o imágenes similares o un remitente con un nombre que suene como una agencia u oficina gubernamental oficial.
- Hacerse pasar como representante de Medicare o de una agencia gubernamental.
- Venderle una póliza suplementaria de Medicare que duplique los beneficios de Medicare o la cobertura de seguro de salud que usted ya tenga. Los agentes tienen la obligación de revisar y comparar sus otras coberturas de salud.
- Sugerirle que falsifique una solicitud.
Si usted cree que un agente o compañía ha usado prácticas injustas o ilegales, presente una queja ante TDI.
Cómo Utilizar la Guía de Precios
Las compañías en la guía de precios tienen licencia para vender sus planes suplementarios de Medicare en Texas. Sin embargo, las compañías de Medicare Select sólo venden en ciertas áreas del estado.
Para información sobre los planes de una compañía, llame a la compañía al número telefónico gratis indicado en la guía o llame a un agente. Busque en su guía telefónica los números de teléfonos de los agentes en su área. Si una compañía tiene un sitio Web, la dirección está incluida en esta guía.
La guía de precios incluye solamente las compañías que están vendiendo planes suplementarios de Medicare activamente. Si no encuentra su plan en la guía, es posible que su compañía ya no esté vendiendo el plan que compró.
Organización de la Información de Precios
La guía de precios está organizada en tablas de precios individuales para cada uno de los 10 planes estandarizados suplementarios de Medicare. Las tablas incluyen una lista en orden alfabético de las compañías que venden ese plan en particular, junto con la información sobre las pólizas y los estimados de precios de la compañía para las personas de distintas edades.
La última tabla muestra la información de precios y de la póliza para las compañías que venden el Plan A para personas menores de 65 años con incapacidades. La cantidad de compañías que venden cada plan varía. Todas las compañías deben ofrecer el Plan A, pero no tienen que ofrecer ninguno de los demás planes. La guía identifica a las compañías que ofrecen una opción con un deducible alto para el plan F.
Información en las Tablas de Precios
Precios: Los precios mostrados los proporcionaron las compañías y son sólo estimados. El primer número en la escala es la prima anual más baja estimada de la compañía, y el segundo número es la prima anual más alta estimada. Su prima debe estar en algún punto dentro de la escala.
¡Importante! Tenga en cuenta que todos los precios en la lista son precios anuales.
La prima exacta que usted pagará probablemente no sea igual a los estimados y se basará en sus circunstancias individuales. Los precios también varían si paga mensualmente o trimestralmente. Los precios presentados se basan en si usted pagara su prima anual en un solo pago. Para conocer la prima exacta que usted pagaría, llame a su agente o a la compañía.
Si tiene una póliza emitida por edad, sus primas están basadas en su edad al momento de la compra. Las compañías pueden aumentar las primas de las pólizas emitidas por edad una vez durante su primer año de cobertura. Después de esto, la compañía no puede aumentar la prima durante 12 meses. Si usted tiene una póliza emitida por edad, su prima podría aumentar en los primeros 12 meses y aumentará en su cumpleaños. Pocas compañías en Texas, si es que hay alguna, ofrecen pólizas comunitarias, que cobran el mismo precio a todos los asegurados.
Algunas compañías basan los precios en el código postal de donde usted vive. Los precios suplementarios de Medicare los fijan las compañías de seguros y están sujetos a la aprobación de TDI. Las compañías pueden obtener aprobación para los aumentos de precio en cualquier momento durante el año.
Edad: Los precios se muestran para las personas que compran un plan a la edad de 65, 70 y 75. Usted debe comparar los costos según las distintas edades con el tiempo. Para las personas menores de 65 años con incapacidades, sólo se provee un estimado de precio.
Condiciones preexistentes: En la mayoría de los casos, una compañía de seguros puede imponer un período de espera de hasta seis meses antes de cubrir una condición preexistente. La cantidad de meses que tiene que esperar antes de que una póliza cubra una condición preexistente se muestra en la columna titulada “Espera por pre-ex” en las tablas de precios.
Si cambia de una póliza suplementaria de Medicare a otra, el tiempo que estuvo cubierto bajo su póliza anterior le será acreditado hacia el período de espera por condición preexistente. Si ha tenido una póliza por lo menos durante seis meses, su póliza nueva no tendrá un período de espera para condiciones preexistentes. Si usted tiene 65 años o más, ha tenido un plan de seguro médico bajo un empleador por al menos durante seis meses, y si compró una póliza suplementaria de Medicare en 63 días después de retirarse del plan de su empleador, no debería tener un período de espera para condiciones preexistentes.
Planes en grupo: Usted debe ser miembro de un grupo, asociación u organización particular para obtener cobertura de seguro en grupo. En general, los precios para la cobertura en grupo son más bajos que para las pólizas individuales. Los planes en grupo en la guía de precios se indican por la letra del plan después de las pólizas individuales.
Incapacidad de una persona menor de 65 años y otros planes: Esta tabla indica las compañías que les ofrecen planes adicionales a las personas menores de 65 años con incapacidades. Puesto que la ley de Texas obliga a las compañías a ofrecer sólo el Plan A, las personas con incapacidades deben cumplir con las guías de las compañías para calificar para cualquiera de los planes adicionales que ofrezcan.
Claves de la Tabla de Precios
Los precios y pólizas varían de acuerdo con varios factores.
Edad Alcanzada significa que el precio de esta póliza aumentará automáticamente cada año en su cumpleaños. Este aumento será adicional a cualquier aumento general de la prima que haga la compañía. En la mayoría de los casos, los planes que no tengan las siglas AA son pólizas de Edad en la Emisión (Issue Age, por su nombre en inglés). Edad en la Emisión significa que sus primas están basadas en la edad que tenía cuando compró la póliza.
Precio por Área significa que la compañía tiene precios diferentes para las distintas áreas del estado. Llame a la compañía o hable con el agente para averiguar los precios en su área.
Precio por Sexo significa que la compañía cobra precios diferentes para las mujeres y los hombres.
No Fumador significa que la compañía les cobra a los fumadores primas más altas que a las personas que no fuman.
Emisión Garantizada significa que no se le exigirá que conteste preguntas relacionadas con su salud ni que obtenga un examen médico para poder calificar para la cobertura. Si no califica para una póliza debido a su historial médico, porque ha expirado el período de inscripción abierta o si no califica por otra razón para un derecho de emisión garantizada para comprar una póliza suplementaria de Medicare, puede comprarle una póliza a alguna de estas compañías.
Medicare Select significa que los servicios de cuidado de salud se prestan solamente a través de una lista específica de proveedores en una red que tienen contrato con la compañía de seguros. Las pólizas de Medicare Select no están disponibles en todos los lugares. Usted debe vivir en el área de servicio del plan para inscribirse.
La espera por Preex muestra el número de meses de cobertura que pueden ser excluídos, a menos que sean eliminados debido a la cobertura anterior.
Números Útiles de Teléfono y Sitios Web
Para responder sus preguntas u obtener información sobre los requisitos básicos de Medicare, beneficios y las opciones del plan Medicare Advantage que están disponibles por condado o código postal, llame a Medicare o visite el sitio Web de Medicare y seleccione “Planes de Salud y Medicamentos”.
1-800-MEDICARE (633-4227)
1-877-486-2048 (para las personas con impedimentos auditivos)
http://es.medicare.gov
Para las reclamaciones de Medicare o la denegación de servicio, llame a la información de contacto que aparece en la Notificación de Resumen de Medicare. El programa HICAP de Texas que actúa como el Programa Estatal de Asistencia para Seguros de Salud en Texas (State Health Insurance Assistance Program –SHIP, por su nombre y siglas en inglés) puede ayudarle con una denegación de servicios o costos.
Para hablar con un asesor de beneficios o para saber más sobre los eventos educativos de Medicare en su área, llame al Departamento de Servicios para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas de Texas (DADS, por sus siglas en inglés) o visite su sitio Web.
1-800-252-9240
www.dads.state.tx.us
Para obtener información sobre sus derechos y beneficios de asistencia pública, llame a la Línea Gratuita Legal para Tejanos o visite su sitio Web.
1-800-622-2520
1-877-526-9953 (para personsa con impedimentos auditivos)
www.tlsc.org
Para obtener información sobre Medicaid o los programas de cuentas de ahorro de Medicare que ayudan a los beneficiarios de Medicare de bajos ingresos, llame al 211 o llame a la Línea de Servicio al Cliente de la Oficina del Asesor Público de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas
1-888-834-7406
1-888-425-6889 (para las personas con impedimentos auditivos)
Para obtener respuestas a preguntas en general sobre seguros o para obtener información sobre cómo presentar una queja relacionada con seguros, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor (Consumer Help Line, por su nombre en inglés) entre las 8 a.m. y las 5 p.m., hora del centro, de lunes a viernes, o visite nuestro sitio Web
1-800-252-3439
463-6515 en Austin
www.tdi.texas.gov
Para obtener copias impresas de las publicaciones para el consumidor, llame las 24 horas del día a la Línea para Pedidos de Publicaciones (Publications Order Line, por su nombre en inglés).
1-800-599-SHOP (7467)
305-7211 en Austin
Ayúdenos a prevenir el fraude de seguro. Para reportar una sospecha de fraude, llame gratis a nuestra Línea para Reportar Fraude (Fraud Hot Line, por su nombre en inglés).
1-888-327-8818
Para reportar una sospecha de incendio premeditado u otra actividad sospechosa relacionada con un incendio, llame a la oficina del Jefe Estatal de Bomberos, a través de la Línea para Reportar Incendios Premeditados (Arson Hot Line, por su nombre en inglés), en servicio las 24 horas del día:
1-877-4FIRE45 (434-7345)
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