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Manual de Seguros Suplementarios de Medicare

(Octubre de 2017)

(In English)

Información Básica sobre Medicare | Seguro Suplementario de Medicare | Alternativas para el Seguro Suplementario de Medicare | Sus Derechos con un Plan Suplementario de Medicare | La Compra Inteligente de un Seguro Suplementario de Medicare | Números de Teléfono y Sitios Web Útiles

Utilice la Búsqueda de la Póliza Medigap para encontrar planes y precios en su área.

Consulte la lista de compañías que venden seguros suplementarios de Medicare en Texas.

Medicare es un programa federal de seguro médico que paga la mayoría de los gastos médicos de las personas de 65 años o mayores. También pagará el cuidado médico de algunas personas menores de 65 años que tengan discapacidades.

Usted puede comprar un seguro suplementario de Medicare para ayudarle a pagar algunos de los costos que usted paga de su propio bolsillo que Medicare no paga. Debido a que ayuda a cubrir algunos de los períodos sin cobertura (gaps, por su nombre en inglés), al seguro suplementario de Medicare a menudo se le llama seguro Medigap.

No todas las personas necesitan una póliza suplementaria de Medicare. Si usted tiene otro tipo de cobertura médica, tal vez los períodos sin cobertura ya estén cubiertos. Probablemente usted no necesite un seguro suplementario de Medicare si

  • Tiene un seguro médico en grupo a través de un empleador actual o anterior, incluyendo los planes gubernamentales o para militares jubilados.
  • Tiene un plan Medicare Advantage.
  • Medicaid o el Programa de Beneficiario Calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary –QMB, por su nombre y siglas en inglés) paga sus primas de seguro de Medicare y otros gastos que paga de su propio bolsillo. El QMB es un programa de ahorro de Medicare que ayuda a pagar las primas de seguro, los deducibles, los copagos y los coaseguros de Medicare.

Si tiene otro seguro médico, pregunte a su compañía de seguros o agente cómo es que funciona con Medicare.

Información Básica sobre Medicare

El Medicare original tiene dos partes. La Parte A cubre los servicios de hospital, mientras que la Parte B cubre otros tipos de gastos médicos. Usted puede ir a cualquier médico u hospital que acepte Medicare. Las pólizas suplementarias de Medicare solo funcionan con el Medicare original.

La Parte A de Medicare (cobertura de hospital) paga por

  • servicios para pacientes hospitalizados;
  • cuidados en un centro especializado de enfermería después de una estadía en el hospital;
  • cuidados en el hogar;
  • cuidados de hospicio; y
  • toda la sangre, excepto las primeras tres pintas por cada año calendario.

 La Parte B de Medicare (cobertura médica) paga por

  • gastos médicos;
  • cuidados de salud en el hogar;
  • servicios de laboratorio clínico;
  • tratamientos ambulatorios en un hospital;
  • equipo médico duradero y suministros; y
  • servicios médicos preventivos, incluyendo exámenes, evaluaciones de salud y vacunas.

La Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos con receta) paga los medicamentos con receta, genéricos y de marca. Usted puede recibir cobertura de medicamentos con receta ya sea suscribiéndose a un plan independiente de medicamentos con receta o comprando un plan Medicare Advantage que incluya esa cobertura. Si cuenta con un seguro médico en grupo, su plan de salud podría ya cubrir las recetas. Pregunte al patrocinador de su plan si el plan tiene una cobertura para medicamentos con receta comparable a la Parte D de Medicare.

Las compañías de seguro aprobadas por Medicare ofrecen la cobertura de la Parte D.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services –CMS, por su nombre y siglas en inglés) publican el manual Medicare y Usted que describe las coberturas de Medicare y las opciones de planes médicos. El CMS les envía cada año el manual por medio de correo postal a todos los beneficiarios de Medicare. El manual también está disponible llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Servicios que Medicare No Cubre

  • La mayor parte del cuidado a largo plazo. Medicare solamente paga el cuidado médicamente necesario proporcionado en un centro de enfermería.
  • Cuidado de asistencia, si es el único tipo de cuidado que usted necesita. El cuidado de asistencia puede incluir ayuda para caminar, levantarse y acostarse en la cama, vestirse, bañarse, ir al baño, ir de compras, comer y tomar los medicamentos.
  • Más de 100 días de cuidados en un centro especializado de enfermería durante un período de beneficio después de una estadía en el hospital. El período de beneficios de la Parte A de Medicare comienza el primer día en que usted recibe un servicio cubierto por Medicare y termina cuando usted permanece fuera del hospital o de un centro especializado de enfermería por más de 60 días consecutivos.
  • Servicios de ayuda con los quehaceres del hogar.
  • Cuidados privados de enfermería.
  • La mayor parte del cuidado dental y dentaduras postizas.
  • El cuidado médico recibido mientras esté viajando fuera de los Estados Unidos, excepto bajo circunstancias limitadas.
  • Cirugía cosmética y cuidado rutinario de los pies.
  • Cuidado rutinario de los ojos, anteojos (excepto después de una cirugía de cataratas) y aparatos auditivos.

Lo que Usted Tendrá que Pagar con el Medicare Original

Para las partes A y B de Medicare, por lo general usted tiene que pagar las primas de seguro mensuales, así como los deducibles, los copagos y los coaseguros. Usted también paga el costo total de los servicios que Medicare no cubre.

  • Las primas de seguro son las cantidades que usted paga para mantener su cobertura de Medicare. La mayoría de las personas no tienen que pagar una prima de seguro para la Parte A, pero todos tienen que pagar la prima de seguro para la Parte B. Las cantidades de las primas de seguro puede cambiar cada año en enero.
  • Un deducible es la cantidad que usted debe pagar por los gastos médicos cubiertos antes de que Medicare comience a pagarlos.
  • Un copago es una cantidad fija en dólares que por lo general usted tiene que pagar para recibir un servicio de salud cubierto. Por ejemplo, usted podría tener que hacer un copago cada vez que vaya al médico.
  • El coaseguro es el porcentaje del costo de un servicio que usted paga después de que Medicare pague su porción del costo. Esto significa que si Medicare paga el 80 por ciento del costo de un servicio, usted pagará el 20 por ciento restante.

Asignación

Una asignación es un acuerdo entre los médicos y otros proveedores de servicios médicos y Medicare. Los médicos que aceptan la asignación cobran solo la cantidad aprobada por Medicare para un servicio. Usted debe pagar cualquier deducible, coaseguro o copago que deba.

Los médicos que no aceptan la asignación pueden cobrar hasta un 15 por ciento más que la cantidad aprobada por Medicare. Usted es responsable de los cargos en exceso. Además, usted podría tener que pagar el costo total del servicio al momento que lo reciba y luego esperar a que Medicare se lo reembolse.

Use su Notificación del Resumen de Medicare (Medicare Summary Notice, por su nombre en inglés) para revisar los cargos. Usted recibirá la Notificación del Resumen de Medicare cada trimestre. Si le cobraron más o no le reembolsaron, siga las instrucciones en la notificación para informar sobre el exceso de cobro a Medicare. La notificación también le indicará si hay alguna fecha límite para presentar una queja o para apelar los cargos y los servicios denegados. Si usted tiene Medicare original, también puede ver sus reclamaciones de Medicare en línea en MyMedicare.gov.

Medicare cuenta con un directorio de médicos, hospitales y proveedores que trabajan con Medicare. El directorio de Comparación de Médicos también le muestra qué proveedores aceptaron la asignación en las reclamaciones de Medicare.

Planes Medicare Advantage

Usted puede tener la opción de suscribirse a un plan Medicare Advantage, también llamado Parte C de Medicare. Para ser elegible, debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare y vivir en el área que tiene un plan.

El gobierno federal tiene contratos con las compañías de seguros y planes de cuidados administrados para ofrecer planes de Medicare Advantage en áreas geográficas específicas. Medicare le paga al plan una cantidad mensual establecida para que el plan le proporcione a sus miembros los servicios de las partes A y B de Medicare. Usted paga su prima de seguro mensual de la Parte B de Medicare y cualquier prima de seguro que cobre el plan Medicare Advantage. También tendrá que pagar cualquier copago, deducible y coaseguro que requiera el plan. Si usted está en el plan Medicare Advantage, no recibirá una Notificación del Resumen de Medicare. En su lugar, usted recibirá estados de cuenta mensuales de su plan y podrá ver sus reclamaciones en el sitio web del plan.

Las opciones de Medicare Advantage varían según el código postal y el condado. Las opciones disponibles en Texas incluyen:

  • planes de cuidados administrados, tales como las organizaciones para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organizations –HMO, por su nombre y siglas en inglés), las organizaciones de proveedores preferidos (Preferred Provider Organizations –PPO, por su nombre y siglas en inglés) y las organizaciones patrocinadas por los proveedores (Provider-Sponsored Organizations –PSO, por su nombre y siglas en inglés);
  • planes privados de pago-por-servicio; y
  • planes de Medicare para necesidades especiales.

Los planes Medicare Advantage por lo general tienen más beneficios que el Medicare original. Por ejemplo, algunos planes de Medicare Advantage cubren los servicios dentales y de la vista. Sin embargo, Medicare Advantage podría no ser la mejor opción para algunas personas. Su selección de médicos y hospitales en un plan Medicare Advantage es limitada. Si usted tiene otro seguro, tal como un plan de jubilación en grupo, pregunte a su plan en grupo si este funciona con un plan Medicare Advantage o con Medicare original.

Debido a que Medicare negocia contratos con los planes Medicare Advantage todos los años, los planes disponibles y los beneficios que ofrecen pueden cambiar todos los años. Si su plan suspende algún servicio, usted tendrá que buscar otro plan en su área o regresar al Medicare original. Para averiguar qué planes están disponibles en su área, llame a Medicare o visite el Buscador de Planes de Medicare.

Si su plan Medicare Advantage deja su área, o si usted se muda fuera del área de servicio del plan, es posible que usted tenga derecho a inscribirse en otro plan Medicare Advantage. Usted también puede tener derecho a comprar los planes suplementarios de Medicare A, B, C, F (incluyendo el Plan F con un deducible alto), K o L, independientemente de su historial médico o condición médica. Si su plan Medicare Advantage termina, debe notificarle por escrito sus opciones e informarle cuánto tiempo tiene para comprar una póliza suplementaria de Medicare. La notificación por escrito es la prueba para la compañía suplementaria de Medicare de que usted tiene derecho a comprar un seguro suplementario de Medicare. Si usted tiene menos de 65 años de edad y tiene Medicare, este derecho en Texas se limita al Plan A de seguro suplementario de Medicare.

El período de inscripción abierta de Medicare para los planes de medicamentos con receta de Medicare Advantage es del 15 de octubre al 7 de diciembre. 

Medicare le enviará por correo postal el manual de Medicare y Usted cada año antes de la inscripción abierta. El manual contiene una lista de los planes Medicare Advantage y de los medicamentos con receta. Utilice el manual para revisar si hay algún cambio y los costos en su plan de Medicare Advantage o de medicamentos con receta. El Programa Estatal de Asistencia para los Seguros de Salud de Texas (State Health Insurance Assistance Program –SHIP, por su nombre y siglas en inglés) puede ayudarle a comparar los planes y costos en su área. Llame a SHIP al 1-800-252-9240.

El período de inscripción abierta de Medicare no se aplica a los planes suplementarios de Medicare.

Seguro Suplementario de Medicare

El seguro suplementario de Medicare cubre los periodos sin cobertura entre lo que paga Medicare original y lo que usted debe pagar de su propio bolsillo por los deducibles, coaseguro y copagos. 

Las pólizas suplementarias de Medicare solo pagan los servicios que Medicare considera médicamente necesarios, y los pagos generalmente se basan en el monto aprobado por Medicare. Algunos planes ofrecen beneficios que Medicare no ofrece, como los cuidados de emergencia fuera de los Estados Unidos.

Las pólizas suplementarias de Medicare son vendidas por compañías de seguros privadas que tienen licencia y están reguladas por TDI. No obstante, el gobierno federal establece los beneficios suplementarios de Medicare.

Es mejor comprar un seguro suplementario de Medicare durante su período de inscripción abierta de seis meses. Su período de inscripción abierta inicia cuando usted se inscribe en la Parte B de Medicare a los 65 años de edad o más. Durante ese tiempo, las compañías no pueden negarse a venderle una póliza debido a su historial o condición de salud. Si usted espera hasta después del período de inscripción abierta, es posible que no pueda comprar una póliza si tiene una condición preexistente.

Nota: Su póliza suplementaria de Medicare se renueva automáticamente cada año para asegurar que usted cuente con cobertura continua. Si usted cancela su póliza suplementaria de Medicare, es posible que no pueda recuperarla, o es posible que no pueda comprar una póliza nueva.

Medicare Select

Medicare Select es un tipo de póliza suplementaria de Medicare que generalmente requiere que usted use los médicos y hospitales dentro de la red del plan para su cuidado de rutina. Si utiliza un hospital fuera de la red, excepto en una emergencia, tendrá que pagar más por el costo.

Si se muda fuera del área de servicio del plan, usted tiene derecho a comprar una póliza suplementaria de Medicare que le ofrezca los mismos o menos beneficios que su póliza actual. Usted debe comprar el plan de la misma compañía que le proporciona su cobertura Medicare Select. Si ha tenido su póliza Medicare Select por más de seis meses, no tendrá que responder ninguna pregunta médica.

Los 10 Planes de Seguro Suplementario Estandarizados de Medicare

Existen 10 planes de seguro suplementario de Medicare. Cada plan está marcado con una letra del alfabeto y ofrece una combinación diferente de beneficios. El Plan F tiene una opción con un deducible alto. Los Planes K, L, M y N tienen un componente diferente para compartir los costos.

Cada compañía deben ofrecer el Plan A. Si ofrecen otros planes, deben ofrecer el Plan C o el Plan F.

Beneficios Básicos

Los 10 planes suplementarios de Medicare (Planes A, B, C, D, F, G, K, L, M y N) proporcionan los siguientes beneficios:

  • Hospitalización:
    • Paga sus copagos diarios por gastos de hospitalización desde el día 61 hasta el día 90 del período de beneficios de Medicare.
    • Paga los copagos de la Parte A de Medicare para cualquier hospitalización después del día 90 en un período de beneficios, hasta 60 días adicionales durante toda su vida. (Esos son sus días de reserva de paciente hospitalizado. Usted puede usar estos días cuando necesite estar más de 90 días en el hospital durante un período de beneficios. Cuando usted usa un día de reserva, ese día se descuenta del total disponible de por vida y no lo podrá volver a utilizar).
    • Paga el coaseguro de la Parte A de Medicare además de la cobertura durante 365 días adicionales después de que se terminen los beneficios de Medicare.
    • Paga el coaseguro del cuidado en un centro especializado de enfermería.
  • Hospicio: Paga el copago de los medicamentos para el dolor de los pacientes ambulatorios y el coaseguro para el cuidado de relevo a largo plazo para pacientes hospitalizados. Los Planes K y L pagan este costo a un precio distinto. Usted debe cumplir con los requisitos de Medicare, incluyendo obtener una certificación del médico que indique que usted tiene una enfermedad terminal.
  • Gastos médicos: Después de que usted haya cumplido con el deducible de la Parte B, paga su porción del coaseguro de 20 por ciento de la Parte B de las cuentas de los médicos, el cuidado en el hospital o en el hogar y algunos otros gastos elegibles de Medicare. Los Planes K, L y N requieren que usted pague una parte del coaseguro de 20 por ciento de la Parte B.
  • Sangre: Paga las primeras tres pintas de sangre cada año bajo las Partes A y B de Medicare.

Además:

  • Los Planes B, C, D, F, G y N pagan la cantidad total del deducible de la Parte A. Los Planes K, L y M pagan un porcentaje del deducible de la Parte A. Los límites de dinero de su propio bolsillo se aplican a los Planes K y L.
  • El Plan N requiere un copago de $20 para la mayoría de las consultas en consultorios y de $50 para la atención en salas de urgencias.
  • Los Planes C y F pagan el deducible de la Parte B.
  • Los Planes C, D, F, G, M y N pagan por los copagos del cuidado en un centro especializado de enfermería desde el día 21 hasta el día 100 en un período de beneficios para el cuidado en un centro especializado de enfermería después de la hospitalización elegible bajo la Parte A de Medicare. Esto no es cuidado de asistencia. Los Planes K y L pagan una porción del costo hasta que usted cumpla con los límites anuales que debe pagar de su propio bolsillo. Luego el plan pagará el 100 por ciento.
  • Los Planes C, D, F, G, M y N pagan el cuidado de emergencia mientras se encuentre de viaje fuera de los Estados Unidos. Pagan el 80 por ciento de los cargos que Medicare hubiera pagado si usted hubiera estado en los Estados Unidos. El cuidado debe comenzar durante los primeros 60 días en los que usted esté fuera de los Estados Unidos. El deducible para el año calendario es de $250. El beneficio máximo de por vida es de $50,000.
  • Los Planes F y G pagan los cargos médicos que exceden la Parte B que Medicare no cubre. Pagan el 100 por ciento de los cargos en exceso, lo cual se limita al 15 por ciento sobre la cantidad aprobada por Medicare.

Esta tabla resume los beneficios que se ofrecen por cada plan: Planes Suplementarios de Seguro Estándar de Medicare.

Cómo Mantener su Cobertura si Usted se Muda

Si se muda a otro condado o estado, asegúrese de que su plan de Medicare seguirá estando vigente después de que se haya mudado.

Si tiene Medicare original, los reglamentos federales por lo general le permiten mantener su póliza suplementaria de Medicare. Existen algunas excepciones si usted tiene un plan Medicare Select o si tiene un plan que incluye beneficios agregados, tales como una cobertura de servicios de la vista o descuentos que solamente estaban disponibles en el lugar donde compró el plan.

Si usted tiene un plan Medicare Advantage, pregunte si el plan está disponible en su nuevo código postal. Si el plan no está disponible, tendrá que obtener uno nuevo. Puede cambiarse a otro plan Medicare Advantage en su nueva área o a Medicare original.

Alternativas para el Seguro Suplementario de Medicare

Antes de comprar una póliza suplementaria de Medicare, averigüe si tiene otras opciones para pagar los costos de Medicare que salen de su propio bolsillo. Los siguientes planes y programas pueden ayudarle a pagar los costos.

Planes en Grupo para Empleados

Si usted permanece en su empleo después de ser elegible para Medicare y todavía tiene un seguro médico a través de su empleo, es probable que no necesite el seguro suplementario de Medicare. Lo mismo sucede si usted tiene cobertura de salud a través de un plan de salud del empleador de su cónyuge.

Algunos empleadores les ofrecen cobertura a sus empleados jubilados a través de una póliza suplementaria de Medicare en grupo o un plan Medicare Advantage. Debido a que los planes médicos funcionan de forma distinta, pregunte al coordinador de beneficios de su empleador qué tan bien cubre el plan los períodos sin cobertura de las partes de la cobertura de Medicare. Luego tome una decisión sobre el seguro suplementario de Medicare.

Cobertura COBRA de un Plan del Empleador

La ley federal y estatal les permite a los empleados que abandonan sus trabajos que continúen su cobertura médica patrocinada por el empleador por un período determinado de tiempo. Tenga en cuenta lo siguiente:

  • Usted tiene un período de ocho meses después de que su empleo termina para inscribirse en Medicare. Si no se inscribe durante ese período de ocho meses, podría tener que pagar una sanción cuando se inscriba.
  • Si está en su período de inscripción inicial de Medicare, usted debe inscribirse en Medicare durante ese período para evitar una posible sanción.
  • Si no compra una póliza suplementaria de Medicare durante su período de inscripción abierta, usted podrá comprar algún plan suplementario de Medicare dentro de un plazo de 63 días, después de perder su cobertura de COBRA.

Hable con su empleador sobre la elegibilidad de COBRA y Medicare.

Programas de Ahorro de Medicaid y Medicare

Medicaid es un programa estatal y federal que paga la cobertura de salud de las personas con bajos ingresos. Si usted reúne los requisitos para recibir Medicaid, el estado pagará sus primas de seguro de Medicare y los costos que usted tenga que pagar de su propio bolsillo. Medicaid también pagará algunos servicios que Medicare no cubre. Si usted tiene Medicaid, no necesita un seguro suplementario de Medicare.

Los programas de ahorro de Medicare patrocinados por Medicaid pagan las primas de seguro, los deducibles y los coaseguros de Medicare para las personas que reúnen los requisitos. Estos programas permiten que las personas usen sus ahorros para cubrir otros gastos o para comprar más cobertura.

Los programas de ahorro de Medicare son los siguientes:

  • El Programa de Beneficiario Calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary –QMB, por su nombre y siglas en inglés).
  • El Programa de Medicare para Beneficiarios de Bajos Recursos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary –SLMB, por su nombre y siglas en inglés).
  • El Programa para Personas que Califican (Qualified Individuals –QI, por su nombre y siglas en inglés).
  • El Programa de Trabajadores Incapacitados Calificados (Qualified Disabled Working Individuals –QDWI, por su nombre y siglas en inglés).

El programa federal de QMB paga la prima de seguro de la Parte B de Medicare y cubre todos los deducibles y copagos de Medicare. Usted no necesita un seguro suplementario de Medicare si está en el programa de QMB.

Los otros programas de ahorro de Medicare pagan las primas de seguro de la Parte A o de la Parte B de Medicare. Usted podría necesitar una póliza suplementaria de Medicare para que le ayude a cubrir sus otros gastos.

Sus Derechos con un Plan Suplementario de Medicare

Inscripción Abierta para Personas de 65 Años o Mayores

El período de inscripción abierta de los planes suplementarios de Medicare es un período de seis meses durante el cual usted puede comprar cualquier plan suplementario de Medicare ofrecido en Texas. Durante este período, las compañías deben venderle una póliza, aún si usted tiene problemas de salud. El período de inscripción abierta comienza cuando usted se inscribe en la Parte B de Medicare. Usted debe tener tanto la Parte A como la Parte B de Medicare para comprar una póliza suplementaria de Medicare.

Usted puede utilizar sus derechos de inscripción abierta más de una vez durante este período de seis meses. Por ejemplo, usted puede cambiar de opinión sobre una póliza que compró, cancelarla y comprar cualquier otra póliza suplementaria de Medicare.

Aunque las compañías deben venderle una póliza durante el período de inscripción abierta, pueden requerir un período de espera de hasta seis meses antes de comenzar a cubrir sus condiciones preexistentes. Sin embargo, no hay período de espera si usted tiene 65 años o más y tenía una cobertura anterior.

Las condiciones preexistentes son aquellas para las que usted recibió tratamiento o recomendaciones médicas de un médico dentro de los seis meses anteriores.

Inscripción Abierta para los Residentes de Texas con Discapacidades

Las personas menores de 65 años de edad que reciben Medicare debido a discapacidades, tienen un período de inscripción abierta de seis meses que comienza el día en que se inscriben en la Parte B de Medicare. Este derecho de inscripción abierta solo se aplica al Plan A suplementario de Medicare.

Nota: Las personas que tienen Medicare debido a discapacidades tienen otro período de inscripción abierta durante los primeros seis meses después de que cumplen 65 años de edad.

Derecho de Emisión Garantizada

Es posible que usted tenga derecho a comprar una póliza suplementaria de Medicare fuera del período de inscripción abierta si pierde ciertos tipos de cobertura de salud. A esto se le llama emisión garantizada.

Para las personas mayores de 65 de edad, el derecho de emisión garantizada se aplica a los planes suplementarios de Medicare A, B, C, F (incluyendo el Plan F con un deducible alto), K y L.

Los residentes de Texas con discapacidades menores de 65 años de edad que se inscriben en la Parte B de Medicare tienen derechos de emisión garantizada, pero solo para el Plan A suplementario de Medicare.

Las personas que pierden Medicaid debido a un cambio en su situación económica también tienen derecho a una emisión garantizada para comprar una póliza suplementaria de Medicare.

El derecho de emisión garantizada es válido durante 63 días a partir de la fecha en que termina la cobertura o a partir de la fecha del aviso en que se informa que la cobertura terminará, lo que suceda después. Las compañías no pueden imponer restricciones, tales como períodos de espera por condiciones preexistentes ni exclusiones para estas pólizas. Usted debe proporcionar a la compañía un comprobante de que usted perdió la cobertura. Por lo general, las personas hacen esto con una carta de la compañía en la que les notifican que su cobertura finalizará.

Para obtener más información sobre el derecho de emisión garantizada, lea la publicación Selección de una Póliza Medigap: La Guía para las Personas con Medicare.

“Prueba Gratis” por 30 Días

Usted puede devolver su póliza suplementaria de Medicare dentro de 30 días después de recibirla y se le devolverá su dinero sin que tenga que dar explicaciones. Asegúrese de guardar un comprobante de la fecha en que recibió la póliza. Lea la póliza tan pronto la reciba. Si le devuelve la póliza a la compañía, envíela por correo postal certificado con acuse de recibo como prueba de que la devolvió dentro del límite de 30 días.

El período de “prueba gratis” de 30 días no se aplica a Medicare Advantage. Si abandona un plan suplementario de Medicare para unirse a un plan Medicare Advantage, tal vez no pueda obtener nuevamente su póliza suplementaria de Medicare.

Renovaciones

Todas las pólizas suplementarias de Medicare tienen una garantía de renovación. Una compañía no puede cancelar su póliza ni negarse a renovarla, a menos que usted haya emitido declaraciones falsas en su solicitud o no haya pagado su prima de seguro.

Una compañía de seguros puede aumentar su prima de seguro tanto como una vez al año por clase. Además, si usted tiene una póliza por edad cumplida (attained age policy, por su nombre en inglés), la compañía puede aumentar su prima de seguro en su fecha de cumpleaños.

Suspensión de una Póliza Suplementaria de Medicare

Si usted se convierte en elegible para recibir Medicaid, puede solicitar que sus beneficios suplementarios de Medicare y sus primas de seguro sean suspendidos por hasta dos años. Usted debe notificar a su compañía dentro de un plazo de 90 días después de ser elegible. Si usted pierde su elegibilidad para recibir Medicaid, la póliza se restablecerá automáticamente.

Si usted pierde la elegibilidad para recibir Medicaid dentro de un plazo de dos años y desea restablecer su póliza suplementaria de Medicare, debe contactar a su compañía dentro de los 90 días, después de perder la elegibilidad. Después de dos años, deberá volver a presentar una solicitud ante la compañía si desea restablecer su póliza.

Reclamaciones Suplementarias de Medicare

Los proveedores de Medicare deben presentar las reclamaciones de Medicare por usted ante el contratante de Medicare. Si usted recibe una factura, revise su Notificación de Resumen de Medicare y lo que pagó la compañía para determinar si usted debe algo.

Las pólizas suplementarias de Medicare solo pagan por los servicios que Medicare considere médicamente necesarios. Si Medicare niega una reclamación, usted tiene derecho a apelar la decisión. El proceso de apelaciones y la fecha límite para solicitar una apelación se describen en su notificación de resumen.

La ley de Texas requiere que las compañías de seguros paguen las reclamaciones rápidamente. Si su compañía suplementaria de Medicare se niega a pagar una reclamación por un cargo aprobado por Medicare o retrasa el pago de sus reclamaciones, usted, su médico, o el hospital pueden presentar una queja ante TDI.

La Compra Inteligente de un Seguro Suplementario de Medicare

  • Cómprelo durante la inscripción abierta. El mejor momento para comprar una póliza suplementaria de Medicare es durante su período de inscripción abierta de Medicare porque las compañías deben venderle cualquier plan que ofrezcan sin tener en cuenta su historial médico.
  • Busque en distintas compañías. Los precios pueden variar. Las primas de seguro dependen del tipo de póliza que usted obtenga y de otros factores, como el lugar donde vive. Si tiene una póliza de emisión por edad, sus primas de seguro se basan en su edad al momento en que usted compró la póliza. Las compañías pueden aumentar las primas de seguro de las pólizas de emisión por edad una vez durante su primer año de cobertura. Después de esto, la compañía no puede aumentar la prima de seguro durante 12 meses. Si usted tiene una póliza por edad cumplida, su prima de seguro podría aumentar en los primeros 12 meses y aumentará en su cumpleaños.
  • Considere otros factores. El precio no debe ser el único factor que considere. Usted puede obtener el historial de quejas de una compañía visitando el sitio web de TDI o llamando a la Línea de Ayuda al Consumidor. También pregunte a sus familiares y amigos si han tenido alguna experiencia con las compañías que usted está considerando.
  • Considere sus necesidades. Aunque es ilegal venderle más de una póliza suplementaria de Medicare, las compañías de seguros pueden ofrecerle otras pólizas con beneficios que funcionan de manera diferente a la cobertura suplementaria de Medicare. Estas incluyen pólizas de cáncer, de enfermedades específicas, de indemnización de hospitales y de cuidado a largo plazo. Cualquier duplicidad de beneficios debe ser divulgada por escrito. En general, la cobertura duplicada es una pérdida de dinero porque usted paga el doble por la misma cobertura.

Protéjase

  • Asegúrese de que el agente y la compañía tengan licencia. Usted puede verificar las licencias de los agentes y las compañías llamando a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI.
  • Trate de comprarle a un agente conocido y en quien confíe. Pídales recomendaciones a sus amigos y familiares.
  • Haga preguntas y tome notas cuando hable con un agente. Estas podrían ayudarle después si llegara a surgir una disputa sobre lo que le dijeron acerca de una póliza.
  • Invite a alguien en quien usted confíe para que esté presente cuando usted hable con el agente o compañía.
  • Tenga cuidado al abandonar o cambiar un plan. Si usted decide cancelar su plan suplementario de Medicare, es posible que no lo pueda recuperar si después cambia de parecer.
  • Si un agente trata de apresurarle, no se confíe. Dígale al agente que necesita más tiempo.
  • Lea lo que le piden que firme antes de firmarlo. Nunca firme un formulario de solicitud en blanco.
  • Obtenga los nombres y la direcciones del agente y de la compañía de seguros. Sepa cómo contactar al agente y a la compañía si tiene preguntas.
  • Responda todas las preguntas de la solicitud correctamente. Si un agente le ayuda a llenar la solicitud, asegúrese que la información esté correcta y completa antes de firmarla.
  • No pague en efectivo ni le gire un cheque personal a un agente individual. Gire los cheques solamente a nombre de la compañía de seguros. Siempre pague con un cheque o giro postal para tener una prueba clara de su pago. Pida un recibo firmado por el agente en una hoja membretada de la compañía.
  • Antes de hacer un pago en una suma total, pregunte al agente o a la compañía sobre el reembolso de las primas de seguro no ganadas. Esto es particularmente importante durante el período de inscripción abierta cuando tiene derecho a cambiar de compañía. Las primas de seguro no ganadas son lo que usted pagó por adelantado y que en realidad no se usaron para la cobertura. Por ejemplo, si usted compra una póliza y paga por adelantado el valor de las primas de seguro de un año y cancela su póliza un mes después, la compañía le debería los 11 meses de su prima de seguro.
  • Lea su póliza cuidadosamente cuando la reciba. Usted puede devolver una póliza suplementaria de Medicare por cualquier razón dentro de un período de 30 días y recibir un reembolso completo.
  • Pague las primas de seguro a tiempo. La compañía puede cancelar su póliza si usted no paga sus primas de seguro. Lea el aviso de su póliza sobre el pago de las primas de seguro, los períodos de gracia y las cancelaciones.

Prácticas Injustas

Los agentes y las compañías que participan en cualquiera de las siguientes actividades están violando la ley:

  • Emitir intencionalmente declaraciones falsas para animarle a que cancele una póliza y la reemplace con la de otra compañía. Esto se llama inducimiento (twisting, por su nombre en inglés).
  • Utilizar tácticas de presión fuerte, incluyendo el uso de fuerza, miedo o amenaza para presionarle a que compre una póliza.
  • Obtener oportunidades de venta por medio de publicidades que oculten el hecho de que un agente o una compañía podrían tratar de venderle un seguro. Esto se llama publicidad no solicitada (cold lead advertising, por su nombre en inglés).
  • Utilizar anuncios engañosos que parezcan correspondencia del gobierno utilizando águilas o imágenes similares o un remitente con un nombre que suene como una agencia u oficina gubernamental oficial.
  • Hacerse pasar por un representante de Medicare o de una agencia gubernamental.
  • Venderle una póliza suplementaria de Medicare que duplique los beneficios de Medicare o la cobertura del seguro de salud que usted ya tenga. Los agentes tienen la obligación de revisar y comparar sus otras coberturas de salud.
  • Sugerirle que falsifique una respuesta en una solicitud.

Si usted cree que un agente o una compañía han utilizado prácticas injustas e ilegales, presente una queja ante TDI.

Números de Teléfono y Sitios Web Útiles

Si tiene preguntas básicas sobre elegibilidad y sobre los beneficios de Medicare o para obtener información sobre las opciones de los planes de Medicare Advantage que están disponibles por condado o por código postal, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (633-4227) o visite el sitio web de Medicare en es.medicare.gov y seleccione el icono “Find Health & Drug Plans” (“Buscar planes de salud y de medicamentos”).

Para las reclamaciones de Medicare o la denegación de un servicio, use la información de contacto que aparece en la Notificación de Resumen de Medicare. Para hablar con un asesor de beneficios en las Agencias del Área para Adultos Mayores (Area Agency on Aging, por su nombre en inglés), llame a la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (Texas Health and Human Services Commission, por su nombre en inglés) al 1-800-252-9240 o visite su sitio web en hhs.texas.gov/.

Para obtener información sobre sus derechos y beneficios de asistencia pública, llame a la Línea Gratuita de Servicio Legal para Residentes de Texas (Legal Hotline for Texans, por su nombre en inglés) al 1-800-622-2520 o visite su sitio web en tlsc.org.

Para obtener información sobre Medicaid o los programas de cuentas de ahorro de Medicare, llame al 211 o a la Línea de Servicio al Cliente de la Oficina del Asesor Público de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (Texas Health and Human Services Commission Office of the Ombudsman Customer Service Line, por su nombre en inglés) al 1-888-834-7406.

Para respuestas a preguntas en general sobre seguros, para obtener información sobre cómo presentar una queja relacionada con los seguros, o para reportar una sospecha de fraude de seguros, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor (Consumer Help Line, por su nombre en inglés) al 1-800-252-3439 entre las 8 a.m. y 5 p.m., hora del centro, de lunes a viernes, o visite nuestro sitio web.

La información en esta publicación está actualizada hasta la fecha de revisión. Los cambios en las leyes y los reglamentos administrativos de la agencia posteriores a la fecha de revisión podrían afectar el contenido. Vea la información actualizada en nuestro sitio web. TDI distribuye esta publicación únicamente con propósitos educacionales.  Esta publicación no es una promoción por parte de TDI para ningún servicio, producto o compañía.



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Last updated: 11/02/2017

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