Guía para la Compra de Seguro de Cuidado a Largo Plazo
(Mayo de 2012)
El cuidado a largo plazo es el tipo de servicio personal que pudiera necesitar si usted tiene una enfermedad física, una incapacidad o un impedimento cognitivo, tal como la enfermedad de Alzheimer, que afecta su habilidad para poder realizar actividades cotidianas.
El cuidado a largo plazo es diferente al cuidado médico tradicional. El cuidado médico tradicional trata o curar la enfermedad. El cuidado a largo plazo por lo general no mejora sus problemas médicos, pero le ayuda a mantener su estilo de vida actual. Ayuda con las actividades de la vida diaria tal como comer, moverse o bañarse. También podría ayudar si usted necesita supervisión, protección o recordatorios para tomarse los medicamentos o realizar otras actividades.
Usted puede recibir el cuidado en su hogar o en un hospicio, en un centro de cuidado diurno para adultos, en una casa de reposo o en un establecimiento residencial con servicios de asistencia.
Existen dos tipos de servicios de cuidado a largo plazo:
- El cuidado especializado (experto) es el cuidado para afecciones médicas que requieren personal médico, tal como una enfermera o terapeuta profesional. Este tipo de cuidado se ofrece generalmente en un centro de enfermería o centro de reposo o en algún otro centro de cuidado.
- El cuidado personal (a veces llamado cuidado de custodia) le ayuda a realizar las actividades normales. Usted puede obtener el cuidado personal en su hogar o en un centro especializado.
El Costo del Cuidado a Largo Plazo
El cuidado a largo plazo puede ser costoso. El costo depende de la cantidad y el tipo de cuidado que usted necesite, el lugar donde lo reciba, y el tipo de profesional que lo administre. En Texas, el promedio del costo es aproximadamente
- $3,000 por mes para vivir en un establecimiento residencial con servicio de asistencia
- $6000 por mes para una habitación privada en un centro de enfermería o casa de reposo
- $40 por día para los servicios de un centro de cuidado diurno para adultos
- $20 por día para un asistente de ayuda en el hogar.
Los beneficios de cuidados en un centro de enfermería de una póliza de cuidado a largo plazo pueden ser de entre $50 y $250 al día. Para determinar cuánta cobertura usted pudiera necesitar, llame a los centros de enfermería, agencias de cuidado de salud en el hogar e instalaciones locales de cuidado diurno para adultos y pregunte cuánto cobran por el cuidado diario. Tenga en cuenta que los costos probablemente aumentarán a medida que usted avance en edad.
Cómo Pagar por el Cuidado a Largo Plazo
Hay distintas maneras de pagar por el cuidado a largo plazo, entre las que se encuentran
- Medicaid
- Medicare
- con una póliza de seguro de cuidado a largo plazo
- con su propio dinero
Medicaid es un programa de ayuda estatal y federal que paga por la mayoría de los gastos de cuidado a largo plazo de las personas de bajos ingresos que son elegibles.
Para calificar para recibir Medicaid, usted debe cumplir con los requisitos de ingresos y bienes. Los bienes son considerados las cosas que le pertenecen a usted, tal como su vehículo, su cuenta de ahorros, y acciones (stocks, por su nombre en inglés), los cuales puede convertir en dinero en efectivo. Muchas personas pagan por su cuidado a largo plazo de su propio bolsillo hasta que pueden calificar para recibir Medicaid. Para obtener más información sobre cómo calificar para recibir Medicaid, llame a la Agencia del Área para Adultos Mayores (Area Agency on Aging, por su nombre en inglés) o a la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (Texas Health and Human Services Commission, por su nombre en inglés). En el interior de la portada de esta publicación se encuentra una lista de los números telefónicos.
Medicare puede pagar algunos de los costos del cuidado a largo plazo. Medicare es un programa federal que paga por el servicio de salud de las personas mayores de 65 años de edad y de las personas menores de 65 años que padecen de incapacidades. Cubre el costo de cierta atención especializada suministrada en casas de reposo o posiblemente en su hogar. Es posible que Medicare también pague por cierta atención de cuidado en su hogar si usted está recibiendo atención especializada.
Cómo Decidir Si el Seguro a Largo Plazo es el Adecuado para Usted
El seguro de cuidado a largo plazo puede ayudar a proteger sus bienes contra el alto costo del cuidado a largo plazo prolongado. No obstante, un seguro a largo plazo sólo tiene sentido si usted tiene una cantidad significativa de bienes que proteger aparte de su casa, automóvil y una pequeña cantidad de dinero en efectivo.
Un seguro de cuidado a largo plazo probablemente no es una buena idea si sus ingresos apenas le son suficientes para pagar sus cuentas de agua, gas, electricidad, alimentos o medicinas. Es posible que tenga que pagar de su propio bolsillo hasta que agote, o gaste la mayoría de sus bienes para poder calificar para recibir Medicaid.
Para determinar si a usted le conviene el seguro de cuidado a largo plazo, tome en cuenta sus factores de riesgo personales, sus bienes, y los costos estimados. También puede usar la Hoja de trabajo para determinar si le conviene el seguro de cuidado a largo plazo para ayudarle a decidir.
Los agentes de seguro deben de proporcionarle una hoja de trabajo y una lista de las cosas que usted debe saber antes de comprar para ayudarle a decidir si el seguro de cuidado a largo plazo es el adecuado para usted.
“Factores de Riesgo” Personales
Los siguientes factores podrían influenciar en la posibilidad de que algún día necesite el cuidado a largo plazo:
- Expectativa de vida. Mientras más tiempo viva, más probabilidades hay de que necesite el cuidado a largo plazo. Considere si en su familia hay tendencia a vivir muchos años.
- Sexo. Las mujeres corren un riesgo más grande de necesitar cuidado a largo plazo que los hombres, porque generalmente viven más tiempo.
- Su situación familiar. Si tiene a su cónyuge, hijos adultos o a otros familiares que pudieran cuidarle en casa, es posible que no necesite ciertos tipos de servicios de cuidado a largo plazo.
- Historial de salud de su familia. Si en su familia existe un historial de enfermedades crónicas o debilitantes, es posible que usted corra un riesgo más grande de necesitar el cuidado a largo plazo.
Consideraciones Económicas
El cuidado a largo plazo generalmente es menos costoso si lo compra cuando usted es más joven. Es posible que desee buscar ayuda de algún asesor financiero de confianza para decidir si se ajusta a sus necesidades. Considere las siguientes preguntas sobre su propia situación económica:
- ¿Cuáles son mis bienes (sin incluir mi casa, automóvil y $2,000 en dinero en efectivo)
- ¿Van a cambiar en el transcurso de los próximos 10 a 20 años? ¿Son mis bienes suficientemente considerables como para justificar la compra de una póliza de cuidado a largo plazo?
- ¿Cuánto es mi ingreso actual por año? ¿Va a cambiar en el transcurso de los próximos 10 a 20 años? ¿Podré pagar por la póliza si mi ingreso disminuye o si las primas de la póliza aumentan considerablemente?
- Si me jubilo, ¿cómo es que mi jubilación va a afectar mi habilidad para pagar las primas?
- ¿Cuánto cuesta la póliza? ¿Voy a pagar las primas con mi ingreso, ahorros o inversiones? ¿Contribuirá mi familia al costo de los pagos?
- ¿Cuánto aumentará la prima de la póliza si espero para comprar una póliza?
Si decide que quiere comprar una póliza, use la Hoja de trabajo de comparación de pólizas de seguro de cuidado a largo plazo para comparar las compañías y las coberturas. Usted puede ver la lista de las compañías que ofrecen pólizas de cuidado a largo plazo en Texas en www.tdi.texas.gov/health/lhltclst.html.
Pólizas Calificadas y no Calificadas para la Deducción de Impuestos
Pólizas Calificadas para la Deducción de Impuestos
En su declaración de impuestos, es posible que pueda deducir como gasto médico una porción de la prima de su póliza de cuidado a largo plazo. Además, por lo general no se requiere que usted presente una reclamación por los beneficios que paga una póliza calificada para el cuidado a largo plazo como ingreso que está sujeto a impuestos. Sin embargo, en el caso de una póliza de indemnización, pudiera tener que pagar impuestos sobre cualquier beneficio que la póliza pague en exceso de los costos que pague por el cuidado.
Todas las pólizas que se vendieron antes del 1º de enero de 1997 califican automáticamente para la deducción de impuestos. De las pólizas que se vendieron después del 1º de enero de 1997 algunas califican para la deducción de impuestos y otras no. Para determinar si su póliza califica para la deducción de impuestos, busque en su póliza un aviso parecido a este: “Esta póliza tiene como objetivo ser un contrato de seguro de cuidado a largo plazo calificado según la definición del Código de Impuestos Internos (Internal Revenue Code, por su nombre en inglés) de 1986, Sección 7702B(b).”
Consulte con un abogado, contador o asesor de impuestos sobre las implicaciones fiscales con relación a la compra de un seguro de cuidado a largo plazo.
Para reclamar como deducción de impuestos los pagos de las primas del seguro de cuidado a largo plazo, los gastos médicos que usted paga de su bolsillo, incluyendo las primas, deben ser de más del 7.5 por ciento de su ingreso bruto ajustado. La cantidad máxima de las primas del seguro de cuidado a largo plazo que puede deducir de los impuestos, depende de la edad que usted tenga al final de cada año fiscal.
Deducciones Máximas por Prima de Cuidado a Largo Plazo, 2012*
| Edad | Deducción máxima permitida |
|---|---|
| 40 o menor | $350 |
| 41 a 50 | $660 |
| 51 a 60 | $1,310 |
| 61 a 70 | $3,500 |
| 71 o mayor | $4,370 |
*Las cantidades de las deducciones máximas cambian anualmente.
Pólizas del Programa Asociado de Cuidado a Largo Plazo de Texas
Las Pólizas del Programa Asociado de Cuidado a Largo Plazo de Texas (Long-Term Care Partnership Program, por su nombre en inglés) ayudan a educar a los tejanos sobre cómo planificar para sus necesidades de cuidado a largo plazo. La sociedad es un esfuerzo en conjunto entre las aseguradoras privadas y el estado. Las aseguradoras deben seguir las guías estatales y federales y los agentes deben completar los requisitos de capacitación para vender pólizas de la sociedad.
Las pólizas de la sociedad son planes calificados para la deducción de impuestos que también incluyen un beneficio de omisión de bienes y protección contra la inflación.
El beneficio de omisión de bienes es de útil si usted necesita solicitar Medicaid para pagar por los gastos del cuidado a largo plazo. Las pólizas de la sociedad no garantizan que usted será aceptado por Medicaid. Usted aún tendrá que cumplir con el criterio de ingreso, médico y otros criterios de elegibilidad.
Con el beneficio de omisión de bienes, cada dólar para los beneficios de cuidado a largo plazo que paga su póliza de la sociedad será equivalente a un dólar de bienes contables que no se tomará en cuenta para determinar si usted califica para solicitar Medicaid. Esto significa que usted puede retener bienes sobre el mínimo normal y no tendrá que gastar sus bienes para calificar para solicitar Medicaid. Además, los bienes que fueron omitidos en el proceso de elegibilidad de Medicaid no estarán sujetos a los gravámenes y cantidades que se pueden recuperar de Medicaid después de que usted fallezca.
La protección contra la inflación ayuda a que su póliza continúe pagando por los beneficios de cuidado a largo plazo a medida que aumentan los costos. Las pólizas de la sociedad proveen niveles distintos de protección contra la inflación basados en su edad:
- Menores de 61 años de edad: La aseguradora tiene la obligación de ofrecerle la opción de comprar 5 por ciento de protección compuesta anual contra la inflación. Usted puede elegir comprar la protección a una tasa menor, pero tiene que retener algún tipo de protección compuesta contra la inflación. Al cumplir los 61 años de edad, usted puede cambiar la cláusula adicional de protección contra la inflación para cumplir con los requisitos de la próxima clasificación de edades.
- Entre 61 y 76 años de edad: Debe comprar y retener algún tipo de protección contra la inflación hasta que tenga 76 años de edad.
- Después de los 76 años de edad: Las aseguradoras deben ofrecer protección contra la inflación, pero usted no tiene que comprarla o retenerla.
Si está considerando una póliza de cuidado a largo plazo, pregunte a su compañía de seguros o agente si una póliza de sociedad cumple con sus necesidades. Si compró una póliza de cuidado a largo plazo en o después del 8 de febrero de 2006, pregunte a su agente si puede intercambiar su póliza por una póliza de sociedad.
Nota: Las pólizas de sociedad tienen una declaración de divulgación de información que identifica la póliza como una póliza de sociedad para cuidado a largo plazo. Tenga presente que si hace cualquier cambio a su póliza de sociedad, podría perder su clasificación como póliza de sociedad. Su agente le puede decir qué cambios resultarán en un cambio de clasificación.
Si usted se muda a otro estado
Texas participa en un acuerdo con otros estados para honrar los términos de su póliza de sociedad. Si se muda para un estado que participe en el acuerdo, el nuevo estado honrará su póliza de sociedad. Sin embargo, tenga cuidado si basa su decisión de comprar una póliza de sociedad solamente en este acuerdo. Los estados pueden entrar o retirarse del acuerdo en cualquier momento. Para obtener una lista de los estados participantes, visite www.OwnYourFutureTexas.org. Si se muda para otro estado, también necesitará cumplir con todos los requisitos de Medicaid para su nuevo estado de residencia.
Para ver una lista de compañías que venden pólizas de programas de sociedad en Texas, visite www.tdi.texas.gov/consumer/hicap/partnershipcomp.html.
Pólizas no Calificadas para la Deducción de Impuestos
Las primas de las pólizas de cuidado a largo plazo no calificadas para la deducción de impuestos no se pueden reclamar como deducción de impuestos. Además, es posible que usted tenga que pagar impuestos por cualquiera de los beneficios que la póliza paga en exceso de los gastos de los cuidados que fueron incurridos.
Cómo Calificar para Comprar una Cobertura
Las compañías utilizan un proceso llamado aseguramiento (underwriting, por su nombre en inglés) para decidir si le venden o no una póliza. Las compañías examinarán su estado actual de salud y le venderán una póliza solamente si usted cumple con sus guías establecidas.
Algunas aseguradoras solamente hacen unas cuantas preguntas sobre su salud. Otras podrían pedirle más detalles, examinar sus expedientes médicos, pedir que su médico expida un certificado sobre su salud o requerir que usted pase un examen médico. Conteste todas las preguntas sobre su salud honesta y completamente. Si la compañía después descubre que en la solicitud usted proporcionó información incompleta o falsa, podría cancelarle la póliza o rehusarse a pagar su reclamación.
Cuando usted solicita para comprar un seguro, el agente de seguros llenará un formulario de datos personales con usted para determinar si una póliza de cuidado a largo plazo es ideal para usted. Conteste todas las preguntas honesta y completamente. El agente también le dará el historial de aumento en los precios de las primas para los seguros de cuidado a largo plazo en los últimos 10 años. Una compañía de seguros puede aumentar sus primas en el futuro, pero solo si aumenta los precios para todas las pólizas del mismo tipo.
Cómo Reemplazar su Póliza
Si está considerando reemplazar su póliza de cuidado a largo plazo, compare primero los beneficios de la póliza que ya tiene con los beneficios de la nueva póliza. Las pólizas expedidas antes de 1992 podrían incluir menos o más restricciones en los beneficios que una póliza nueva.
Una póliza nueva con mejores beneficios podría costarle considerablemente más que su póliza actual. Además, si usted compró su póliza actual antes del 1º de enero de 1997, ésta está calificada para la deducción de impuestos. La póliza nueva podría no estarlo.
Asegúrese de informarle al agente si está comprando una póliza de cuidado a largo plazo para reemplazar otra. El agente debe proveerle un aviso que le explique cómo le afectará un reemplazo de la póliza.
Si decide reemplazar su póliza, no cancele su póliza actual hasta que su nueva póliza entre en vigor.
Formas para Comprar un Seguro de Cuidado a Largo Plazo
Usted puede comprar una póliza individual o puede comprar una póliza en grupo por medio de un empleador o mediante la afiliación a una asociación. Algunas compañías también ofrecen pólizas de seguro de vida o anualidades con el seguro de cuidado a largo plazo como cláusula adicional.
Pólizas Individuales
La mayoría de las pólizas de cuidado a largo plazo son consideradas pólizas individuales. Las pólizas individuales pueden variar mucho según la compañía. Cada compañía puede ofrecer pólizas con diferentes combinaciones de beneficios. Asegúrese de comparar las distintas ofertas para obtener la cobertura que satisfaga mejor sus necesidades.
Pólizas en Grupo
Es posible que su empleador ofrezca un plan de seguro de cuidado a largo plazo u ofrezca pólizas individuales con un descuento en grupo. Los empleadores que ofrecen los planes no tienen que pagar por las primas, pero otros sí. Una póliza en grupo por parte de un empleador puede ser muy parecida a lo que pudiera comprar con una póliza individual. Una ventaja de una póliza en grupo es que por lo general no se tiene que cumplir con ningún requisito médico o el proceso de evaluación pudiera ser más relajado. Muchos empleadores también ofrecen planes a los jubilados, cónyuges, padres y suegros. Los familiares generalmente tienen que pasar la evaluación médica para calificar para recibir cobertura y deben pagar la prima.
Generalmente, las compañías de seguros deben permitirle a usted retener la cobertura después de que termine su empleo o su empleador cancele el plan en grupo. En la mayoría de los casos, usted podrá continuar su cobertura o convertirla a otra póliza de seguro de cuidado a largo plazo. No obstante, sus primas y beneficios pudieran cambiar.
Pólizas del Gobierno Federal y Estatal
Los empleados del gobierno federal y del Servicio Postal de los Estados Unidos y los jubilados, así como los miembros activos o retirados del servicio militar y sus familiares calificados son elegibles para solicitar cobertura de seguro de cuidado a largo plazo mediante el Programa Federal de Seguro de Cuidado a Largo Plazo (Federal Long Term Care Insurance Program, por su nombre en inglés). Usted debe pagar las primas para este plan, pero por lo general son más bajas que las primas por una póliza individual.
Si usted o algún familiar es empleado público o retirado del gobierno estatal, es posible que pueda comprar un seguro de cuidado a largo plazo bajo un programa gubernamental estatal. El Sistema de Jubilación para Maestros (Teacher Retirement System, por su nombre en inglés), el Sistema de Jubilación para Empleados (Employees Retirement System, por su nombre en inglés), y muchos sistemas de universidades ofrecen planes en grupo para sus empleados, jubilados, y otros miembros de familia. Pregunte a su empleador si ofrece un plan en grupo.
Pólizas de Asociaciones
Muchas asociaciones también ofrecen pólizas de cuidado a largo plazo para sus miembros. Al igual que con otras pólizas de seguro en grupo, las pólizas de asociaciones usualmente les ofrecen a sus miembros una variedad de opciones de beneficios. En la mayoría de los casos, las pólizas que se venden por medio de las asociaciones tienen que permitirles a los miembros mantener o convertir su cobertura después de que terminen su relación con la asociación. La mayoría de las pólizas de las asociaciones le exigirán que pase por el proceso de aseguramiento. Tenga cuidado de afiliarse a una asociación sólo con el propósito de comprar un seguro. Asegúrese de conocer cuáles son sus derechos si la asociación decide dejar de ofrecer la póliza.
Cómo Funcionan las Pólizas
No todas las pólizas de seguro de cuidado a largo plazo son iguales. Las compañías venden pólizas que combinan los beneficios y la cobertura de diferentes maneras.
Criterios para Determinar los Beneficios
Las pólizas tienen distintos criterios de elegibilidad (también conocidos como señales, (triggers, por su nombre en inglés) que usted debe reunir antes de que la compañía pague los beneficios. Estos criterios se basan en cuántas de las seis actividades cotidianas (Activities of Daily Living -ADL, por su nombre y siglas en inglés) usted no puede realizar o si tiene algún impedimento cognitivo. Las seis ADL son bañarse, comer, vestirse, utilizar el baño, continencia y pararse de la cama o de una silla.
Las pólizas calificadas para la deducción de impuestos tienen como requisito que usted no pueda realizar dos de las seis ADL sin ayuda sustancial por lo menos 90 días o tener un impedimento cognitivo, tal como la enfermedad de Alzheimer. Usted también debe tener un plan de cuidado ordenado por un médico.
Las pólizas no calificadas para la deducción de impuestos tienen criterios de elegibilidad diferentes, pero la mayoría se basan en las ADL y el impedimento cognitivo. Los criterios no se limitan a dos ADL. La necesidad médica y otras medidas de discapacidad se pueden ofrecer como criterios para obtener beneficios.
Período de Eliminación
El período de eliminación es el tiempo que usted tiene que esperar antes que la póliza comience a pagar cualquier beneficio. Las opciones más comunes es que los beneficios comiencen en cero, 20, 30, 60, 90 o 100 días después de la fecha en que se interna en un centro de enfermería o comienza a recibir otros servicios. Los beneficios comienzan el día después de que su período de eliminación termina. Usted puede reducir el precio de su prima si escoge un período de eliminación más largo. Sin embargo, tenga en cuenta que durante el tiempo antes de que la póliza comience a pagar, usted tendrá que pagar los gastos de su propio bolsillo.
Algunas pólizas solamente tienen un período de eliminación, mientras que otras requieren un período de eliminación para cada nuevo período de atención. Antes de comprar la póliza asegúrese de entender bien cómo es que funciona el período de eliminación.
Período de Beneficio y Cantidad de Beneficio
Un período de beneficio es el tiempo durante el cual una póliza pagará los beneficios. Los períodos de beneficio podrían oscilar entre un mínimo de un año y toda la vida. Los períodos más comunes de beneficio son de uno, dos, tres, cinco años o toda la vida. Las primas de las pólizas con los períodos de beneficio más largos son más caras.
Algunas compañías utilizan una cantidad de beneficio en vez que un período de beneficio. La cantidad de beneficio es lo máximo que una compañía paga en beneficios. Por ejemplo, una póliza con un beneficio máximo por vida de $73,000 pagaría por cada día de atención que usted necesite, hasta que la cantidad máxima del beneficio se agote. Si el costo actual fuera de $200 por día, la compañía pagaría por un año de cuidados.
Cómo se Pagan los Beneficios
Las compañías de seguros generalmente pagan los beneficios usando uno de dos métodos: el método de gastos incurridos o el método de indemnización. Es importante leer la información en su póliza y comparar los beneficios y primas.
Las pólizas que usan el método de gastos incurridos solo pagan los beneficios cuando usted reciba servicios que su póliza cubre. La compañía le pagará a usted, a su médico o al hospital la cantidad de beneficio, ya sea el costo del gasto que incurrió o el límite en dólares de su póliza, cualquier que sea menor. La mayoría de las pólizas que se compran hoy en día pagan los beneficios usando el método de gastos incurridos.
Las pólizas que usan el método de indemnización pagan una cantidad fija de dinero, hasta el límite de la póliza, sin tomar en cuenta el costo del servicio que usted reciba.
Para las pólizas calificadas para la deducción de impuestos que pagan beneficios según el método de indemnización, es posible que usted tenga que pagar impuestos por cualquier dinero que reciba en exceso por los costos del cuidado a largo plazo.
Servicios que Cubre el Seguro de Cuidado a Largo Plazo
Las pólizas de seguro de cuidado a largo plazo podrían pagar por varios tipos de atención, incluyendo
- Cuidado en centro de enfermería en una casa de reposo con licencia.
- Cuidado en residencias con servicios de asistencia en un establecimiento residencial con licencia con servicios de asistencia.
- Servicio de salud en el hogar proporcionado por una agencia de cuidado de salud en el hogar que tenga licencia. Los servicios pueden incluir servicios especializados de enfermería y terapia física.
- Cuidado de adultos en un establecimiento con licencia para el cuidado diurno de adultos. Los servicios pueden incluir la enfermería o atención terapéutica, actividades sociales y educacionales y la supervisión personal.
- Otros servicios. Algunas pólizas pagarán por los servicios de hospicio, cuidado de relevo a largo plazo (para que los familiares que le cuidan puedan tomar un descanso), atención después de una hospitalización, ayuda con los quehaceres del hogar, o entrenamiento de cuidador para los miembros de la familia.
Es posible que usted no necesite una póliza que incluya todos los servicios mencionados anteriormente. Hable con su agente para diseñar una póliza que se ajuste a sus necesidades.
Cantidades de la Cobertura
Una póliza puede pagar cantidades diferentes para los distintos tipos de servicios de cuidado a largo plazo. Asegúrese de que entienda cuánta cobertura tiene y cómo cubre los servicios de cuidado a largo plazo.
Límites de Beneficios Diarios, Semanales y Mensuales
Las pólizas por lo general pagan los beneficios diaria, semanal o mensualmente. Por ejemplo, en un plan de gastos incurridos, una póliza podría pagar un beneficio diario por casa de reposo de hasta $200 al día o $6,000 al mes, y un beneficio semanal por casa de reposo de hasta $1,400 a la semana.
Cuando usted compra una póliza, las compañías de seguros le permiten escoger una cantidad para los beneficios para el cuidado en una casa de reposo. Si una póliza cubre el cuidado en el hogar, el beneficio usualmente es una porción del beneficio para el cuidado en una casa de reposo (por ejemplo, 50 por ciento o 75 por ciento del beneficio diario permitido para el cuidado en una casa de reposo). Sin embargo, muchas pólizas pagan las mismas cantidades de beneficios para el cuidado en el hogar y en un centro de cuidado.
A menudo usted puede seleccionar la cantidad del beneficio para el cuidado en el hogar que usted prefiera. Es importante saber cuánto cobran por sus servicios las casas de reposo especializadas, los establecimientos residenciales con servicios de asistencia y las agencias de cuidado en el hogar antes de escoger las cantidades de los beneficios. Verifique los precios de los centros en el área en la que probablemente usted recibirá los cuidados.
Límite Máximo de Beneficio
La mayoría de las pólizas limitan el total de los beneficios que pagarán durante la vida de la póliza. Algunas pólizas indican el beneficio máximo en años (uno, dos, tres, o más o de por vida). Otras pólizas indican el límite de beneficio máximo como una cantidad total en dólares. El límite de beneficio máximo se puede llamar beneficio total de por vida, beneficio máximo de por vida o beneficio total del plan.
La mayoría de las estadías en una casa de reposo son cortas, pero las enfermedades que duran varios años pudieran requerir una estadía más prolongada en la casa de reposo. Usted tendrá que decidir si desea protección para estadías largas. Las pólizas con períodos de beneficios más largos cuestan más. Asegúrese de comprender la cantidad total de cobertura provista por su póliza.
Servicios que el Seguro de Cuidado a Largo Plazo no Cubre
Las pólizas de seguro de cuidado a largo plazo podrían excluir la cobertura para algunos padecimientos, ya sea completamente o por un tiempo limitado. Las pólizas típicamente excluyen:
- Condiciones preexistentes. Un padecimiento preexistente es una enfermedad o incapacidad por la cual usted consultó a un médico o recibió tratamiento médico en los seis meses previos a la solicitud de cobertura de cuidado a largo plazo. La póliza de cuidado a largo plazo podría demorar la cobertura para la condición preexistente hasta seis meses a partir de la fecha en que la póliza entre en vigor.
- Trastornos mentales o nerviosos. Una póliza de cuidado a largo plazo podría excluir la cobertura para ciertos trastornos mentales y nerviosos, pero la póliza las enfermedades mentales graves biológicas y las enfermedades cerebrales, tales como la esquizofrenia o los trastornos de depresión mayor, así como trastornos de Alzheimer y otros padecimientos relacionados con la vejez. (Sin embargo, la compañía podría negarle la cobertura a una persona que ya padece de Alzheimer.) Una póliza de cuidado a largo plazo también debe cubrir todas
- Cuidado suministrado por miembros de la familia. La mayoría de las pólizas no les pagarán a los miembros de su familia para que le cuiden. Sin embargo, algunas pólizas pagarán para que sus familiares reciban un entrenamiento que les capacite para brindarle cuidado a usted.
Exclusiones Estándar de la Póliza
Las pólizas de cuidado a largo plazo en Texas pueden excluir la cobertura para padecimientos que resulten de
- alcoholismo y adicción a las drogas
- suicidio, intento de suicidio o lesiones auto infligidas
- participación en motines, delitos graves o insurrección
- guerra o un acto de guerra, ya sea declarada o no declarada
- servicio en la fuerzas armadas
- actividades aeronáuticas, si usted no era un pasajero que pagó un pasaje.
Además, las pólizas de cuidado a largo plazo no pagan por el cuidado que ya paga Medicare. Las excepciones son Medicaid y los gastos que Medicare le paga como un pagador secundario.
Las pólizas de cuidado a largo plazo también no proveen beneficios para los servicios o artículos que pague otra póliza de cuidado a largo plazo o seguro de salud. La compañía de seguros no puede denegar una reclamación porque usted recibió un servicio fuera del estado en el que se le emitió la póliza.
Beneficios Opcionales
Las compañías deben ofrecer los beneficios de protección contra la inflación y los beneficios sin riesgo de pérdida por una prima adicional.
Protección contra la Inflación
Pueden pasar años antes de que usted necesite los servicios de cuidado a largo plazo. Durante ese tiempo, el costo del cuidado a largo plazo podría aumentar considerablemente. La protección contra la inflación le ayuda a solventar el aumento del costo de los servicios.
Mientras más joven sea usted, más importante es la compra de la protección contra la inflación. El costo de la protección contra la inflación está basado en su edad al momento en que compra la póliza.
Tenga cuidado cuando tome su decisión para que no sacrifique los beneficios necesarios en el futuro a cambio de una prima más baja hoy. Si compra una póliza de sociedad y tiene menos de 76 años, tiene que comprar y mantener la protección contra la inflación para asegurarse de que no perderá la clasificación de su póliza bajo el seguro de sociedad.
Las pólizas deben ofrecer la protección contra la inflación por lo menos de una de las siguientes maneras:
- Con beneficios que automáticamente aumenten en un 5 por ciento o más cada año, compuesto (acumulable) anualmente.
- Con cantidad original de beneficio que aumente en un 5 por ciento o más compuesto (acumulable) cada año en la fecha de renovación de la póliza. Si no desea el aumento, usted debe rechazarlo por escrito dentro de los 30 días a partir de la fecha de renovación de la póliza.
- La póliza cubre un porcentaje especificado de los cargos reales o razonables por tanto tiempo como usted sea propietario de la póliza, sin límite máximo diario o límite de póliza.
La compañía debe darle una comparación gráfica de los beneficios de la póliza, con y sin la protección contra la inflación para un período de 20 años. Si no desea la protección contra la inflación, usted debe rechazarla por escrito.
Beneficio sin Riesgo de Pérdida
Las compañías deben ofrecerle garantía de que usted recibirá algunos de los beneficios por los que usted pagó, aun si después cancela o pierde la cobertura. Esta garantía se conoce como el beneficio sin riesgo de pérdida (nonforfeiture benefit, por su nombre en inglés). En la mayoría de los casos, mientras más tiempo pague por las primas de su póliza, mayor será el beneficio sin riesgo de pérdida.
Generalmente, el beneficio sin riesgo de pérdida pagará la cantidad que sea mayor a
- la cantidad total de todas las primas pagadas o
- 30 veces la cantidad del beneficio diario en una casa de reposo en la fecha que la póliza terminó.
Las pólizas con beneficios sin riesgo de pérdida por lo general son más costosas que las pólizas que no cuentan con esta cobertura. Si usted no desea este beneficio, tiene que rechazarlo por escrito y la compañía le explicará su beneficio de contingencia de terminación (contingent nonforfeiture benefit, por su nombre en inglés).
El beneficio de contingencia de terminación le permite ya sea escoger una cantidad de beneficio reducida para evitar el aumento de la prima o que su póliza se clasifique como pagada. Si no se toma una decisión en 120 días a partir del día en que aumenta la póliza, la compañía puede cambiar su póliza a una clasificación como pagada. La clasificación de pagada será la cantidad mayor de ya sea
- la cantidad total de todas las primas que ha pagado por su póliza
- 30 veces el beneficio diario para una casa de reposo en la fecha de terminación de la póliza.
Las personas que compren pólizas con pago limitado de primas que se paguen por completo en cierto tiempo tendrán derecho también a un beneficio de contingencia de terminación durante los años de pago con distintas condiciones de calificación. Hable con su agente sobre estas condiciones.
Además, usted recibirá una explicación sobre el beneficio sin riesgo de pérdida y el beneficio contingente sin riesgo de pérdida en caso de terminación. Usted puede comprar un beneficio sin riesgo de pérdida por una prima adicional que le garantizará que recibirá algunos de los beneficios que pagó si cancela o pierde su cobertura.
Beneficios Opcionales que las Compañías Pudieran Ofrecer
Exención del Pago de la Prima
Muchas pólizas incluyen una cláusula de exención de pago de la prima. Esta cláusula permite que usted deje de pagar las primas cuando esté en una casa de reposo y la compañía de seguros haya comenzado a pagar por los beneficios. Las compañías podrían relevarle del pago de prima tan pronto hagan el primer pago de beneficios o después de un tiempo específico, usualmente de 60 a 90 días después del primer pago. Esta cláusula podría no aplicar si usted está recibiendo ciertos beneficios (cuidado de salud en el hogar o en un centro de cuidado diurno para adultos, por ejemplo).
Reembolso de las Primas
Si usted cancela la póliza, la compañía le reembolsará algunas o todas sus primas, menos cualquier reclamación pagada a cargo de la póliza. Si usted fallece, su beneficiario recibirá el reembolso. Usualmente, usted debe haber pagado las primas por una cierta cantidad de años antes de que este beneficio entre en vigor. Si mantiene la póliza, la compañía aplicará el reembolso de las primas para reducir las primas futuras o para aumentar los beneficios futuros.
Restauración de los Beneficios
Algunas pólizas restauran los beneficios a las cantidades máximas originales si usted no necesita los servicios de cuidado a largo plazo por un período de tiempo determinado, usualmente 180 días. Por ejemplo, suponga que su póliza tiene un período máximo de beneficios de tres años y usted estuvo en una casa de reposo por un año. Si usted no necesita servicios adicionales de cuidado a largo plazo en un período mínimo de seis meses después de salir de la casa de reposo, su período de beneficio original de tres años automáticamente se restaura.
Reservación de Cama
Si tiene que dejar la casa de reposo para internarse en un hospital, algunas pólizas pagarán para que le reserven su cama en la casa de reposo por una cantidad determinada de días o hasta que usted regrese.
Precios del Cuidado a Largo Plazo
Las compañías de seguros determinan las primas de las pólizas de cuidado a largo plazo basándose en varios factores. Entre éstos se encuentran:
- La edad. Entre más joven sea, más baja será su prima.
- Su salud. Su estado de salud en la fecha de expedición de la póliza afectará la prima. Su prima será más cara si usted tiene problemas de salud.
- Su región. Los costos del cuidado a largo plazo pueden variar mucho de una región a otra. La región donde usted vive afectará el costo de su cobertura.
- Período de eliminación. Entre más largo sea el tiempo que usted pueda pagar los gastos antes de que la compañía comience a pagar, más baja será su prima.
- Cantidad de los beneficios y su duración. Los precios son más altos para las pólizas con cantidades más grandes de beneficios y períodos de pago más largos.
- Otros factores. Los beneficios opcionales que usted decida añadirle a su póliza también aumentarán la prima.
Aumentos de las Primas
Las primas de la mayoría de las pólizas de cuidado a largo plazo aumentarán con el tiempo. Las compañías pueden aumentar las primas de las pólizas que no tienen un precio fijo, pero sólo si las aumentan para todas las pólizas de la misma clasificación. Una compañía no puede seleccionarle solamente a usted para aumentarle la prima, sin importar si ha habido un cambio en el estado de su salud o el número o cantidad de las reclamaciones que ha presentado.
La compañía puede basar su clasificación de precio en la edad que usted tiene, la región donde usted vive y el estado de su salud en la fecha que compró la póliza. La compañía debe darle un aviso con 45 días de anticipación antes de aumentarle la prima.
Renovaciones y Cancelaciones de la Póliza
Las pólizas de cuidado a largo plazo tienen garantía de renovación. Esto significa que la compañía tiene que renovarle la póliza cada año, a menos que en la solicitud usted haya mentido sobre su estado de salud, haya dejado de pagar sus primas o haya agotado sus beneficios.
Usted puede cancelar la póliza en cualquier momento si se lo notifica a la compañía de seguros. La compañía debe reembolsarle cualquier prima no retribuida (unearned premium, por su nombre en inglés).
La prima no retribuida es la cantidad de una prima que usted pagó y que no ha sido usada para comprar una cobertura. Por ejemplo si usted pago por adelantado una prima de seis meses, pero cancela la póliza después de solo dos meses, la compañía debe reembolsarle la cantidad de de la prima no retribuida de los cuatro meses restantes. Las primas no retribuidas no aplican a una póliza de prima sencilla ni a pólizas que se pagarán en su totalidad en el lapso de uno a cuatro años. Las pólizas que se pagarán en su totalidad en cinco a 10 años están sujetas a un reembolso de primas según se describa en la póliza.
Una vez que la póliza haya estado en vigor por dos años, la compañía no puede cancelarla o rehusarse a pagar las reclamaciones debido a declaraciones incorrectas en la solicitud, a menos que sean fraudulentas. Si la póliza ha estado en vigor menos de dos años, la compañía puede negarle una reclamación que de otra manera fuese válida o cancelarle la póliza si la compañía puede probar falsedad o intento de engaño.
Falta de Pago de Prima
Cuando usted compre una póliza de cuidado a largo plazo, la compañía le pedirá que nombre a otra persona para que reciba aviso si su póliza está a punto de ser cancelada debido a que usted no ha pagado la prima. La otra persona puede ser un familiar, un amigo o un profesional, tal como su abogado o contador. Usted no está obligado a designar a una persona para que reciba este aviso. La persona designada no será responsable de pagar la prima. La compañía solo se le avisará a esta persona si el pago está atrasado por más de 30 días.
Una compañía no puede cancelarle la póliza por falta de pago de prima a menos que el pago de la prima esté atrasado por lo menos 65 días a partir de la fecha de vencimiento del pago. La compañía tiene que esperar 30 días después de la fecha de vencimiento del pago antes de avisarle a usted y a cualquier otra persona que usted haya nombrado que la póliza será cancelada debido a la falta de pago. Una vez que la compañía envíe el aviso, la compañía debe esperar cinco días para que usted lo reciba. A partir de esa fecha, la compañía debe darle 30 días para pagar la prima.
La compañía le enviará el aviso por correo postal, le dará cinco días para recibir el aviso, y le dará otros 30 días para que pague la prima.
Es posible que desee considerar pagar la prima de su seguro de cuidado a largo plazo por medio de un retiro automático de su cuenta bancaria. Sin embargo, si usted ya no quiere la póliza o desea cambiar el método de pago, tendrá que avisarle a la compañía y al banco por escrito para que ya no hagan los retiros automáticos.
Si la compañía cancela su póliza por falta de pago, tiene que reactivarla si en el transcurso de los cinco meses a partir de la fecha de cancelación la compañía recibe comprobante de que usted dejó de pagar las primas debido a una discapacidad mental o física. La compañía también debe pagar cualquier reclamación por servicios elegibles. Usted tendrá que pagar las primas pasadas hasta la fecha en que le cancelaron la póliza.
Alternativas al Seguro de Cuidado a Largo Plazo
Los siguientes son otros métodos que puede usar para pagar por los servicios de cuidado a largo plazo:
Seguro de Vida
Algunas compañías ofrecen una cláusula de beneficios de pago acelerado, la cual usted puede agregar a su seguro de vida por una prima adicional. Esta cláusula le permite acceder antes a los beneficios por muerte si usted es diagnosticado con una enfermedad larga, catastrófica o terminal. La cantidad que usted retira para pagar el cuidado a largo plazo se le restará a los beneficios por muerte que recibirán sus beneficiarios cuando usted muera.
También hay otras pólizas de seguro de vida que ofrecen seguro de cuidado a largo plazo como una cláusula adicional. Si su póliza incluye cualquiera de estas opciones, es posible que pueda pagar por el cuidado a largo plazo con el dinero de ese beneficio.
Contratos de Anualidades
Algunos contratos de anualidades le permiten retirar dinero sin penalidad para pagar por servicios de cuidado a largo plazo. Si su contrato incluye esta opción, quizás pueda pagar por los gastos del cuidado a largo plazo con su anualidad.
Pagos por Viáticos y de Vida
Algunas compañías compran pólizas de seguro de vida y a cambio pagan un porcentaje del beneficio de muerte de la póliza. Si usted tiene una enfermedad terminal y su expectativa de vida es de dos años o menos, se conoce como un pago por viáticos. Si ya no desea o necesita la póliza, se conoce como un pago en vida.
Si usted vende su póliza, el comprador se convierte en el dueño de la póliza, paga las primas y cobra el beneficio de muerte de la póliza cuando usted muera. Asegúrese de verificar con su compañía de seguros sobre cualquier valor en efectivo que pudiera tener en su póliza para determinar si el valor en efectivo es más beneficioso para usted que el vender la póliza.
Para obtener una lista de las compañías y corredores registrados que se dedican a los pagos por viáticos y en vida, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor del Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance, Consumer Help Line, por su nombre en inglés) o visite nuestro sitio Web
1-800-252-3439
463-6515 en Austin
www.tdi.texas.gov
Hipotecas Inversas
Si usted es propietario de una casa, quizás reúna los requisitos para obtener una hipoteca inversa (reverse mortgage, por su nombre en inglés). Las hipotecas inversas son préstamos residenciales especiales disponibles para las personas de 62 años de edad o mayores. Le permiten convertir parte del capital que tiene en su propiedad en ingresos sin tener que vender la casa ni tener que obtener una segunda hipoteca. No se debe ningún pago del préstamo hasta que los prestatarios ya no usen la casa como su residencia principal. Algunas personas usan el ingreso de una hipoteca inversa para pagar por los gastos del cuidado a largo plazo.
Números de Teléfonos y Sitios de Internet Útiles
Sea Dueño de su Futuro” Programa Asociado de Seguros de Cuidado a Largo Plazo (“Own Your Future” Long Term Care Insurance Partnership Program, por su nombre en inglés) (iniciativa estatal para aumentar la concienciación sobre la importancia de la planificación del cuidado a largo plazo)
www.ownyourfuturetexas.org
Centro de Referencia Nacional de Información sobre el Cuidado a Largo Plazo (National Clearinghouse for Long-Term Care Information, por su nombre en inglés) (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos)
1-202-619-0724
www.longtermcare.gov
Medicare (para preguntas sobre la cobertura de Medicare, para pedidos de la publicación Medicare y Usted y para pedidos de los directorios de médicos y hospitales)
1-800-Medicare (1-800-633-4227)
www.medicare.gov
Nota: Para preguntas sobre la cobertura de las reclamaciones de Medicare, use los números de contacto que se encuentran en su Resumen de Medicare (Medicare Summary Notice, por su nombre en inglés) o use los estados de cuenta mensuales de su Plan Medicare Advantage o de su plan de recetas médicas.
Administración del Seguro Social (Social Security Administration, por su nombre en inglés) (para preguntas sobre la inscripción en Medicare, requisitos de elegibilidad y para pedir el manual Medicare y Usted)
1-800-772-1213
www.ssa.gov
Línea de Información y Recomendaciones del Departamento de Servicios para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas de Texas (Texas Department of Aging and Disability Services Information and Referral Hot Line, por su nombre en inglés) (servicios a nivel estatal para personas de la tercera edad y direcciones de las oficinas de la Agencia del Área para Adultos Mayores)
1-800-252-9240
www.dads.state.tx.us/
Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (Texas Department of State Health Services, por su nombre en inglés) (para preguntas sobre el cumplimiento y licencias de los establecimientos de servicios de salud)
1-888-963-7111
www.dshs.state.tx.us
Servicios de Cuidado a Largo Plazo de Medicaid en Texas (Texas Medicaid Long-term Care Services, por su nombre en inglés) (para preguntas sobre la cobertura de Medicaid)
1-800-252-8263
2-1-1 (Información gratis sobre los recursos en su área)
www.dads.state.tx.us/ltss/
Línea Directa de Información del Consejo Médico de Texas (Texas Medical Board’s Customer Service Hot Line, por su nombre en inglés) (para preguntas sobre las licencias y certificación de médicos y para presentar quejas sobre la atención suministrada en los consultorios médicos)
1-800-248-4062
www.tmb.state.tx.us/
Línea de Ayuda para los Beneficiarios del Instituto para la Calidad de los Servicios de Salud de la Fundación Médica de Texas (Texas Medical Foundation Health Quality Institute Beneficiary Help Line, por su nombre en inglés) (para preguntas o para presentar quejas sobre la calidad de los servicios suministrados a los beneficiarios de Medicare y para pedir publicaciones)
1-800-725-8315
http://texasqio.tmf.org
Para más información o asistencia
Para respuestas a preguntas en general sobre seguros, para obtener información sobre cómo presentar una queja relacionada con los seguros, o para reportar una sospecha de fraude de seguros, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor (Consumer Help Line, por su nombre en inglés) entre las 8 a.m., y las 5 p.m., hora del centro, de lunes a viernes, o visite nuestro sitio Web
1-800-252-3439
463-6515 en Austin
www.tdi.texas.gov
También puede visitar www.Helpinsure.com para obtener ayuda en su compra de seguro de automóvil, propietario de vivienda, condominio o de inquilino. Utilice www.TexasHealthOptions.com para aprender más sobre la cobertura de cuidado de salud y sus opciones.
Para obtener copias impresas de nuestras publicaciones para el consumidor, llame a nuestra Línea de Pedidos de Publicaciones (Publications Order Line, por su nombre en inglés), en servicio las 24 horas del día
1-800-599-SHOP (7467)
305-7211 en Austin
Si sospecha de incendio premeditado u otra actividad sospechosa relacionada con un incendio, llame a la oficina del Jefe Estatal de Bomberos, a través de la Línea para Reportar Incendios Premeditados (Arson Hot Line, por su nombre en inglés), en servicio las 24 horas del día
1-877-4FIRE45 (434-7345)
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