Guía para la compra de seguro de cuidado a largo plazo
(Abril de 2011)
El cuidado a largo plazo es el tipo de servicio personal que pudiera necesitar si usted no puede cuidarse por sí mismo debido a una enfermedad física prolongada, una incapacidad o un impedimento cognitivo, tal como la enfermedad de Alzheimer.
El cuidado a largo plazo es diferente al cuidado médico tradicional cuya intención es tratar o curar la enfermedad. El cuidado a largo plazo le ayuda a mantener su estilo de vida actual, pero pudiera no mejorar o corregir sus problemas médicos. Usted puede recibir el cuidado en su hogar o en un hospicio, en un centro de cuidado diurno para adultos, en una casa de reposo o en un establecimiento residencial con servicios de asistencia.
Si usted tiene una enfermedad o incapacidad, es posible que necesite asistencia con sus actividades cotidianas, tales como comer o moverse. Si tiene un impedimento cognitivo, pudiera necesitar supervisión, protección o recordatorios para tomarse los medicamentos o realizar otras actividades. El cuidado a largo plazo también puede incluir los servicios de cuidado dirigido para evaluar sus necesidades generales.
Tipos de Cuidado
Existen dos tipos de servicios de cuidado a largo plazo.
- El cuidado especializado (experto) es el cuidado para afecciones médicas que requieren personal médico, tal como una enfermera o terapeuta profesional. Este tipo de cuidado se ofrece generalmente en un centro de enfermería o centro de reposo o en algún otro centro de cuidado.
- El cuidado personal (a veces llamado cuidado de custodia) le ayuda a realizar las actividades de la vida diaria que incluyen bañarse, comer y caminar. El cuidado personal es menos detallado que el cuidado especializado y se puede ofrecer en muchos lugares.
El Costo del Cuidado a Largo Plazo
El cuidado a largo plazo puede ser costoso. El costo depende de la cantidad y el tipo de cuidado que usted necesite y del lugar donde lo reciba, así como el proveedor médico que se requiere.
El cuidado a largo plazo puede ser costoso. El costo depende de la cantidad y el tipo de cuidado que usted necesite, el lugar donde lo reciba y el tipo de profesional que lo administre. En Texas, el promedio del costo es aproximadamente:
- $3,000 por mes para vivir en un establecimiento residencial con servicio de asistencia
- $190 por día para una habitación privada en un centro de enfermería o casa de reposo
- $40 por día para los servicios de un centro de cuidado diurno para adultos
- $20 por día para un asistente de ayuda en el hogar
Los beneficios de cuidados en un centro de enfermería de una póliza de cuidado a largo plazo pueden ser de entre $50 y $250 al día. Para determinar cuánta cobertura usted pudiera necesitar, llame a los centros de enfermería, agencias de cuidado de salud en el hogar e instalaciones locales de cuidado diurno para adultos y pregunte cuánto cobran por el cuidado diario. Tenga en cuenta que los costos probablemente aumentarán a medida que usted avance en edad.
Cómo Pagar por el Cuidado a Largo Plazo
Hay distintas maneras de pagar por el cuidado a largo plazo, entre las que se encuentran:
- Medicaid
- Medicare
- Póliza de seguro de cuidado a largo plazo
- Con su propio dinero
Medicaid paga por la mayoría de los gastos de cuidado a largo plazo de las personas elegibles de bajos ingresos. Medicaid es un programa de ayuda estatal y federal.
Para calificar para recibir Medicaid, usted debe cumplir con los requisitos de ingresos y bienes establecidos en las guías estatales y federales. Muchas personas pagan por su cuidado a largo plazo de su propio bolsillo hasta que pueden calificar para recibir Medicaid. Para obtener más información sobre cómo calificar para recibir Medicaid, llame a la Agencia del Área para Adultos Mayores (Area Agency on Aging, por su nombre en inglés) o a la oficina de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (Texas Health and Human Services Commission Office, por su nombre en inglés). En el interior de la portada de esta publicación se encuentra una lista de los números telefónicos.
Medicare puede pagar algunos de los costos del cuidado a largo plazo. Medicare es un programa federal que paga por el servicio de salud de las personas mayores de 65 años de edad o de las personas menores de 65 años que padecen de incapacidades. Cubre el costo de cierta atención especializada suministrada en casas de reposo o posiblemente en su hogar. Es posible que Medicare también pague por cierta atención de cuidado en su hogar si usted está recibiendo atención especializada.
Cómo Decidir Si el Seguro a Largo Plazo es el Adecuado para Usted
El seguro de cuidado a largo plazo puede ayudar a proteger sus bienes contra el alto costo del cuidado a largo plazo prolongado. No obstante, un seguro a largo plazo sólo tiene sentido si usted tiene una cantidad significativa de bienes que proteger aparte de su casa, automóvil y una pequeña cantidad de efectivo.
Un seguro de cuidado a largo plazo probablemente no es muy buena idea si sus ingresos apenas le son suficientes para pagar sus cuentas de agua, gas, electricidad, alimentos o medicinas. Si usted no tiene bienes significativos, pudiera tener que pagar por su atención directamente hasta que agote, o gaste la mayoría para calificar para Medicaid.
Para determinar si a usted le conviene el seguro de cuidado a largo plazo, tome en cuenta sus factores de riesgo personales, bienes, costos y alternativas disponibles.
Se requiere que los agentes le provean una hoja de trabajo y una lista de las cosas que debe saber antes de comprar para ayudarle a decidir si el seguro de cuidado a largo plazo es el adecuado para usted.
“Factores de Riesgo” Personales
Los siguientes factores podrían influenciar en la posibilidad de que algún día necesite el cuidado a largo plazo:
- Expectativa de vida. Mientras más tiempo viva, más probabilidades hay de que necesite el cuidado a largo plazo. Considere si en su familia hay tendencia a vivir muchos años.
- Sexo. Las mujeres corren un riesgo más grande de necesitar cuidado a largo plazo que los hombres, porque generalmente viven más tiempo.
- Situación familiar. Si tiene a su cónyuge, hijos adultos o a otros familiares que pudieran cuidarle en casa, es posible que no necesite ciertos tipos de servicios de cuidado a largo plazo.
- Historial de salud de su familia. Si en su familia existe un historial de enfermedades crónicas o debilitantes, es posible que usted corra un riesgo más grande de necesitar el cuidado a largo plazo.
Consideraciones Económicas
El cuidado a largo plazo generalmente es menos costoso si lo compra cuando usted es más joven. Es posible que desee buscar ayuda de algún asesor financiero de confianza para decidir si se ajusta a sus necesidades. Considere las siguientes preguntas sobre su propia situación económica:
- ¿Cuáles son mis bienes (sin incluir mi casa, automóvil y $2,000 en efectivo)? ¿Van a cambiar en el transcurso de los próximos 10 a 20 años? ¿Son mis bienes suficientemente considerables como para justificar la compra de una póliza de cuidado a largo plazo?
- ¿Cuánto es mi ingreso actual por año? ¿Va a cambiar en el transcurso de los próximos 10 a 20 años? ¿Podré pagar por la póliza si mi ingreso disminuye o si las primas de la póliza aumentan considerablemente?
- Si me jubilo, ¿cómo es que mi jubilación va a afectar mi habilidad para pagar las primas
- ¿Cuánto cuesta la póliza? ¿Voy a pagar las primas con mi ingreso, ahorros o inversiones? ¿Contribuirá mi familia al costo de los pagos?
- ¿Podré pagar los costos en exceso de las cantidades diarias que la póliza paga y por otros gastos si estoy en un establecimiento de cuidado a largo plazo por un período largo de tiempo?
- ¿Cuándo debo considerar comprar una póliza? ¿Cuánto aumentará la prima de la póliza si espero para comprar una póliza?
Pólizas Calificadas y no Calificadas para la Deducción de Impuestos
Pólizas de Cuidado a Largo Plazo Calificadas para la Deducción de Impuestos
En su declaración de impuestos, es posible que pueda deducir como gasto médico una porción de la prima de su póliza de cuidado a largo plazo. Además, por lo general no se requiere que usted presente una reclamación por los beneficios que paga una póliza calificada para el cuidado a largo plazo como ingreso que está sujeto a impuestos. Sin embargo, en el caso de una póliza de indemnización, pudiera tener que pagar impuestos sobre cualquier beneficio que la póliza pague en exceso de los costos que pague por el cuidado.
Todas las pólizas que se vendieron antes del 1º de enero de 1997 califican automáticamente para la deducción de impuestos. De las pólizas que se vendieron después del 1º de enero de 1997 algunas califican para la deducción de impuestos y otras no. Para determinar si su póliza califica para la deducción de impuestos, busque en su póliza un aviso parecido a este: “Esta póliza tiene como objetivo ser un contrato de seguro de cuidado a largo plazo calificado según la definición del Código de Impuestos Internos (Internal Revenue Code, por su nombre en inglés) de 1986, Sección 7702B(b).”
Consulte con un abogado, contador o asesor de impuestos sobre las implicaciones fiscales con relación a la compra de un seguro de cuidado a largo plazo.
Para reclamar como deducción de impuestos los pagos de las primas del seguro de cuidado a largo plazo, los gastos médicos que usted paga de su bolsillo, incluyendo las primas, deben ser de más de 7.5 por ciento de su ingreso bruto ajustado. La cantidad máxima de las primas del seguro de cuidado a largo plazo que puede deducir de los impuestos depende de la edad que usted tenga al final de cada año fiscal.
Deducciones Máximas por Prima de Cuidado a Largo Plazo, 2011*
| Edad | Deducción máxima permitida |
|---|---|
| 40 o menor | $340 |
| 41 a 50 | $640 |
| 51 a 60 | $1,270 |
| 61 a 70 | $3,390 |
| 71 o mayor | $4,240 |
*Las cantidades de las deducciones máximas cambian anualmente.
Pólizas del Programa Asociado de Cuidado a Largo Plazo de Texas
Texas creó el Programa Asociado de Cuidado a Largo Plazo (Long-Term Care Partnership Program, por su nombre en inglés) como un incentivo para que los tejanos planifiquen para sus necesidades de cuidado a largo plazo. La sociedad es un esfuerzo en conjunto entre las aseguradoras privadas y el estado. Las aseguradoras deben seguir las guías estatales y federales y los agentes deben completar los requisitos de entrenamiento para vender pólizas de la sociedad.
Las pólizas de la sociedad tienen un beneficio de omisión de bienes que es útil si necesita solicitar Medicaid. Sin embargo, las pólizas de la sociedad no garantizan que le aceptarán para recibir Medicaid. Usted aún tendrá que cumplir con los criterios de ingreso, criterios médicos y otros criterios de elegibilidad.
Con el beneficio de omisión de bienes, cada dólar para los beneficios de cuidado a largo plazo que paga su póliza de la sociedad será equivalente a un dólar de bienes contables que no se tomará en cuenta para determinar si usted califica para solicitar Medicaid. Esto significa que usted puede retener bienes sobre el mínimo normal y no tendrá que "gastar" sus bienes para calificar para solicitar Medicaid. Además, los bienes que fueron omitidos en el proceso de elegibilidad de Medicaid no estarán sujetos a los gravámenes y cantidades que se pueden recuperar de Medicaid después de que usted fallezca.
Además del beneficio de omisión de bienes, las pólizas de la sociedad para el cuidado a largo plazo también deben incluir los siguientes beneficios:
Protección contra la inflación. La protección contra la inflación ayuda a que su póliza continúe pagando por los beneficios de cuidado a largo plazo a medida que aumentan los costos. Las pólizas de la sociedad proveen niveles distintos de protección contra la inflación basados en su edad:
- Menores de 61 años de edad: La aseguradora tiene la obligación de ofrecerle la opción de comprar 5 por ciento de protección compuesta anual contra la inflación. Usted puede elegir comprar la protección a una tasa menor, pero tiene que retener algún tipo de protección compuesta contra la inflación. Al cumplir los 61 años de edad, usted puede cambiar la cláusula adicional de protección contra la inflación para cumplir con los requisitos de la próxima clasificación de edades.
- Entre 61 y 76 años de edad: Debe comprar y retener algún tipo de protección contra la inflación hasta que tenga 76 años de edad.
- Después de los 76 años de edad: Las aseguradoras deben ofrecer protección contra la inflación, pero usted no tiene que comprarla o retenerla.
Si está considerando una póliza de cuidado a largo plazo, pregunte a su compañía de seguros o agente si una póliza de sociedad cumple con sus necesidades. Si compró una póliza de cuidado a largo plazo en o después del 8 de febrero de 2006, pregunte a su agente si puede intercambiar su póliza por una póliza de sociedad.
Nota: Las pólizas de sociedad estarán acompañadas por una declaración de divulgación de información que identifica la póliza como una póliza de sociedad para cuidado a largo plazo. Tenga presente que si hace cualquier cambio a su póliza de sociedad, podría perder su clasificación como póliza de sociedad. Su agente le puede decir qué cambios resultarán en un cambio de clasificación.
Si usted se muda a otro estado
Texas participa en un acuerdo de reciprocidad nacional con otros estados para honrar los términos de su póliza de sociedad. Si se muda para un estado que participe en el acuerdo de reciprocidad, la póliza que compró en Texas retendrá su condición de sociedad. Tenga cuidado si basa su decisión de comprar una póliza de sociedad en la reciprocidad con otros estados, ya que los estados pueden entrar o retirarse del acuerdo de reciprocidad en cualquier momento. Para obtener una lista de los estados participantes, visite www.OwnYourFutureTexas.org. Si se muda para otro estado, también necesitará cumplir con todos los requisitos de Medicaid para su nuevo estado de residencia.
Pólizas de Cuidado a Largo Plazo no Calificadas para la Deducción de Impuestos
Las primas de las pólizas de cuidado a largo plazo no calificadas para la deducción de impuestos no se pueden reclamar como deducción de impuestos. Además, es posible que usted tenga que pagar impuestos por cualquiera de los beneficios que la póliza paga en exceso de los gastos de los cuidados que fueron incurridos.
Cómo Calificar para Comprar una Cobertura
Las compañías que venden seguros de cuidado a largo plazo llevan a cabo su propio proceso de “aseguramiento” de su cobertura. Esto significa que examinan su estado actual de salud y sus expedientes médicos, y expedirán la póliza solamente si usted cumple con sus guías establecidas.
Algunas aseguradoras solamente hacen unas cuantas preguntas sobre su salud. Otras podrían pedirle más detalles, examinar sus expedientes médicos, pedir que su médico expida un certificado sobre su salud o requerir que usted pase un examen médico. Conteste todas las preguntas sobre su salud honesta y completamente. Si la aseguradora después descubre que en la solicitud usted proporcionó información incompleta o falsa, podría cancelarle la póliza o rehusarse a pagar su reclamación.
Cuando usted solicita para comprar un seguro, el agente de seguros llenará un formulario de datos personales con usted para determinar si una póliza de cuidado a largo plazo es ideal para usted. Conteste todas las preguntas honesta y completamente. El agente también le dará el historial de aumento en los precios de las primas para los seguros de cuidado a largo plazo en los últimos 10 años. Una compañía de seguros puede aumentar sus primas en el futuro, pero solo si aumenta los precios para todas las pólizas del mismo tipo.
Cómo Reemplazar su Póliza
Si está considerando reemplazar su póliza de cuidado a largo plazo, compare primero la póliza que ya tiene con la que está considerando. Las pólizas expedidas antes de 1992 podrían incluir menos o más restricciones en los beneficios que una póliza nueva.
Recuerde que una póliza nueva con mejores beneficios podría costarle considerablemente más que su póliza actual. Además, si usted compró su póliza actual antes del 1º de enero de 1997, ésta está calificada para la deducción de impuestos. La póliza nueva podría no estarlo.
Asegúrese de informarle al agente si está comprando una póliza de cuidado a largo plazo para reemplazar otra. El agente debe proveerle un aviso que le explique cómo le afectará un reemplazo de la póliza.
Si decide reemplazar su póliza, no cancele su póliza actual hasta que su nueva póliza entre en vigor.
Formas para Comprar un Seguro de Cuidado a Largo Plazo
Usted puede comprar una póliza individual o puede comprar una póliza de grupo por medio de un empleador o mediante la afiliación a una asociación. Algunas compañías también ofrecen pólizas de seguro de vida o anualidades con el seguro de cuidado a largo plazo como cláusula adicional.
Pólizas Individuales
La mayoría de las pólizas de cuidado a largo plazo se les venden a individuos. Las pólizas individuales pueden variar mucho según la compañía. Cada compañía puede ofrecer pólizas con diferentes combinaciones de beneficios. Asegúrese de comparar las distintas ofertas para obtener la cobertura que satisfaga mejor sus necesidades.
Pólizas en Grupo
Es posible que su empleador ofrezca un plan de seguro de cuidado a largo plazo u ofrezca pólizas individuales con un descuento en grupo.
Una póliza en grupo por parte de un empleador puede ser muy parecida a lo que pudiera comprar con una póliza individual. Una ventaja de una póliza en grupo para los empleados es que pudiera no tener que cumplir con ningún requisito médico o el proceso de evaluación pudiera ser más relajado. Muchos empleadores también les permiten a los empleados retirados, cónyuges, padres y suegros solicitar esta cobertura. Los familiares generalmente tienen que pasar la evaluación médica de la compañía para calificar para recibir cobertura y deben pagar la prima.
Generalmente, las compañías de seguros deben permitirle a usted retener la cobertura después de que termine su empleo o su empleador cancele el plan en grupo. En la mayoría de los casos, usted podrá continuar su cobertura o convertirla a otra póliza de seguro de cuidado a largo plazo. No obstante, sus primas y beneficios pudieran cambiar.
Pólizas del Gobierno Federal y Estatal
Los empleados del gobierno federal y del Servicio Postal de los Estados Unidos y los jubilados, así como sus familiares calificados son elegibles para solicitar cobertura de seguro de cuidado a largo plazo por medio del Programa Federal de Seguro de Cuidado a Largo Plazo (Federal Long Term Care Insurance Program, por su nombre en inglés). Las compañías de seguros privadas proveen el aseguramiento para el seguro, y el gobierno federal no paga ninguna de las primas. Los precios de grupo bajo este programa pudieran ser más bajos que los precios para las pólizas individuales y los beneficios también pudieran ser diferentes.
Si usted o algún familiar es empleado público o retirado del gobierno estatal, es posible que pueda comprar un seguro de cuidado a largo plazo bajo un programa gubernamental estatal.
Pólizas de Asociaciones
Muchas asociaciones ofrecen pólizas de cuidado a largo plazo para sus miembros. Al igual que con otras pólizas de seguro de grupo, las pólizas de asociaciones usualmente les ofrecen a sus miembros una variedad de opciones de beneficios. En la mayoría de los casos, las pólizas que se venden por medio de las asociaciones tienen que permitirles a los miembros mantener o convertir su cobertura después de que terminen su relación con la asociación. La mayoría de las pólizas de las asociaciones le exigirán que pase por el proceso de aseguramiento para obtener la cobertura. Tenga cuidado de afiliarse a una asociación sólo con el propósito de comprar un seguro. Revise sus derechos si la póliza es eliminada o cancelada.
Cómo Funcionan las Pólizas
Las pólizas de seguro de cuidado a largo plazo no son estandarizadas. Las compañías venden pólizas que combinan los beneficios y la cobertura de diferentes maneras.
Criterios para Determinar los Beneficios
Las pólizas tienen distintos criterios de elegibilidad (también conocidos como señales, o triggers, en inglés) que usted debe reunir antes de que la compañía pague los beneficios. Estos criterios se basan en cuántas de las seis actividades cotidianas (Activities of Daily Living -ADL, por su nombre y siglas en inglés) usted no puede realizar o si tiene algún impedimento cognitivo. Las seis ADL son bañarse, comer, vestirse, utilizar el baño, continencia y pararse de la cama o de una silla.
Las pólizas calificadas para la deducción de impuestos tienen como requisito que usted no pueda realizar dos de las seis ADL sin ayuda sustancial por lo menos 90 días o tener un impedimento cognitivo, tal como la enfermedad de Alzheimer. Usted también debe tener un plan de cuidado ordenado por un médico.
Las pólizas no calificadas para impuestos pueden ofrecer una combinación diferente de criterios de elegibilidad pero la mayoría se basan en las ADL y el impedimento cognitivo. Los criterios no se limitan a dos ADL. La necesidad médica y otras medidas de discapacidad se pueden ofrecer como criterios para obtener beneficios.
Período de Eliminación
El período de eliminación es el tiempo que usted tiene que esperar antes que la póliza comience a pagar cualquier beneficio. Las opciones más comunes es que los beneficios comiencen en cero, 20, 30, 60, 90 o 100 días después de la fecha en que se interna en un centro de enfermería o comienza a recibir otros servicios. Los beneficios comienzan el día después de que su período de eliminación termina. Usted puede reducir el precio de su prima si escoge un período de eliminación más largo. Sin embargo, tenga en mente que durante el tiempo antes de que la póliza comience a pagar, usted tendrá que pagar los gastos de su propio bolsillo.
Algunas pólizas solamente tienen un período de eliminación, mientras que otras requieren un período de eliminación para cada período de atención nuevo. Antes de comprar la póliza asegúrese de entender bien cómo es que funciona el período de eliminación.
Período de Beneficio
Un período de beneficio es el tiempo durante el cual una póliza pagará los beneficios. Los períodos de beneficio podrían oscilar entre un mínimo de un año y toda la vida. Los períodos más comunes de beneficio son de uno, dos, tres, cinco años o toda la vida. Las primas de las pólizas con los períodos de beneficio más largos son más caras.
Algunas compañías proveen un beneficio máximo en dólares en lugar de un período de tiempo. Por ejemplo, si usted compra una póliza con un beneficio máximo por vida de $73,000, la póliza pagaría por cada día de atención que usted necesite, hasta que la cantidad máxima del beneficio se agote. Si el costo actual de la atención fuera de $200 por día, el beneficio duraría un año.
Cómo se Pagan los Beneficios
Las compañías de seguros que venden seguros de cuidado a largo plazo generalmente pagan los beneficios usando uno de dos métodos: el método de gastos incurridos y el método de indemnización. Es importante leer la literatura que acompaña su póliza y comparar los beneficios y primas.
Cuando se usa el método de gastos incurridos, la compañía de seguros solo pagará los beneficios cuando usted reciba servicios que su póliza cubre. La compañía le pagará a usted o a su proveedor por la cantidad menor entre el gasto que incurrió y el límite de dinero de su póliza. La mayoría de las pólizas que se compran hoy en día pagan los beneficios usando el método de gastos incurridos.
Cuando se usa el método de indemnización, el beneficio se establece según una cantidad fija de dinero sin tomar en cuenta el costo del servicio que reciba.
Para las pólizas calificadas para la deducción de impuestos que pagan beneficios según el método de indemnización, los beneficios que reciba en exceso de los costos del cuidado a largo plazo pudieran estar sujetos a impuestos.
Servicios que Cubre el Seguro de Cuidado a Largo Plazo
Las pólizas de seguro de cuidado a largo plazo podrían pagar por varios tipos de atención, incluyendo:
- Cuidado en centro de enfermería en una casa de reposo con licencia.
- Cuidado en residencias con servicios de asistencia en un establecimiento residencial con licencia con servicios de ayuda para vivir.
- Servicio de salud en el hogar que puede incluir cuidado especializado de enfermería y terapia física. Una agencia de cuidado de salud en el hogar que tenga licencia generalmente tiene que proveer este tipo de servicio.
- Cuidado de adultos en un establecimiento con licencia para el cuidado diurno de adultos. Entre los beneficios típicos se encuentran la enfermería o atención terapéutica, actividades sociales y educacionales y la supervisión personal.
- Otros servicios. Algunas pólizas pagan por los servicios de hospicio, ayuda para descanso (para que los familiares que lo cuidan puedan tomar un descanso), atención después de una hospitalización, ayuda con los quehaceres del hogar, o entrenamiento de cuidador para los miembros de la familia.
Es posible que usted no necesite una póliza que incluya todos los servicios mencionados anteriormente. Hable con su agente para diseñar una póliza que se ajuste a sus necesidades.
Cantidades de la Cobertura
Una póliza puede pagar cantidades diferentes para los distintos tipos de servicio de cuidado a largo plazo. Asegúrese de que entienda cuánta cobertura tendrá y cómo cubrirá los servicios de cuidado a largo plazo que usted reciba.
Límites de Beneficios Diarios, Semanales y Mensuales
Las pólizas por lo general pagan los beneficios diaria, semanal o mensualmente. Por ejemplo, en un plan de gastos incurridos, una póliza podría pagar un beneficio diario por casa de reposo de hasta $200 al día o $6,000 al mes, y un beneficio semanal por casa de reposo de hasta $1,400 a la semana. Cuando usted compra una póliza, las compañías de seguros le permiten escoger una cantidad para los beneficios para el cuidado en una casa de reposo. Si una póliza cubre el cuidado en el hogar, el beneficio usualmente es una porción del beneficio para el cuidado en una casa de reposo (por ejemplo, 50 por ciento o 75 por ciento del beneficio diario permitido para el cuidado en una casa de reposo). Sin embargo, cada vez son más las pólizas que pagan las mismas cantidades de beneficios para el cuidado en el hogar y en un centro de cuidado.
A menudo usted puede seleccionar la cantidad del beneficio para el cuidado en el hogar que usted prefiera. Es importante saber cuánto cobran por sus servicios las casas de reposo especializadas, los establecimientos residenciales con servicios de asistencia y las agencias de cuidado en el hogar antes de escoger las cantidades de los beneficios. Verifique los precios de los centros en el área en la que probablemente usted recibirá cuidados.
Límite Máximo de Beneficio
La mayoría de las pólizas limitan el total de los beneficios que pagarán durante la vida de la póliza. Algunas pólizas indican el beneficio máximo en años (uno, dos, tres, o más o de por vida). Otras pólizas indican el límite de beneficio máximo como una cantidad de dinero total. El límite de beneficio máximo se puede llamar “beneficio total de por vida”, “beneficio máximo de por vida” o “beneficio total del plan.”
La mayoría de las estadías en una casa de reposo son cortas, pero las enfermedades que duran varios años pudieran requerir una estadía más prolongada en la casa de reposo. Usted tendrá que decidir si desea protección para estadías largas. Las pólizas con períodos de beneficios más largos cuestan más. Asegúrese de comprender la cantidad total de cobertura provista por su póliza.
Servicios que el Seguro de Cuidado a Largo Plazo no Cubre
Las pólizas de cuidado a largo plazo podrían excluir la cobertura para algunos padecimientos, ya sea completamente o por un tiempo limitado. Las pólizas típicamente excluyen:
- Condiciones preexistentes. Un padecimiento preexistente es una enfermedad o incapacidad por la cual usted consultó a un médico o recibió tratamiento médico en los seis meses previos a la solicitud de cobertura de cuidado a largo plazo. La póliza de cuidado a largo plazo podría demorar la cobertura para la condición preexistente hasta seis meses a partir de la fecha en que la póliza entre en vigor.
- Trastornos mentales o nerviosos. Una póliza de cuidado a largo plazo podría excluir la cobertura para ciertos trastornos mentales y nerviosos, pero la póliza debe cubrir la enfermedad de Alzheimer y otros padecimientos de la vejez. (Sin embargo, la compañía podría negarle la cobertura a una persona que ya padece de Alzheimer.) Una póliza de cuidado a largo plazo también debe cubrir todas las enfermedades mentales graves biológicas y las enfermedades cerebrales, tales como la esquizofrenia o los trastornos de depresión mayor.
- Cuidado suministrado por miembros de la familia. La mayoría de las pólizas no les pagarán a los miembros de su familia para que le cuiden. Sin embargo, algunas pólizas pagarán para que sus familiares reciban un entrenamiento que les capacite para brindarle cuidado a usted.
Exclusiones Estándar de la Póliza
Las pólizas de cuidado a largo plazo en Texas pueden excluir la cobertura para padecimientos que resulten de
- alcoholismo y adicción a las drogas
- suicidio, intento de suicidio o lesiones auto infligidas
- participación en motines, delitos graves o insurrección
- guerra o un acto de guerra, ya sea declarada o no declarada
- servicio en la fuerzas armadas
- actividades aeronáuticas, si usted no era un pasajero que pagó un pasaje.
Además, las pólizas de cuidado a largo plazo no pagan por el cuidado que ya paga Medicare (con la excepción de los gastos que Medicare le paga a un pagador secundario) o cualquier otro programa del gobierno, excepto Medicaid.
Las pólizas de cuidado a largo plazo pudieran no proveer beneficios para los servicios o artículos que pague otra póliza de cuidado a largo plazo o seguro médico. La compañía de seguros no puede denegar una reclamación porque los servicios se prestaron fuera del estado que no sea el estado que la emitió.
Beneficios Opcionales
Las compañías deben ofrecer los beneficios de protección contra la inflación y los beneficios sin riesgo de pérdida por una prima adicional.
Protección contra la Inflación
Pueden pasar años antes de que de hecho usted necesite los servicios de cuidado a largo plazo. Durante ese tiempo, el costo del cuidado a largo plazo podría aumentar considerablemente. La protección contra la inflación le ayudará a solventar el aumento del costo entre la fecha en que compre la póliza y la fecha en que de hecho necesite el cuidado a largo plazo. Mientras más joven sea usted, más importante es la compra de la protección contra la inflación. El costo adicional de la protección contra la inflación dependerá principalmente de la edad que usted tenga cuando compre la póliza.
Tenga cuidado cuando tome su decisión para que no sacrifique los beneficios necesarios en el futuro a cambio de una prima más baja hoy. Si compra una póliza de sociedad y tiene menos de 76 años, tiene que comprar y mantener la protección contra la inflación para asegurarse de que no perderá la clasificación de su póliza bajo el seguro de sociedad.
Las pólizas deben ofrecer la protección contra la inflación por lo menos de una de las siguientes maneras:
- Con beneficios que automáticamente aumenten en un 5 por ciento o más cada año, compuesto (acumulable) anualmente.
- Con cantidad original de beneficio que aumente por mínimo 5por ciento o más compuesto (acumulable) cada año en la fecha de renovación de la póliza. Si no desea el aumento, usted debe rechazarlo por escrito dentro de los 30 días a partir de la fecha de renovación de la póliza.
- La póliza cubre un porcentaje especificado de los cargos reales o razonables por tanto tiempo como usted sea propietario de la póliza, sin límite máximo diario ni límite de póliza.
La compañía debe darle una comparación gráfica de los beneficios de la póliza, con y sin la protección contra la inflación para un período de 20 años. Si no desea la protección contra la inflación, usted debe rechazarla por escrito.
Beneficio sin Riesgo de Pérdida
Las compañías deben ofrecerle garantía de que usted recibirá algunos de los beneficios por los que usted pagó, aun si después cancela o pierde la cobertura. Esta garantía se conoce como el beneficio sin riesgo de pérdida (nonforfeiture benefit, por su nombre en inglés). En la mayoría de los casos, mientras más tiempo pague por las primas de su póliza, mayor será el beneficio sin riesgo de pérdida.
Generalmente, el beneficio sin riesgo de pérdida pagará ya sea hasta la cantidad total de todas las primas pagadas o 30 veces la cantidad del beneficio diario en una casa de reposo en la fecha que la póliza terminó, la cantidad que sea mayor.
Un beneficio sin riesgo de pérdida puede aumentar considerablemente la prima de su póliza. Si decide no comprar este beneficio, usted debe rechazar el ofrecimiento por escrito y la compañía debe explicarle su beneficio de contingencia de terminación.
La compañía ofrecerá el beneficio de contingencia de terminación si su prima es aumentada considerablemente a como es definido en la póliza. Este beneficio le permite ya sea escoger una cantidad de beneficio reducida para evitar el aumento de la prima o que su póliza se clasifique como pagada. Si no se toma una decisión en 120 días a partir del día en que aumenta la póliza, la elección se puede convertir a una clasificación como pagada. La clasificación de pagada será la cantidad mayor ya sea de la cantidad total de todas las primas que ha pagado por su póliza o 30 veces el beneficio diario para una casa de reposo en la fecha de terminación de la póliza.
Las personas que compren pólizas con pago de primas limitado que se paguen por completo en cierto tiempo tienen derecho también a un beneficio de contingencia de terminación con distintas condiciones de calificación. Hable con su agente sobre estas condiciones.
Además, usted recibirá una explicación sobre el beneficio sin riesgo de pérdida y el beneficio contingente sin riesgo de pérdida en caso de terminación. Usted puede comprar un beneficio sin riesgo de pérdida por una prima adicional que le garantizará que recibirá algunos de los beneficios que pagó por ella si cancela o pierde su cobertura. Lea la sección de beneficios opcionales para obtener más información sobre el beneficio sin riesgo de pérdida y el beneficio de contingencia de terminación.
Beneficios Opcionales que las Compañías Pudieran Ofrecer
Exención del pago de prima
Muchas pólizas incluyen la cláusula de exención de pago de prima. Esta cláusula permite que usted cancele el pago de las primas cuando esté en una casa de reposo y la compañía de seguros haya comenzado a pagar por los beneficios. Las compañías podrían relevarle del pago de prima tan pronto hagan el primer pago de beneficios o después de un tiempo específico, usualmente de 60 a 90 días después del primer pago. Esta cláusula podría no aplicar si usted está recibiendo ciertos beneficios (cuidado de salud en el hogar o en un centro diurno para cuidado de adultos, por ejemplo).
Reembolso de las primas
Si usted cancela la póliza, la compañía le reembolsará algunas o todas sus primas, menos cualquier reclamación pagada a cargo de la póliza. Si usted fallece, su beneficiario recibirá el reembolso. Usualmente, usted debe haber pagado las primas por una cierta cantidad de años antes de que este beneficio entre en vigor. Si mantiene la póliza, la compañía aplicará el reembolso de las primas para reducir las primas futuras o para aumentar los beneficios futuros.
Restauración de los beneficios
Algunas pólizas restauran los beneficios a las cantidades máximas originales si usted no necesita los servicios de cuidado a largo plazo por un período de tiempo determinado, usualmente 180 días. Por ejemplo, suponga que su póliza tiene un período máximo de beneficios de tres años y usted estuvo en una casa de reposo por un año. Si usted no necesita servicios adicionales de cuidado a largo plazo en un período mínimo de seis meses después de salir de la casa de reposo, su período de beneficio original de tres años automáticamente se restaura.
Reservación de cama
Si tiene que dejar la casa de reposo para internarse en un hospital, algunas pólizas pagan para que le reserven su cama en la casa de reposo por una cantidad determinada de días o hasta que usted regrese.
Precios de los Seguros de Cuidado a Largo Plazo
Las compañías de seguros determinan las primas de las pólizas de cuidado a largo plazo basándose en varios factores. Entre éstos se encuentran:
- Edad. Entre más joven sea, más baja será su prima.
- Su salud. Su estado de salud en la fecha de expedición de la póliza afectará la prima. Su prima será más cara si usted tiene problemas de salud.
- Período de eliminación. Entre más largo sea el tiempo que usted pueda pagar los gastos antes de que la compañía comience a pagar, más baja será su prima.
- Cantidad de los beneficios y su duración. Las primas de las pólizas con cantidades más grandes de beneficios y períodos de pago más largos son más caras.
- Otros factores. Los costos del cuidado a largo plazo varían mucho de una región a otra. La región donde usted vive afectará el costo de su cobertura. Los beneficios opcionales que usted decida añadirle a su póliza también aumentarán la prima.
Aumentos de las Primas
Las primas de la mayoría de las pólizas de cuidado a largo plazo aumentarán con el tiempo. Las compañías pueden aumentar las primas de las pólizas que no tienen un precio fijo, pero sólo si las aumentan para todas las pólizas de la misma clasificación. Una compañía no puede seleccionarle solamente a usted para aumentarle la prima, sin importar si ha habido un cambio en el estado de su salud o el número o cantidad de las reclamaciones que ha presentado. La compañía puede basar su clasificación de precio en la edad que usted tiene, la región donde usted vive y el estado de su salud en la fecha que compró la póliza. La compañía debe darle un aviso con 45 días de anticipación antes de aumentarle la prima.
Renovaciones y Cancelaciones de la Póliza
Las pólizas de cuidado a largo plazo tienen garantía de renovación. Esto significa que la compañía tiene que renovarle la póliza cada año, a menos que en la solicitud usted haya mentido sobre su estado de salud, haya dejado de pagar sus primas o haya agotado sus beneficios.
Usted puede cancelar la póliza en cualquier momento si se lo notifica a la compañía de seguros. La compañía debe reembolsarle cualquier prima no retribuida. Las primas no retribuidas no aplican a una póliza de prima sencilla ni a pólizas que se pagarán en su totalidad en el lapso de uno a cuatro años. Las pólizas que se pagarán en su totalidad en cinco a 10 años están sujetas a un reembolso de primas según se describa en la póliza.
Una vez que la póliza haya estado en vigor por dos años, la compañía no puede cancelarla o rehusarse a pagar las reclamaciones debido a declaraciones incorrectas en la solicitud, a menos que sean fraudulentas. Si la póliza ha estado en vigor menos de dos años, la compañía puede negarle una reclamación que de otra manera fuese válida o cancelarle la póliza si la compañía puede probar falsedad o intento de engaño.
Cuando usted compre una póliza de cuidado a largo plazo, la compañía le pedirá que nombre a otra persona para que reciba aviso si su póliza está a punto de ser cancelada debido a que usted no ha pagado la prima. La otra persona puede ser un familiar, un amigo o un profesional, por ejemplo su abogado o contador. Aunque la compañía está obligada a pedirle que nombre a otra persona para que reciba este aviso, usted no está obligado a hacerlo. La persona designada no será responsable de pagar la prima y sólo se le avisará si el pago está atrasado por más de 30 días.
Una compañía no puede cancelarle la póliza por falta de pago de prima a menos que el pago de la prima esté atrasado por lo menos 65 días a partir de la fecha de vencimiento del pago. La compañía tiene que esperar 30 días después de la fecha de vencimiento del pago antes de avisarle a usted y a cualquier otra persona que usted haya nombrado que la póliza será cancelada debido a la falta de pago. Una vez que la compañía envíe el aviso, la compañía debe esperar cinco días para que usted lo reciba. A partir de esa fecha, la compañía debe darle 30 días para pagar la prima.
Es posible que desee considerar pagar la prima de su seguro de cuidado a largo plazo por medio de un retiro automático de su cuenta bancaria. Sin embargo, si usted ya no quiere la póliza o desea cambiar el método de pago, tendrá que avisarle a la compañía y al banco por escrito para que ya no hagan los retiros automáticos.
Si la compañía cancela su póliza por falta de pago, tiene que reactivarla si en el transcurso de los cinco meses a partir de la fecha de cancelación la compañía recibe comprobante de que usted dejó de pagar las primas debido a una discapacidad mental o física. La compañía también debe pagar cualquier reclamación por servicios elegibles. Usted tendrá que pagar las primas pasadas hasta la fecha en que le cancelaron la póliza.
Alternativas al Seguro de Cuidado a Largo Plazo
Los siguientes son otros métodos para ayudarle a pagar por los servicios de cuidado a largo plazo en vez de un seguro de cuidado a largo plazo:
Seguro de Vida
Una opción para pagar el cuidado a largo plazo es a través de un seguro de vida. Algunas compañías ofrecen una cláusula de beneficios de pago acelerado por una prima adicional que le permite acceder antes a los beneficios por muerte si usted es diagnosticado con una enfermedad larga, catastrófica o terminal. La cantidad que usted retira para pagar el cuidado a largo plazo se le restará a los beneficios por muerte que recibirán sus beneficiarios cuando usted muera.
También hay otras pólizas de seguro de vida que ofrecen seguro de cuidado a largo plazo como una cláusula adicional. Si su póliza incluye cualquiera de estas opciones, quizás pueda pagar por el cuidado a largo plazo con el dinero de ese beneficio.
Contratos de Anualidades
Algunos contratos de anualidades le permiten retirar dinero sin penalidad para pagar por servicios de cuidado a largo plazo. Si su contrato incluye esta opción, quizás pueda pagar por los gastos del cuidado a largo plazo con su anualidad.
Pagos por Viáticos y de Vida
Algunas compañías compran pólizas de seguro de vida y a cambio pagan un porcentaje del beneficio de muerte de la póliza. Si usted tiene una enfermedad terminal y su expectativa de vida es de dos años o menos, se conoce como un pago por viáticos. Si ya no desea o necesita la póliza, se conoce como un pago en vida.
Si usted vende su póliza, el comprador se convierte en el dueño de la póliza, paga las primas y cobra el beneficio de muerte de la póliza cuando usted muera. Asegúrese de verificar con su compañía de seguros sobre cualquier valor en efectivo que pudiera tener en su póliza para determinar si el valor en efectivo es más beneficioso para usted que el vender la póliza.
Para obtener una lista de las compañías y corredores registrados que se dedican a los pagos por viáticos y en vida, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor del Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance, Consumer Help Line, por su nombre en inglés) o visite nuestro sitio Web
1-800-252-3439
463-6515 en Austin
www.tdi.state.tx.us
Hipotecas Inversas
Si usted es propietario de una casa, quizás reúna los requisitos para obtener una hipoteca inversa (reverse mortgage, por su nombre en inglés). Las hipotecas inversas son préstamos residenciales especiales disponibles para las personas de 62 años de edad o mayores. Le permiten convertir parte del capital que tiene en su propiedad en ingresos sin tener que vender la casa ni tener que obtener una segunda hipoteca. No se debe ningún pago del préstamo hasta que los prestatarios ya no usen la casa como su residencia principal. Algunas personas usan el ingreso de una hipoteca inversa para pagar por los gastos del cuidado a largo plazo.
Números de Teléfonos y Sitios de Internet Útiles
“Own Your Future” Long Term Care Insurance Partnership Program (“Sea Dueño de su Futuro” Programa de Sociedad de Seguros de Cuidado a Largo Plazo) (iniciativa estatal para aumentar la concienciación sobre la importancia de la planificación del cuidado a largo plazo)
“Own Your Future” National Clearinghouse for Long-Term Care Information (“Sea Dueño de su Futuro” Centro de Referencia Nacional de Información sobre el Cuidado a Largo Plazo) (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos)
1-202-619-0724
www.longtermcare.gov/
Medicare (para preguntas sobre la cobertura de Medicare, planificación para el cuidado a largo plazo y función del buscador y comparación de casas de reposo)
1-800-Medicare (1-800-633-4227)
www.medicare.gov
Medicare y TrailBlazer Health Enterprises (para preguntas sobre la cobertura de Medicare Parte A y Parte B o reclamaciones y pedidos de directorio de proveedores participantes en Medicare)
1-800-Medicare (1-800-633-4227)
www.trailblazerhealth.com/
Administración del Seguro Social (Social Security Administration), línea gratis de información (preguntas sobre la inscripción en Medicare, requisitos de elegibilidad y para pedir el manual de El Medicare y usted)
1-800-772-1213
www.ssa.gov
Línea de información y recomendaciones del Departamento de Servicios para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas de Texas (Texas Department of Aging and Disability Services Information and Referral Hot Line, por su nombre en inglés) (servicios a nivel estatal para personas de la tercera edad, y direcciones de las oficinas de la Agencia del Área para Personas Mayores)
1-800-252-9240
www.dads.state.tx.us/
Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (Texas Department of State Health Services, por su nombre en inglés) (para preguntas sobre el cumplimiento y licencias de los establecimientos de servicios de salud)
1-888-963-7111
www.dshs.state.tx.us
Línea de información de la Comisión de Servicios Humanos y de Salud de Medicaid en Texas (Health and Human Services Commission’s Medicaid Hot Line, por su nombre en inglés) (para preguntas sobre la cobertura de Medicaid)
1-800-252-8263
2-1-1 (Información gratis sobre los recursos en su área)
www.hhsc.state.tx.us
Línea de Información del Consejo Médico de Texas (Texas Medical Board’s Customer Service Hot Line, por su nombre en inglés) (para preguntas sobre las licencias y certificación de médicos y para presentar quejas sobre la atención suministrada en los consultorios médicos)
1-800-248-4062
www.tmb.state.tx.us/
Línea de Ayuda para los Beneficiarios del Instituto para la Calidad de los Servicios de Salud de la Fundación Médica de Texas (Texas Medical Foundation Health Quality Institute Beneficiary Help Line, por su nombre en inglés) (para preguntas o para presentar quejas sobre la calidad de los servicios suministrados a los beneficiarios de Medicare y para pedir publicaciones)
1-800-725-8315
www.tmf.org/beneficiaries
Para más información o asistencia
Para obtener respuestas a preguntas en general sobre seguros, o para obtener información sobre cómo presentar una queja relacionada con seguros, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor (Consumer Help Line, por su nombre en inglés) entre las 8 a.m., y las 5 p.m., hora del centro, de lunes a viernes, o visite nuestro sitio Web
1-800-252-3439
463-6515 en Austin
www.tdi.state.tx.us
También puede visitar www.Helpinsure.com para obtener ayuda en su compra de seguro de automóvil, propietario de vivienda, condominio o de inquilino. Utilice www.TexasHealthOptions.com para aprender más sobre la cobertura de cuidado de salud y sus opciones.
Para obtener copias impresas de nuestras publicaciones para el consumidor, llame a nuestra Línea de Pedidos de Publicaciones (Publications Order Line, por su nombre en inglés), en servicio las 24 horas del día
1-800-599-SHOP (7467)
305-7211 en Austin
Ayúdenos a prevenir el fraude de seguro. Para reportar una sospecha de fraude, llame gratis a nuestra Línea Gratuita contra Fraudes (Fraud Hot Line, por su nombre en inglés)
1-888-327-8818
Si sospecha de incendio premeditado u otra actividad sospechosa relacionada con un incendio, llame a la oficina del Jefe Estatal de Bomberos, a través de la Línea para Reportar Incendios Premeditados (Arson Hot Line, por su nombre en inglés), en servicio las 24 horas del día
1-877-4FIRE45 (434-7345)
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