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Proceso de las Quejas de Seguro

(In English)

El Departamento de Seguros de Texas ayuda a los consumidores a resolver quejas en contra de compañías de seguros, organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO), agentes de seguros, y ajustadores. Cada año, ayudamos a miles de personas en Texas a obtener millones de dólares en pagos adicionales de reclamaciones y reembolsos.

Pasos para Presentar una Queja de Seguro

Paso 1: Averigüe si podemos ayudarle con su queja.
Paso 2: Conozca qué es lo que debe hacer antes de presentar una queja.
Paso 3: Información que será necesaria.
Paso 4: Presente su queja.

Privacidad de la información que usted nos envía.

Qué esperar después de que presenta una queja.

Paso 1: Averigüe si podemos ayudarle con su queja.

Nosotros podemos ayudar con quejas en contra de compañías de seguros y personas que nosotros regulamos. No podemos ayudar con quejas en contra de proveedores de servicios, incluyendo los talleres de hojalatería y pintura, contratistas de construcción, y médicos. Si usted tiene una queja en contra de un proveedor de servicios, envíe la queja a la agencia que emite sus licencias o que está encargada del cumplimiento y las regula.

Podemos ayudar con este tipo de quejas:

  • pago retardado o lento de las reclamaciones;
  • cancelaciones y no renovaciones de las pólizas;
  • denegación indebida de una reclamación;
  • tratamiento de salud o denegación del servicio;
  • mal servicio al cliente;
  • información falsa o engañosa sobre lo que cubre una póliza;
  • aumentos de precios discriminatorios;
  • información falsa o engañosa; y
  • sospecha de fraude.

Podemos ayudarle con su queja de seguro de salud si la tarjeta de identificación de su plan de salud tiene escrito “TDI” o “DOI”.

No podemos ayudar a:

  • determinar quién es el culpable en un accidente;
  • resolver una disputa entre usted y su compañía de seguros cuando la única evidencia es la palabra suya; o
  • proporcionar asesoría legal o emitir juicios médicos.

Si la tarjeta de identificación de su plan de salud no tiene escrito “TDI” o “DOI”, quiere decir que su plan de salud es auto-financiado. Nosotros no podemos ayudarle con quejas en contra de seguros de salud que son auto-financiados. Aprenda cómo puede presentar una queja con un plan auto-financiado.

Llame con sus preguntas

Llame a nuestra Línea de Ayuda al Consumidor (Consumer Help Line, por su nombre en inglés) de 8 a.m. a 5 p.m., hora del centro. Podemos hablar sobre el asunto y averiguar si podemos ayudarle con su queja.

Paso 2: Conozca qué es lo que debe hacer antes de presentar una queja con nosotros.

Puede haber otros pasos que usted debe tomar antes de presentar una queja con nosotros.

Llame a su compañía de seguros

La mayoría de las compañías de seguros tienen líneas telefónicas gratuitas de servicio al cliente. El número de teléfono está impreso en su póliza. Usted también puede llamar a nuestra Línea de Ayuda al Consumidor para obtener el número y dirección de la compañía.

Cuando llame a su compañía de seguros:

  • tenga su número de póliza a la mano. Si ya presentó una reclamación, tenga también a la mano su número de reclamación.
  • dé seguimiento por escrito. Describa su queja y cómo espera que la compañía la resuelva.
  • envíe copias (no los originales) de las cartas, notas, facturas, cheques cobrados, materiales de publicidad u otros documentos que confirmen su queja.
  • solicite que la compañía le envíe una respuesta por escrito.

Asuntos relacionados con su seguro de automóvil o de propietario de vivienda

La mayoría de las pólizas de automóvil y de propietario de vivienda tienen un “proceso de evaluación” (appraisal process, por su nombre en inglés). Este proceso es utilizado para resolver disputas relacionadas con la cantidad de los daños que su compañía pagará. Pregunte a su compañía si su póliza cuenta con un proceso de avalúo. Usted también tiene el derecho a apelar la decisión de la compañía o a litigar el asunto en un tribunal.

Asuntos relacionados con su seguro de salud

La mayoría de los planes tienen un proceso para que usted pueda apelar si su reclamación es denegada. Si usted apeló con su plan de salud y aún no está satisfecho, es posible que una organización de revisión independiente (Independent Review Organization –IRO, por su nombre y siglas en inglés) pueda revisar la denegación. TDI certifica las IRO. Si usted recibe una revisión por parte de una IRO, la compañía de seguros o HMO debe pagar por la revisión y cumplir con la decisión de la IRO.

Paso 3: Información que será necesaria.

Necesitaremos la siguiente información para poder investigar su queja:

  • su nombre, dirección y número de teléfono donde se le pueda localizar durante el día;
  • el nombre exacto de la compañía de seguros;
  • el nombre completo de los agentes y ajustadores que están involucrados;
  • su número de póliza;
  • su número de reclamación y la fecha de su pérdida;
  • una copia por ambos lados de su tarjeta de seguro, en caso de que sea apropiado;
  • una descripción de su problema;
  • lo que usted cree que sería una resolución justa a su queja; y
  • copias de todos los documentos pertinentes, incluyendo las facturas, cheques cobrados, materiales de publicidad y cualquier carta entre usted y la compañía o agente.

Obtenga más información sobre la privacidad de la información que usted nos envía

Paso 4: Presente su queja.

Existen dos formas mediante las cuales usted puede presentar su queja:

  • Formulario en línea
    Presente su queja en línea usando nuestro Portal en Línea para Quejas (no en español).
  • Formulario en formato PDF
    Imprima el formulario o guárdelo en su computadora para completarlo. Si la guarda en su computadora, complete la versión que guardó. Usted puede firmar el formulario escribiendo su nombre en los campos de firma.

    En Español: Formulario de Queja y Autorización (PDF)
    English:
     Complaint and Authorization Form (PDF)

    Envíenos el formulario en papel mediante una de las siguientes maneras:
    • Por medio de correo electrónico a: ConsumerProtection@tdi.texas.gov
    • Por medio de correo postal a: Texas Department of Insurance, Consumer Protection, MC 111-1A, P.O. Box 149091, Austin, Texas 78714-9091
    • En persona: Texas Department of Insurance, Consumer Protection (111-1A), 333 Guadalupe St., Austin, Texas 78701
    • Por medio de fax al: 512-490-1007

¿Tiene una pregunta o necesita ayuda para presentar su queja?

Llame a nuestra Línea de Ayuda al Consumidor al 1-800-252-3439

Cómo enviar los documentos que apoyan su caso

Si usa el formulario en línea para presentar su queja, usted puede subir sus documentos pertinentes o fotografías a través del Portal de Quejas en Línea.

Si utiliza el formulario en papel, usted puede enviar sus documentos pertinentes junto con el formulario.

Podemos aceptar documentos en formato PDF, Word, y Excel. También podemos aceptar fotografías en formato JPG.

No podemos aceptar enlaces a documentos y fotografías en línea.

Privacidad de la Información que Usted nos Envía

Para ayudarle a resolver su queja, necesitamos compartir la información que usted nos envía con la persona o compañía que ha sido nombrada en su queja. Usted deberá firmar un formulario de consentimiento para autorizarnos a compartir la información. Si usted no firma el formulario de consentimiento, es posible que no podamos ayudarlo.

Además, debe saber que alguna de la información que usted nos proporcione puede ser divulgada a cualquier persona que la solicite, de acuerdo con la Ley de Información Pública de Texas (Texas Public Information Act, por su nombre en inglés). Sin embargo, no divulgaremos información que sea confidencial. Los expedientes médicos, la información financiera y las direcciones de correo electrónico son generalmente considerados confidenciales bajo la ley estatal y federal y no será divulgada.

Qué Esperar Después de que Presenta una Queja

Después de que nos presente su queja con nosotros, nos comunicaremos con la compañía o el agente del cual se queja y trataremos de ayudar a resolver la disputa.

Cuando trabajemos en su queja, haremos lo siguiente:

  • le enviaremos a usted una carta para informarle que estamos trabajando en su queja.
  • le informaremos a la compañía sobre su queja y le pediremos que proporcione una respuesta detallada.
  • le enviaremos una carta con la respuesta de la compañía y una explicación del resultado. Esto generalmente sucede dentro de un periodo de 60 días, después de haber recibido su queja.
  • determinaremos si la compañía manejó el asunto adecuadamente y dentro de los términos de la póliza o del certificado de cobertura.
  • determinaremos si la compañía, el agente o el ajustador infraccionó las leyes estatales de seguro. Si se ha infraccionado una ley, tomaremos las medidas apropiadas para hacer cumplir la ley.

Fechas Límite para Pagar una Reclamación:

La ley de Texas requiere que las compañías de seguros paguen sus reclamaciones dentro de un plazo de tiempo determinado. La mayoría de las compañías de seguro con licencia deben:

  • Comenzar a investigar su reclamación en el transcurso de 15 días, a partir de la fecha en que se recibe la reclamación.
  • Aceptar o rechazar su reclamación por escrito en el transcurso de15 días hábiles a partir de la fecha en que recibieron toda la información necesaria. Esta fecha límite se puede extender a 15 días adicionales en caso de que haya un desastre declarado. Si la compañía necesita más tiempo, debe indicarle por qué necesita más tiempo. Luego tendrá hasta 45 días adicionales para aceptar o rechazar su reclamación.
  • Informarle por escrito porqué denegó su reclamación.
  • Pagarle a usted en el transcurso de cinco días hábiles después de haberle informado que pagarán su reclamación.

Las leyes relacionadas con el pago de una reclamación dentro de un plazo determinado de tiempo no aplican a las reclamaciones de seguro de responsabilidad civil contra la compañía de seguros de otra persona. Por ejemplo, si usted tuvo un accidente ocasionado por otro conductor y su reclamación es en contra de la compañía de seguros del otro conductor. Estas leyes tampoco aplican para las reclamaciones relacionadas con:

Si usted no está satisfecho con el resultado:

Si no está satisfecho con el resultado de su queja, puede hablar sobre sus inquietudes con un abogado.

Si su queja está relacionada con una póliza de automóvil o de propietario de vivienda, usted puede pedir una resolución alternativa de disputas (Alternative Dispute Resolution –ADR, por su nombre y siglas en inglés). El proceso de ADR utiliza la mediación con una parte tercera que es neutral para ayudar a resolver las disputas fuera de un tribunal.

Si necesita ayuda para encontrar a un abogado, visite el sitio web del Servicio de Información de Recomendaciones de la Barra de Abogados de Texas (State Bar of Texas Lawyer Referral and Information Service) o llame al 1-800-252-9690.



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Last updated: 03/09/2017

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