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Texas Department of Insurance
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Redes de servicios médicos de compensación para trabajadores: información para empleados lesionados

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Algunos empleadores proveen a sus empleados una cobertura de compensación para trabajadores a través de redes de servicios médicos de compensación para trabajadores. Las redes de compensación para trabajadores son un tipo de plan de cuidado administrado. Estas redes tienen contratos con grupos de médicos y hospitales para atender a los empleados que tienen lesiones o enfermedades que están relacionadas con el trabajo.

El Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance –TDI, por su nombre y siglas en inglés) certifica las redes de compensación para trabajadores. Las redes deben cumplir con los estándares del estado, incluyendo tener suficientes médicos y hospitales para proporcionar servicios de cuidados de salud las 24 horas del día.

Si usted pertenece a una red de compensación para trabajadores:

  • Lea el aviso que le proporciona su empleador. Su empleador le proporcionará un aviso por escrito donde se le explicarán sus derechos en la red. El aviso también le indicará cualquier reglamento o procedimiento que debe seguir. Usted recibirá el aviso cuando su empleador se une a la red, cuando usted es contratado, y una vez más si se lesiona en el trabajo. Usted debe seguir los reglamentos de la red.
  • Informe a su empleador si usted no vive en el área de servicio de la red. Las redes operan en áreas geográficas de servicio, generalmente por condado. Si usted vive dentro del área de servicio, debe utilizar a los médicos y hospitales de la red para obtener los cuidados relacionados con una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. Si usted vive fuera del área de servicio, no tiene que utilizar a los proveedores de la red. Siempre diga la verdad sobre dónde usted vive. Si recibe atención de un médico que no pertenece a la red, y la red después se entera que usted vive en su área de servicio, usted podría ser responsable de pagar las cuentas médicas.
  • Siga los reglamentos y procedimientos de la red. Su empleador le pedirá que firme un formulario que indique que usted recibió el aviso con los reglamentos de la red. Usted debe seguir los reglamentos de la red aun si no firma el formulario. Si no entiende algo en el aviso, pídale una explicación a su empleador o a la red.
  • Reporte su lesión. Usted debe reportar su lesión relacionada con el trabajo a su empleador dentro de los siguientes 30 días, a partir de la fecha en que sucedió la lesión. También debe presentar una reclamación ante la División de Compensación para Trabajadores (DWC) de TDI (TDI’s Division of Workers' Compensation, por su nombre en inglés) dentro del lapso de un año. Para obtener información sobre cómo presentar una reclamación, llame a DWC al 800-252-7031.
  • Si se lesiona en el trabajo, elija a un médico de tratamiento. Si usted vive en el área de servicio de la red, debe elegir a un médico de tratamiento (treating doctor, por su nombre en inglés) de la lista de proveedores de la red. Usted obtendrá la lista de proveedores cuando su empleador se une a la red y una vez más si usted se lesiona en el trabajo. Si no elige a un médico de tratamiento, la red elegirá uno por usted. El médico de tratamiento supervisará los cuidados de su lesión relacionada con el trabajo. Usted puede cambiar de médico de tratamiento solamente una vez sin necesidad de una aprobación. Usted debe informar esto a la red, pero no pueden denegar el cambio. Su nuevo médico debe estar en la lista de proveedores de la red. Si desea cambiar de médico nuevamente, primero debe obtener una aprobación por parte de la red. Si su plan de salud regular es una organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization -HMO, por su nombre y siglas en inglés), puede solicitarle a la red que le permita utilizar a su médico de cabecera (Primary Care Physician -PCP, por su nombre y siglas en inglés) para que sea su médico de tratamiento. Su PCP debe aceptar los términos de la red, y la red debe aprobar al médico por adelantado.

Nota: Si su empleador cambia de red o si su médico abandona la red, es posible que usted tenga que elegir a un nuevo médico de tratamiento. Su empleador le informará lo que necesita hacer.

  • Utilice solamente a médicos y hospitales de la red. Usted debe utilizar a los médicos y hospitales en la red para los cuidados relacionados con su lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. Existen excepciones para casos de emergencia y para los empleados que obtienen una aprobación previa para acudir a un médico fuera de la red. Si usted necesita cuidados médicamente necesarios que no están disponible en la red, la red debe asegurarse de que usted pueda obtenerlos.
  • Obtenga una recomendación médica de su médico de tratamiento antes de visitar a un especialista. La red debe aprobar o denegar las recomendaciones para ver a especialistas dentro del transcurso de 21 días, a partir de la fecha de la recomendación médica.

Cómo apelar una denegación de tratamiento

Si la red niega un tratamiento, usted puede pedir que lo reconsidere. Esto debe pedirlo dentro del transcurso de 30 días, a partir de la fecha de la denegación. Usted, alguien que actúe en nombre suyo o su médico pueden pedir la reconsideración. La red debe tomar una decisión sobre su apelación lo antes posible, pero generalmente dentro del transcurso de 30 días. Si la apelación es por una condición que pone en peligro la vida, por una hospitalización continua o por servicios de atención de post-estabilización, la red debe tomar su decisión en menos tiempo.

Si la red vuelve a negar el tratamiento, usted puede solicitar una revisión por parte de una organización de revisión independiente (independent review organization, por su nombre en inglés). La red le dirá cómo hacer esto.



Question? Call us at 800-252-3439.

Actualización más reciente: 1/19/2021