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Redes de Servicios Médicos de Compensación para Trabajadores: Información para Empleados Lesionados

(In English) (PDF version)

(Julio de 2017)

Algunos empleadores proveen a sus empleados una cobertura de compensación para trabajadores a través de redes de servicios médicos de compensación para trabajadores. Estas redes tienen contratos con médicos, hospitales y otros proveedores de servicios médicos que trabajan juntos para atender a los empleados que se lesionan en el trabajo.

El Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance –TDI, por su nombre y siglas en inglés) certifica y regula las redes. No es requerido que los empleadores en Texas proporcionen compensación para trabajadores o que participen en una red.

Si su empleador proporciona una red de compensación para trabajadores:

  • Lea cuidadosamente el aviso y los reglamentos de la red. Su empleador debe proporcionarle el aviso y los reglamentos de la red cuando se une a una red. Este aviso le informa a usted sobre sus derechos y responsabilidades. Los empleadores deben también proporcionar el aviso y los reglamentos de la red a los empleados nuevos dentro de los siguientes tres días después de su fecha de contratación y a cualquier empleado que reporte una lesión relacionada con el trabajo. Usted debe seguir los reglamentos de la red.
  • Entienda los reglamentos de la red. Si no entiende algo, pida que se lo explique su empleador o compañía de seguros. Después de recibir los reglamentos de la red, se le pedirá que firme un formulario de acuse de recibo que indique que usted recibió la notificación. De cualquier manera, usted debe seguir los reglamentos de la red aun si no firma el formulario de acuse de recibo.
  • Informe a su empleador y a la compañía de seguros si usted piensa que no vive en el área de servicio de la red. El área de servicio de la red puede incluir algunos o todos los condados de Texas. Si usted piensa que no vive en ninguno de los condados aprobados por la red, notifique a su compañía de inmediato. La compañía entonces evaluará si usted vive dentro o fuera del área de servicio de la red dentro de los siguientes siete días, a partir de la fecha en que recibe su aviso. Si usted tiene una reclamación relacionada con el trabajo mientras espera la respuesta de la compañía, puede usar los médicos de tratamiento de la red. Si recibe tratamiento de médicos fuera de la red y la compañía después decide que usted vive en el área de servicio, es posible que usted tenga que pagar las cuentas médicas fuera de la red. Usted puede presentar una queja ante TDI si no está de acuerdo con la decisión de la compañía.
  • Reporte su lesión. Usted debe reportar su lesión relacionada con el trabajo a su empleador dentro de los siguientes 30 días, a partir de la fecha en que sucedió la lesión. También debe presentar una reclamación de compensación para trabajadores ante la División de Compensación para Trabajadores de TDI (TDI’s Division of Workers' Compensation, por su nombre en inglés) dentro del lapso de tiempo de un año. Para obtener información sobre cómo presentar una reclamación, llame a la División de Compensación para Trabajadores al 1-800-252-7031.
  • Después de reportar su reclamación, seleccione a un médico de tratamiento. Si usted vive en el área de servicio de la red, debe seleccionar a un médico de la red. Usted tendrá 14 días para seleccionar a un médico de la red después de que presente su reclamación. Si no selecciona a un médico, la red seleccionará uno para usted. Usted recibirá una copia de la lista cuando su empleador se une a la red y una vez más si se llegara a lesionar. Su empleador le puede proporcionar esta lista en cualquier momento si usted la pide. Usted puede cambiar de médico, pero solo lo puede hacer una vez sin necesidad de una aprobación previa. Si ya tiene cobertura con una organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization –HMO, por su nombre y siglas en inglés) y tiene un médico de cabecera (Primary Care Physician –PCP, por su nombre y siglas en inglés), puede solicitarle a la red que le permita asistir con su PCP del HMO. El PCP del HMO debe estar de acuerdo con los términos de la red, y la red de compensación para trabajadores debe aprobar al médico por adelantado.
    Nota: Si usted se ha lesionado y su empleador o compañía de seguros cambia de red, es posible que tenga que cambiar de médico de tratamiento. Su compañía de seguros o empleador le enviarán un aviso informándole qué es lo que debe hacer.
  • Visite solo a médicos y hospitales de la red. Usted debe utilizar a los médicos y hospitales de la red de compensación para trabajadores, excepto en casos de emergencia y cuando la red apruebe los servicios fuera de la red. Usted debe ir a su médico de tratamiento para todos los servicios de salud de rutina relacionados con su lesión en el trabajo. Si obtiene los cuidados médicos fuera de la red, usted podría tener que pagar las cuentas médicas.
  • Obtenga una recomendación médica de su médico de tratamiento antes de visitar a un especialista. La red debe aprobar o denegar todos los servicios de salud de compensación para trabajadores y proporcionar las recomendaciones para ver a los especialistas dentro del transcurso de 21 días, a partir de la fecha en que usted solicita la recomendación médica.

Cómo Apelar una Denegación

Si la red o la compañía de seguros niegan un tratamiento que usted piensa que es necesario, puede apelar la denegación. La red le explicará cómo apelar una denegación. Si la compañía deniega su apelación basándose en una necesidad médica, usted tiene derecho a una revisión por parte de una organización de revisión independiente (independent review organization, por su nombre en inglés).

Cómo Obtener Ayuda por parte de TDI

Si tiene preguntas sobre los seguros o si necesita ayuda con una queja relacionada con los seguros, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor al 1-800-252-3439 o visite nuestro sitio Web.

Si desea obtener más información sobre la compensación para trabajadores, llame a DWC al 1-800-252-7031.

La información en esta publicación es solo un resumen de los requisitos de la red y está actualizada hasta la fecha de la revisión. Los cambios en las leyes y reglamentos administrativos de la agencia realizados después de la fecha de revisión podrían afectar la exactitud del contenido. Vea la información actualizada y los requisitos completos en el sitio Web de TDI. TDI distribuye esta publicación únicamente con propósitos educacionales. Esta publicación no es un endoso por parte de TDI para ningún servicio, producto o compañía.



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Last updated: 08/10/2017

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