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Las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud

(November 2014)

(In English)

Los planes de beneficios de salud los venden compañías de seguros u organizaciones para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organizations –HMO, por su nombre y siglas en inglés). Los HMO proporcionan servicios de salud a sus miembros a través de redes de médicos y hospitales. Los HMO son alternativas populares a los planes de salud que venden las compañías de seguros debido a que por lo general cuestan menos.

Cómo Funcionan los HMO

Los HMO contratan médicos, hospitales y clínicas para proporcionar servicios de salud dentro de áreas geográficas específicas. Estas áreas de servicio incluyen condados específicos. Para ser miembro de una HMO, usted debe vivir o trabajar en el área de servicio del HMO.

Excepto en caso de emergencias, usted debe usar los médicos que están en su red de HMO y dentro del área de servicio. Cuando el cuidado que es médicamente necesario no está disponible por parte de un médico de la red, el HMO puede aprobar una recomendación médica a un médico fuera de su red. Los dependientes cubiertos que viven fuera del área de servicio para asistir a la escuela tendrán que regresar al área de servicio para recibir el cuidado de rutina. El requisito del área de servicio no aplica a niños que reciben sustento médico para menores ordenado por un tribunal.

Para averiguar si existe un HMO disponible en su área, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor del Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance –TDI, por su nombre y siglas en inglés) al 1-800-252-3439 o visite nuestro sitio web en www.tdi.texas.gov.

Los HMO deben asegurarse de que todos los servicios de los cuidados de salud que ellos cubren estén accesibles y disponibles dentro de sus áreas de servicio.

Su Médico de Canberra

Una de las primeras cosa's que usted chará al inscribirse en un HMO es elegir a un médico de cabecera (Primary Care Physician –PCP, por su nombre y siglas en inglés) de una lista de médicos en la red de HMO. Su HMO le proporcionará una lista de médicos entre los cuales elegir.

Con algunas excepciones, su PCP supervisará todo su cuidado médico. Si necesita consultar con un especialista o con otro médico, por lo general obtendrá una recomendación médica de su PCP. No necesita una recomendación médica para recibir cuidados de emergencia o para las visitas al obstetra/ginecólogo. Si necesita consultar a un médico, pero su PCP no está disponible, es posible que el personal del consultorio de su médico le pregunte si desea consultar al médico asistente o a un enfermero de práctica avanzada en su lugar. Usted tiene derecho a decir que no. Si consulta a un asistente o enfermero, de todas formas tendrá que pagar el copago regular.

Es una buena idea hablar con el médico que usted está considerando para que sea su PCP antes de tomar una decisión. También hable con familiares y amigos que hayan consultado a ese médico. A continuación encontrará algunas preguntas que tal vez quisiera hacerles:

  • ¿Está satisfecho con su médico?
  • ¿Cómo es el estilo de atención del médico?
  • ¿Cuáles son los horarios de consulta del médico?
  • ¿Cuánto tiempo toma hacer una cita?

Formularios de Medicamentos con Receta

Las HMO utilizan formularios de medicamentos con receta como una forma para controlar los costos. Un formulario es una lista de medicamentos con receta que un HMO ha aprobado para que sus médicos receten.

Los formularios no son regulados por TDI. Cada HMO puede decidir qué medicamentos incluir en su formulario. Si un HMO no cubre un medicamento específico, los médicos de la red pueden recetar un medicamento similar que esté en el formulario.

La mayoría de los HMO deben cubrir cualquier medicamento con receta, incluso si no está en el formulario, que su médico recete para una enfermedad crónica, discapacitante o que ponga en riesgo su vida, siempre y cuando

  • la enfermedad esté cubierta por el plan
  • su HMO ofrezca cobertura de medicamentos con receta
  • el medicamento esté aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration) y esté reconocido en un libro de referencia de medicamentos con receta
  • el medicamento haya sido aprobado en la literatura revisada por médicos asociados para el tratamiento de su enfermedad.

La única excepción a este requisito es para los planes HMO patrocinados por pequeños empleadores. (La ley de Texas define como pequeños empleadores a aquellos que tienen entre dos y 50 empleados).

Si un HMO elimina del formulario algún medicamento que usted ya está tomando, el HMO debe continuar cubriendo el medicamento hasta la próxima fecha de renovación de su plan. Sin embargo, su PCP puede recetarle un medicamento distinto que esté en el formulario del plan.

Los planes de HMO en grupo deben informarle a usted si utilizan un formulario, cómo funciona y qué medicamentos incluye. También puede llamar al plan para averiguar si un medicamento en específico está en el formulario. El HMO debe responder en un plazo de tres días hábiles.

Costos Asociados con los HMO

Lo Que Usted Paga

  • Primas de seguro. Las primas de seguro son las cantidades mensuales que usted paga por participar en el HMO. Si usted pertenece a un HMO a través de su empleo, su empleador probablemente deducirá sus primas de seguro de su cheque de pago cada mes. Algunos empleadores pagan parte o toda su prima de seguro.

  • Copagos. Los copagos son las cantidades que usted paga por los servicios de salud cubiertos, usualmente cuando recibe el servicio. Por ejemplo, usted típicamente pagará un copago cada vez que adquiere un medicamento con receta. Los copagos pueden variar según el servicio y normalmente son más costosos cuando la atención es de emergencia o especializada.

  • Deducibles. Un deducible es la cantidad que usted debe pagar de su propio bolsillo antes de que su plan de salud pague cualquier cantidad por sus gastos médicos. Los planes HMO normalmente no tienen deducibles (excepto por los planes de HMO con el beneficio de elección del consumidor). Sin embargo, un plan HMO de mandato estatal puede requerir que usted cumpla con un deducible por los cuidados de salud que son proporcionados fuera de su red o área de servicio.

La ley federal establece límites máximos en efectivo sobre las cantidades que usted tiene que pagar cada año de su propio bolsillo. En el 2015, el límite máximo que pagará de su propio bolsillo será de $6,600 para un plan individual y $13,200 para un plan familiar. Si sus gastos que usted paga de su propio bolsillo sobrepasan estos límites, usted no tendrá que pagar copagos ni coaseguros por el resto de ese período. Los pagos que usted hace por las primas de seguro no cuentan para la cantidad límite que usted paga de su propio bolsillo.

Lo que Pagará el HMO

Los HMO pagan la diferencia entre su copago y el costo de sus servicios de salud. Por ejemplo, si su HMO requiere un copago de $20 para una consulta con el médico y el precio que tiene contratado el médico es de $80, usted pagaría el copago de $20 y el HMO pagaría los $60 restantes.

Los médicos y hospitales de la red del plan solamente pueden cobrarle por los deducibles o copagos. No pueden facturarle por los servicios cubiertos que el HMO no pagó o que pagó solo parcialmente. Tenga en cuenta que un hospital en su red puede tener radiólogos, anestesiólogos, patólogos, médicos de la sala de emergencias y neonatólogos que no están en su red y que pueden cobrarle por los servicios.

Si usted recibe cuidados de un médico u hospital fuera de la red del HMO, probablemente tendrá que pagar el costo total del cuidado, excepto en las siguientes situaciones:

  • Si usted acudió a una sala de emergencias por una emergencia médica. Asegúrese de entender cómo es que define su HMO una emergencia médica y si hay algún procedimiento que tenga que seguir. Por ejemplo, es posible que usted deba notificar a su HMO dentro de cierto periodo de tiempo si usted acudió a una sala de emergencias fuera de su red o área de servicio.

  • Si usted necesita un servicio cubierto que es médicamente necesario y que no está disponible por parte de los médicos de la red.

Usted tiene la opción de punto de servicio. Esta es una cláusula adicional especial en su póliza la cual permite que usted vaya a médicos fuera de la red si está dispuesto a pagar una parte mayor del costo.

Los miembros de un HMO normalmente no tienen que presentar reclamaciones o esperar reembolsos. Pero podría haber momentos en los que usted tenga que pagar por los servicios cuando los recibe. Por ejemplo, una sala de emergencias fuera de la red podría requerir que usted pague su atención por adelantado. Después usted deberá presentar una reclamación a su HMO para recibir un reembolso.

Cómo Escoger un HMO

Cuando elija un plan de salud, asegúrese de entender lo que la cobertura provee. Los beneficios de cuidados para la salud varían según el plan. Esto significa que es posible que algunos planes cubran un tratamiento o servicio en particular, mientras otros planes no.

Si tiene la opción de elegir entre un HMO y otro tipo de plan de salud, considere las ventajas y desventajas. En un HMO, usted probablemente tendrá costos más bajos en general, pero sus opciones de médicos y hospitales serán limitadas. Sus costos probablemente serán más altos en otros tipos de planes de salud, pero usted por lo general tendrá más opciones en médicos y hospitales.

Además del costo, considere consultar el historial de servicio al cliente del HMO. Las quejas de los consumidores en contra del HMO son un buen indicador del servicio que usted puede esperar. Para conocer el historial de quejas de un HMO, puede llamar a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI o utilizar la función de Búsqueda de Compañías (Company Lookup, por su nombre en inglés) en nuestro sitio web.

Revise cuidadosamente el folleto de beneficios del HMO. Haga las siguientes preguntas al representante del HMO o al coordinador de beneficios de su empleador:

  • ¿Está mi médico actual en la red de HMO?

  • ¿Qué especialistas me permitirá consultar el plan?

  • ¿Qué hospitales se encuentran en la red de HMO?

  • ¿En dónde están localizados los médicos y hospitales del plan?

  • ¿Cuáles serán mis gastos (primas de seguro y copagos)?

  • ¿Cuál es cantidad máxima que tendré que pagar de mi propio bolsillo?

  • ¿Tengo que pagar un deducible por los cuidados de emergencia fuera de la red del HMO?

  • ¿Cuántos miembros abandonaron el plan el año pasado?

Para buscar los HMO por condado, visite https://apps.tdi.state.tx.us/sfsdatalookup/StartAction.do.

Reportes de los HMO

El Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (National Committee for Quality Assurance –NCQA, por su nombre y siglas en inglés) es una organización independiente que monitorea los servicios de la salud que acredita a los HMO. Cada año, NCQA emite una reportes con las evaluaciones del desempeño de los HMO. Para conocer más sobre un plan o un HMO, llame a NCQA al 1-888-275-7585 o visite su sitio web en www.ncqa.org.

La Oficina del Asesor Público de Seguros de Texas (Texas Office of Public Insurance Counsel –OPIC, por su nombre y siglas en inglés) emite dos informes anuales que comparan y evalúan a los HMO en Texas:

  • La Comparación de los HMO en Texas (Comparing Texas HMOs, por su nombre en inglés) incluye los resultados de una encuesta en la que se solicita a los miembros que evalún sus planes, la calidad del cuidado que reciben y a sus médicos. Este reporte también proporciona el número de quejas de los clientes y médicos en contra de los HMO.

  • La Guía a la Calidad de los HMO en Texas (Guide to Texas HMO Quality, por su nombre en inglés) compara información detallada sobre la calidad del cuidado que es suministrado por los HMO de Texas.

Para obtener más información, llame a OPIC al 512-322-4143 o visite su sitio web en www.opic.state.tx.us.

Usted puede ver los reportes financieros e información sobre las quejas de los HMO en línea en www.tdi.texas.gov/reports/report2.html.

Denegación de los Servicios, Tratamientos o Medicamentos

Los HMO solo pagarán por los servicios, tratamientos y medicamentos con receta que son considerados médicamente necesarios. El proceso que usan los HMO para decidir si algo es médicamente necesario se llama “revisión de la utilización” (utilization review, por su nombre en inglés).

A pesar de que los HMO por lo general llevan a cabo revisiones de la utilización antes de que usted reciba un tratamiento o servicio, es posible que revisen los tratamientos después de que usted los haya recibido. Esto es llamado revisión retrospectiva (retrospective review, por su nombre en inglés). Por lo general, los HMO llevan a cabo revisiones retrospectivas en reclamaciones por servicios que no estaban enterados anteriormente que usted había recibido.

Los HMO deben tener un proceso interno de apelaciones para que los miembros puedan cuestionar la decisión del HMO por denegar la cobertura para un tratamiento o servicio. Los miembros también pueden cuestionar la decisión de un HMO por denegar un medicamento con receta debido a que no se encuentra en formulario.

Después de que usted use sus derechos de apelación dentro del HMO, puede comunicarse con TDI para solicitar que una Organización de Revisión Independiente (Independent Review Organization –IRO, por su nombre y siglas en inglés) revise la denegación. La decisión del IRO es obligatoria para el HMO. Un miembro con una condición que pone en peligro la vida no está obligado a completar el proceso de apelaciones del HMO y puede solicitar una IRO inmediata.

La revisión de una IRO está disponible solamente si el HMO decide que el servicio o tratamiento cubierto no es médicamente necesario o si es experimental o de investigación. La revisión parte de una IRO no está disponible si el HMO denegó el tratamiento debido a que su contrato lo excluye.

No todos los planes de salud están obligados a participar en el proceso de revisión de una IRO. Comuníquese con su plan para averiguar si la revisión por parte de una IRO está disponible. Usted también tiene derecho a demandar a un HMO por el daño causado debido a cualquier decisión relacionada con un tratamiento.

Para preguntas o para obtener más información sobre las IRO, llame a la Oficina para el Aseguramiento de Calidad de los Cuidados Administrados de TDI (TDI’s Managed Care Quality Assurance Office, por su nombre en inglés) al 1-866-554-4926 o visite www.tdi.texas.gov/wc/wcnet/index.html.

Sus Derechos en un HMO

Los HMO deben tener un proceso para resolver las quejas de los miembros. Los HMO no pueden cancelar o tomar represalias en contra de un empleado, un médico o un paciente que presente una queja o que apele la decisión de un HMO.

Los HMO no pueden decirles a los médicos que no hablen con usted sobre su padecimiento médico, o sobre las opciones de tratamiento disponibles y de los términos de su plan de servicios de salud, incluyendo sobre cómo apelar la decisión de un HMO. Un HMO tampoco puede recompensar a los médicos por retener los cuidados necesarios.

Si un HMO no paga o solo paga una parte de un servicio cubierto, los médicos y hospitales de la red no pueden cobrarle a usted por la cantidad restante. Existe una excepción para los radiólogos, anestesiólogos, patólogos, médicos de la sala de emergencias y neonatólogos que no están en su red.

La ley de Texas proporciona protecciones adicionales al exigir que los HMO

  • cuenten con el personal e instalaciones adecuadas

  • tengan disponibles los servicios de salud que están cubiertos a cierta distancia de su hogar o lugar de trabajo

  • permitan recomendaciones a médicos y hospitales fuera de la red cuando los servicios médicamente necesarios no estén disponibles dentro de la red

  • permitan que los miembros cambien de PCP hasta cuatro veces al año

  • permitan que los miembros con enfermedades crónicas, que los incapacite o que pongan en peligro la vida, utilicen como PCP a especialistas, en ciertas circunstancias

  • permitan que los miembros con una enfermedad terminal, discapacidad, o con un padecimiento que pone en peligro la vida o un embarazo, a que continúen consultando temporalmente a los médicos que ya no estén en la red si el médico acepta continuar con el tratamiento al precio indicado en el contrato con el HMO

  • paguen por el cuidado de emergencia si no se recibe la atención médica de inmediato que podría poner su salud o la salud de su bebé por nacer si está embarazada en peligro. Si recibe tratamiento de emergencia en un hospital fuera de la red del HMO, es posible que se le transfiera a un médico u hospital de la red después que su condición haya sido estabilizada.

Cómo Presentar una Queja

Si tiene un problema con un HMO, primero presente una queja a través del proceso de quejas interno del HMO. Si el problema continúa, TDI podría ayudarle.

TDI maneja las quejas de los HMO relacionados con reclamaciones, facturación, inscripción y apelaciones. El formulario para presentar una queja está disponible en nuestro sitio web en www.tdi.texas.gov, o llamando a la Línea de Ayuda al Consumidor al 1-800-252-3439.

Si su queja está relacionada con el tratamiento médico que fue proporcionado por su médico, llame al Consejo Médico de Texas (Texas Medical Board, por su nombre en inglés) al 1-800-248-4062 o visite su sitio web en www.tmb.state.tx.us/.

Para Más Información o Ayuda

Si respuestas a preguntas en general sobre un HMO o seguros, para obtener información sobre cómo presentar una queja relacionada con los seguros, o para reportar una sospecha de fraude de seguros, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor (Consumer Help Line, por su nombre en inglés) al 1-800-252-3439 entre las 8 a.m. y las 5 p.m., hora del centro, de lunes a viernes, o visite nuestro sitio web en www.tdi.texas.gov.

También puede visitar HelpInsure.com para obtener ayuda en su compra de seguro de automóvil, propietario de vivienda, condominio o de inquilinos. Utilice TexasHealthOptions.com para conocer más acerca de las coberturas de salud y sus opciones.

Para obtener copias impresas de las publicaciones para el consumidor, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor.

Para reportar una sospecha de incendio premeditado u otra actividad sospechosa relacionada con un incendio,
llame a la Oficina del Jefe Estatal de Bomberos, a través de la Línea para Reportar Incendios Premeditados (Arson Hot Line, por su nombre en inglés) al 1-877-4FIRE45 (434-7345), en servicio las 24 horas del día.

La información en esta publicación está actualizada hasta la fecha de revisión. Los cambios en las leyes y los reglamentos administrativos de la agencia después de la fecha de revisión pueden afectar el contenido. Vea la información actualizada en nuestro sitio web. TDI distribuye esta publicación únicamente con fines educacionales. Esta publicación no es una promoción por parte de TDI para ningún servicio, producto o compañía.



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Last updated: 01/28/2015

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