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Las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud

Enero de 2016

(In English)

Los planes de beneficios de salud los venden las compañías de seguros o las organizaciones para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organizations –HMO, por su nombre y siglas en inglés). Las HMO proporcionan servicios de salud a sus miembros a través de redes de médicos y hospitales.

Cómo Funcionan las HMO

Las HMO contratan médicos, hospitales y clínicas para proporcionar servicios de salud en áreas geográficas específicas. Para ser miembro de una HMO, usted debe vivir o trabajar en el área de servicio.

Excepto en casos de emergencias, usted debe usar los médicos que están en su red de HMO y que estén dentro de su área de servicio. Cuando el cuidado médico no puede obtenerse de un médico de la red, la HMO puede aprobar una recomendación médica a un médico fuera de su red. 

Para averiguar si existe una HMO disponible en su área, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor del Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance –TDI, por su nombre y siglas en inglés) al 1-800-252-3439 o visite www.tdi.texas.gov.

Su Médico de Cuidado Primario

Cuando usted se inscribe en una HMO, deberá elegir a un médico para que supervise sus cuidados médicos. Este médico se conoce como médico de cuidado primario (Primary Care Physician –PCP, por su nombre y siglas en inglés). Su HMO le proporcionará una lista de médicos para que elija uno.

Si necesita consultar a un especialista o a otro médico, por lo general deberá obtener una recomendación médica de su PCP. Sin embargo, no necesita una recomendación médica para recibir cuidados de emergencia o si visita a un obstetra/ginecólogo.

Medicamentos con Receta Aprobados

Todas las HMO tienen una lista de medicamentos con receta que sus médicos pueden recetar. Esta lista se llama formulario. Si un medicamento no se encuentra dentro del formulario de la HMO, su médico puede recetarle un medicamento similar que sí se encuentre allí. La mayoría de las HMO debe cubrir cualquier medicamento con receta que su médico recete para una enfermedad crónica, incapacitante o que pone en riesgo la vida, incluso si no está en el formulario.

Si una HMO elimina del formulario un medicamento que usted ya está tomando, debe continuar cubriendo este medicamento hasta la próxima fecha de renovación de su plan. 

Los planes HMO en grupo deben informarle a usted si usan un formulario, cómo funciona y qué medicamentos incluye. También puede llamar al plan para averiguar si un medicamento en específico está en el formulario. La HMO debe responder en un plazo de tres días hábiles.

Costos de HMO

Lo que Usted Paga

  • Primas de seguro. Las primas de seguro son las cantidades mensuales que usted paga por participar en la HMO. Si usted pertenece a una HMO a través de su trabajo, su empleador probablemente deducirá sus primas de seguro de su cheque de pago cada mes. Algunos empleadores podrían pagar toda o parte de su la prima de seguro.
  • Copagos. Los copagos son las cantidades fijas que usted paga los servicios de salud cubiertos, por usualmente cuando recibe el servicio. Por ejemplo, usted típicamente pagará un copago cada vez que surte un medicamento con receta. Los copagos pueden variar según el servicio y normalmente son más costosos cuando la atención es de emergencia o especializada.
  • Deducibles. Un deducible es la cantidad que usted debe pagar de su propio bolsillo antes de que su plan de salud pague cualquier cantidad por sus gastos médicos. Por lo general, las HMO no tienen deducible, pero algunas HMO pueden requerir que usted cumpla con el pago de un deducible por los cuidados de salud que son proporcionados fuera de la red o del área de servicio.

La ley federal establece límites máximos en efectivo sobre las cantidades que usted debe pagar de su propio bolsillo durante el período de la póliza (normalmente un año). En el 2016, el límite máximo que se paga de su propio bolsillo es de $6,850 para un plan individual y de $13,700 para un plan familiar. Una vez que usted alcance el límite, no tendrá que pagar copagos por el resto de ese período de la póliza. Usted todavía tendrá que pagar por las primas de seguro, y los pagos de las primas de seguro que realice no se tomarán en cuenta para la cantidad máxima que usted paga de su propio bolsillo.

Lo que Pagará la HMO

Las HMO pagan la diferencia entre su copago y el costo de sus servicios de salud. Por ejemplo, si su HMO requiere un copago de $20 para la consulta con un médico y el precio del médico es de $80, usted pagaría el copago de $20 y la HMO pagaría los $60 restantes.

Los médicos y hospitales en la red del plan solamente pueden cobrarle por los deducibles y los copagos. No pueden facturarle por los servicios cubiertos que la HMO no pagó o que pagó solo parcialmente. Por ejemplo, supongamos que el precio normal del médico para una visita al consultorio es de $100, pero ha aceptado un precio por contrato de $80 con la HMO. Usted pagaría su copago de $20 y la HMO pagaría los $60 restantes del precio por contrato. El médico no puede cobrarle la diferencia entre el precio normal y el precio por contrato con la HMO.

Sin embargo, tenga en cuenta que un hospital en su red podría usar a radiólogos, anestesiólogos, patólogos, asistentes de cirujanos, médicos de la sala de emergencia o neonatólogos que no están en su red. Estos proveedores que no están en la red podrían cobrarle por sus servicios, incluso si el hospital donde fue tratado está dentro de la red de su HMO. Si debe ir al hospital, averigüe si los proveedores que van a atenderlo están todos en su red. Si alguno no lo está, pregunte si hay un proveedor en la red que le puedan asignar. Si no lo hay, asegúrese de saber con anticipación cuánto le cobrarán.

Si recibe cuidados de un médico u hospital fuera de la red de la HMO, usted tendrá que pagar el costo total del cuidado, excepto en las siguientes situaciones:

  • Usted acudió a una sala de emergencia por una emergencia médica. Asegúrese de entender cómo define su HMO una emergencia médica y si hay algún procedimiento que deba seguir. Por ejemplo, es posible que usted deba notificar a su HMO dentro de cierto periodo de tiempo después de que usted recibe cuidados de emergencia.
  • Usted necesita un servicio cubierto que es médicamente necesario y no está disponible por parte de los médicos de la red.
  • Usted tiene una opción de punto de servicio. Esta es una cláusula especial que le permite consultar a médicos fuera de la red si está dispuesto a pagar una parte mayor del costo.

Los miembros de una HMO normalmente no tienen que presentar reclamaciones o esperar reembolsos. Pero podría haber ocasiones en las que usted tenga que pagar por los servicios cuando los recibe. Por ejemplo, una sala de emergencias fuera de la red podría requerir que usted pague su atención por adelantado. Después usted tendría que presentar una reclamación a su HMO para recibir el reembolso.

Cómo Escoger una HMO

Cuando decida si desea inscribirse en una HMO, existen varias cosas que usted debe considerar.

Primero, deberá asegurarse de que haya una HMO en su área. Por lo general usted tiene que vivir o trabajar en el área de servicio de una HMO para poder inscribirse. Para buscar una HMO por condado, visite https://apps.tdi.state.tx.us/sfsdatalookup/StartAction.do. También puede llamar a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI.

Tenga en cuenta que aunque los costos totales serán más bajos en una HMO, sus opciones de médicos y hospitales serán limitadas. En la mayoría de los casos, usted deberá utilizar los médicos y hospitales que están en la red de su HMO.

Además, debe considerar el historial de servicio al cliente de la HMO. Para conocer el historial de quejas de una HMO, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI o utilice la función Búsqueda de Compañías (Company Lookup, por su nombre en inglés) en nuestro sitio web.

También debe hablar con un representante de la HMO o con el coordinador de beneficios de su empleador para obtener importante información. Haga las siguientes preguntas:

  • ¿Está mi médico actual en la red de HMO?
  • ¿Qué hospitales y qué especialistas están en la red?
  • ¿En dónde están localizados los médicos y hospitales de la red?
  • ¿Cuáles serán mis gastos (primas de seguro y copagos)?
  • ¿Cuál es la cantidad máxima que tendré que pagar de mi propio bolsillo?
  • ¿Tengo que pagar un deducible por los cuidados de emergencia fuera de la red de HMO?

Reportes de las HMO

El Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (National Committee for Quality Assurance –NCQA, por su nombre y siglas en inglés) es una organización independiente que monitorea los servicios de la salud que acredita a las HMO. Cada año, NCQA emite un reporte en el que evalúa el desempeño de las HMO. Para obtener más información sobre un plan o una HMO, llame a NCQA al 1-888-275-7585 o visite su sitio web en www.ncqa.org.

La Oficina del Asesor Público de Seguros de Texas (Texas Office of Public Insurance Counsel –OPIC, por su nombre y siglas en inglés) emite dos informes anuales que comparan y evalúan las HMO en Texas:

  • La Comparación de las HMO en Texas (Comparing Texas HMOs, por su nombre en inglés) incluye los resultados de una encuesta en la que se solicita a los miembros que evalúen sus HMO, la calidad del cuidado que reciben y a sus médicos. Este reporte también proporciona el número de quejas de los clientes y médicos en contra de las HMO.
  • La Guía para la Calidad de las HMO en Texas (Guide to Texas HMO Quality, por su nombre en inglés) compara la calidad del cuidado que ofrecen las HMO de Texas.

Para obtener más información, llame OPIC al 512-322-4143 o visite www.opic.texas.gov.

Usted puede ver los reportes financieros e información sobre las quejas de las HMO en línea en www.tdi.texas.gov/reports/report2.html.

Denegación de los Servicios, Tratamientos o Medicamentos

Las HMO solo pagarán por los servicios, tratamientos y medicamentos con receta que son considerados médicamente necesarios. El proceso que utilizan para decidir si algo es médicamente necesario se llama revisión de utilización (utilization review, por su nombre en inglés).

Las HMO normalmente llevan a cabo las revisiones de utilización antes de que usted reciba un servicio. Sin embargo, una HMO podría revisar un servicio después de que usted lo haya recibido si no estaban enterados anteriormente que usted lo había recibido.

Las HMO deben tener un proceso de apelación para que usted pueda cuestionar la decisión de la HMO por denegar la cobertura para un tratamiento o servicio. Usted también puede apelar la decisión de una HMO por negar un medicamento con receta debido a que no está en la lista aprobada.

Si pierde la apelación, usted puede solicitar que una organización de revisión independiente (Independent Review Organization –IRO, por su nombre y siglas en inglés) revise la denegación. La HMO debe cumplir con la decisión de la IRO. Si usted tiene una condición que pone en peligro su vida, no es requerido que usted siga el proceso de apelación de la HMO. Puede solicitar una revisión inmediata a la IRO.

Usted puede solicitar una revisión de IRO si la HMO decide que el servicio o el tratamiento cubierto no son médicamente necesarios, o si son experimentales o de investigación. Usted puede pedir una revisión de una IRO si la HMO denegó el tratamiento debido a que la HMO no lo cubre.

No todos los planes de salud están obligados a participar en el proceso de revisión de una IRO. Para preguntas o para obtener más información sobre las IRO, llame a la Oficina para el Aseguramiento de Calidad de los Cuidados Administrados de TDI (TDI’s Managed Care Quality Assurance Office, por su nombre en inglés) al 1-866-554-4926 o visite www.tdi.texas.gov/wc/wcnet/index.html.

Sus Derechos en una HMO

Las HMO deben tener un proceso para resolver las quejas. No pueden cancelar o tomar represalias en contra de un empleador, médico o paciente que presente una queja o que apele la decisión de una HMO.

Las HMO no pueden evitar que los médicos hablen con usted sobre su padecimiento médico, o sobre las opciones de tratamiento disponibles y los términos de su plan de servicios de salud, incluyendo cómo apelar la decisión de una HMO. Además, una HMO tampoco puede recompensar a los médicos por retener los cuidados necesarios.

Si una HMO no paga o solo paga una parte de un servicio cubierto, los médicos y hospitales de la red no pueden cobrarle a usted la cantidad que la HMO no pagó. Si usted cree que un médico u otro proveedor de servicios médicos no le ha cobrado correctamente, hable con su HMO. También puede llamar a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI para saber cuáles son sus opciones.

La ley de Texas requiere que las HMO tengan personal adecuado e instalaciones para cumplir con las necesidades de sus miembros. Las HMO también deben tener servicios de salud disponibles a cierta distancia de su hogar o de su lugar de trabajo. Además, la ley obliga a las HMO a que

  • permitan hacer recomendaciones a médicos y hospitales fuera de la red cuando los servicios médicamente necesarios no estén disponibles dentro de la red,
  • permitan que los miembros cambien su PCP hasta cuatro veces al año, y
  • paguen por el cuidado de emergencia si no se recibe la atención médica de inmediato que podría poner su salud o la salud de su bebé por nacer, si está embarazada en peligro. Si recibe tratamiento de emergencia en un hospital fuera de la red de la HMO, es posible que se le trasfiera a un médico u hospital de la red después que su condición haya sido estabilizada.

Cómo Presentar una Queja

Si tiene un problema con una HMO, primero presente una queja a través del proceso de quejas de la HMO. Si no puede resolver su problema con la HMO, TDI podría ayudarle.

TDI maneja las quejas de las HMO relacionados con reclamaciones, facturación, inscripción y apelaciones. El formulario para presentar una queja está disponible en nuestro sitio web en www.tdi.texas.gov, o llamando a la Línea de Ayuda al Consumidor.

Para Más Información o Ayuda

Si respuestas a preguntas en general sobre un HMO o seguros, para obtener información sobre cómo presentar una queja relacionada con los seguros, o para reportar una sospecha de fraude de seguros, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor (Consumer Help Line, por su nombre en inglés) al 1-800-252-3439 entre las 8 a.m. y las 5 p.m., hora del centro, de lunes a viernes, o visite nuestro sitio web en www.tdi.texas.gov.

También puede visitar www.HelpInsure.com para obtener ayuda en su compra de seguro de automóvil, propietario de vivienda, condominio o de inquilinos. Utilice www.TexasHealthOptions.com para conocer más acerca de las coberturas de salud y sus opciones.

La información en esta publicación está actualizada hasta la fecha de revisión. Los cambios en las leyes y los reglamentos administrativos de la agencia después de la fecha de revisión pueden afectar el contenido. Vea la información actualizada en nuestro sitio web. TDI distribuye esta publicación únicamente con fines educacionales. Esta publicación no es una promoción por parte de TDI para ningún servicio, producto o compañía.



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Last updated: 02/25/2016

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