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Las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud

(In English)

(Octubre de 2013)

Una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organizations -HMO, por su nombre y siglas en inglés) es un tipo de plan de seguro de salud que proporciona servicios de salud a sus miembros a través de redes de médicos y hospitales. Los HMO son alternativas populares para los planes tradicionales de servicios de salud debido a que por lo general cuestan menos.

Cómo Funcionan los HMO

Los HMO contratan médicos, hospitales y clínicas para proporcionar servicios de salud dentro de áreas geográficas específicas. Estas áreas de servicio pueden incluir todo o parte de un condado en particular. Para ser miembro de un HMO, usted debe vivir o trabajar en el área de servicio.

Excepto en casos de emergencias, usted debe usar médicos en la red de su HMO y dentro de su área de servicio. Los dependientes cubiertos que viven fuera del área de servicio para asistir a la escuela deberán regresar al área de servicio para el cuidado de rutina. El requisito del área de servicio no aplica a niños que reciben sustento médico infantil mandado por una orden judicial (court-ordered medical child support, por su nombre en inglés).

Para determinar si un HMO está disponible en su área, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor del Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance –TDI, por su nombre y siglas en inglés) al 1-800-252-3439 o al 512-463-6515 en Austin o visite nuestro sitio Web en www.tdi.texas.gov.

Los HMO deben asegurarse de que todos los servicios de  salud que ellos cubren sean accesibles y estén disponibles dentro de sus áreas de servicio.

Redes para Delegar Servicios

Los HMO pueden contratar a otras entidades, llamadas redes para delegar servicios (delegated networks, por su nombre en inglés), para proporcionar algunos servicios de cuidados de la salud para sus miembros.

Las redes para delegar servicios deben cumplir con las mismas leyes y regulaciones estatales que los HMO. No pueden cobrarles a los miembros de un HMO o recaudar cualquier pago además de los copagos o deducibles autorizados. Los HMO son responsables de supervisar los servicios que se proporcionan a través de sus redes para delegar servicios. Si tiene una inquietud sobre el cuidado que recibe a través de una red para delegar servicios, hable con el representante de su HMO.

Médico de Cabecera

Una de las primeras cosas que hará al inscribirse en un HMO es elegir a un médico de cabecera (Primary Care Physician -PCP, por su nombre y siglas en inglés) de una lista de médicos dentro de la red de la HMO. Su HMO le proporcionará una lista de médicos para elegir uno.

Con algunas excepciones, su PCP supervisará todo su cuidado médico. Si necesita consultar a un especialista u otro médico, su PCP por lo general debe referirlo. Existen excepciones para los cuidados de emergencia, visitas al obstetra/ginecólogo, incluyendo un examen general para el bienestar de la mujer cada año; y cualquier cuidado relacionado con el embarazo.

Si necesita consultar a un médico pero su PCP no está disponible, es posible que el consultorio de su médico le pregunte si usted desea consultar al asistente del médico o a una enfermera de práctica avanzada. Usted tiene derecho a negarse. Si usted consulta a un asistente o una enfermera, de todas formas tendrá que pagar el copago normal.
Le recomendamos hablar con el médico que usted está considerando como su PCP antes de tomar una decisión. Además, hable con los miembros de su familia y amigos que han utilizado los servicios del médico. A continuación encontrará algunas preguntas que podría hacerles:

  • ¿Está satisfecho con su médico?
  • ¿Cómo es el estilo de atención del médico?
  • ¿Cuáles son los horarios de atención del médico?
  • ¿Cuánto tiempo toma para hacer una cita?

Formularios de Medicamentos con Receta

Los HMO usan formularios de medicamentos con receta como una forma para controlar los costos. Un formulario es una lista de medicamentos con receta que un HMO ha aprobado para que sus médicos receten.

Los formularios no son regulados. Cada HMO puede decidir qué medicamentos incluir en su formulario. Si un HMO no cubre un medicamento específico, los médicos de la red pueden recetar un medicamento similar que esté en el formulario.

La mayoría de los HMO deben cubrir cualquier medicamento con receta, aun si no está en el formulario, que su médico recete para una enfermedad crónica, incapacitante o que pone en riesgo la vida, siempre y cuando

  • la enfermedad esté cubierta por el plan
  • su HMO ofrezca cobertura para medicamentos con receta
  • el medicamento esté aprobado por la Agencia Federal de Fármacos de los Estados Unidos (Federal Drug Administration, por su nombre en inglés) y esté reconocido en un libro de referencia de medicamentos
  • el medicamento ha sido aprobado en la literatura revisada por médicos asociados para el tratamiento de su enfermedad.

La única excepción a este requisito es para los planes HMO patrocinados por los pequeños empleadores. (La ley de Texas define a los empleadores pequeños como aquellos que tienen de dos a 50 empleados. Los empleados elegibles son aquellos que normalmente trabajan por lo menos 30 horas por semana; no son eventuales, de medio tiempo o de temporada, y no están cubiertos por otro plan de salud en grupo).

Si un HMO elimina un medicamento de su formulario que usted ya está tomando, el HMO debe continuar cubriendo el medicamento hasta la próxima fecha de renovación de su plan. Sin embargo, su PCP puede recetar un medicamento diferente que esté en el formulario del plan.

Los planes de HMO en grupo deben informarle a usted si usan o no un formulario, cómo funciona y qué medicamentos incluye. Usted también puede llamar al plan para saber si un medicamento en específico está en el formulario. El HMO debe responder en un término de tres días hábiles.

Costos Asociados con los HMO

Lo que Usted Pagará

  • Primas. Las primas son las cantidades que usted paga por adelantado por la cobertura. Si usted pertenece a un HMO a través del plan de un empleador, su empleador probablemente deducirá sus primas mensualmente de su salario. Es posible que algunos empleadores paguen todos o algunos de los costos de su prima.
  • Copagos. Los copagos son las cantidades en dólares establecidas que usted paga por los servicios de salud. Por ejemplo, usted típicamente pagará un copago cada vez que va al médico o surte una receta. Los copagos pueden variar según el servicio y normalmente son más caros por los cuidados de emergencia o especializados.
  • Deducibles. Un deducible es la cantidad que usted debe pagar de su propio bolsillo antes de que el HMO pague. Los HMO normalmente no tienen deducibles. Sin embargo, HMO de mandato estatal puede requerir que usted cumplan con un deducible para los servicios de salud que son proporcionados fuera de su red o área de servicio.

Algunos planes limitan cuánto debe pagar de su propio bolsillo. Si los gastos de su propio bolsillo sobrepasan el límite durante un período especificado, usted no tendrá que pagar copagos o coaseguro por el resto de ese período.

Lo que Pagará el HMO

Los HMO pagan la diferencia entre su copago y el costo de sus servicios de salud. Por ejemplo, si su HMO requiere un copago de $20 para  una consulta con el médico y el precio  que tiene contratado el médico es de $80, usted pagaría el copago de $20 y el HMO pagaría los $60 restantes.

Los médicos y hospitales solo pueden cobrarle por los deducibles o copagos. No pueden facturarle por los servicios cubiertos que el HMO no pagó o que pagó parcialmente.

La excepción es si usted va a un médico u hospital fuera de la red del HMO. Lo más probable es que tenga que pagar el costo total del cuidado fuera de la red, excepto en las siguientes situaciones:

  • Si usted fue a una sala de emergencia por una emergencia médica. Asegúrese de entender cómo es que su HMO define una emergencia médica y si hay algún procedimiento que deba seguir. Por ejemplo, es posible que usted deba notificar a su HMO dentro de cierto período de tiempo si usted fue a una sala de emergencia fuera de su red o área de servicio.
  • Si usted necesita un servicio cubierto que es médicamente necesario y que no está disponible a través de los médicos de la red.
  • Si usted tiene una opción de punto-de-servicio. Esta es una cláusula adicional especial en su póliza que le permite ir a médicos fuera de la red si usted está dispuesto a pagar una parte más grande del costo.

Los miembros de un HMO normalmente no tienen que presentar reclamaciones o esperar reembolsos. Pero podría haber momentos en los que usted tenga que pagar por los servicios cuando los recibe. Por ejemplo, una sala de emergencias fuera de la red podría requerir que usted pague su atención por adelantado. Entonces usted deberá presentar una reclamación a su HMO para recibir un reembolso.

Cómo Escoger un HMO

Cuando elija un plan de salud, asegúrese de comprender lo que la cobertura provee. Elija un plan con el mayor nivel de cobertura que usted pueda pagar.

Si tiene la opción de elegir entre un HMO y un plan tradicional de salud, considere las ventajas y desventajas. En un HMO, lo más probable es que usted tendrá costos generales más bajos, pero sus opciones de médicos y hospitales serán limitadas. Sus costos serán más altos en un plan de salud tradicional, pero generalmente usted tiene una mayor selección en cuanto a médicos y hospitales.

Además del costo, considere el el historial de servicio al cliente del HMO. Las quejas de los consumidores contra el HMO son un buen indicador del servicio que usted puede esperar. Usted puede conocer el hisorial de quejas de un HMO, llamando a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI o usando la opción de Búsqueda de Compañías (Company lookup, por su nombre en inglés) en nuestro sitio Web.

Revise cuidadosamente el folleto de beneficios del HMO. Hágale las siguientes preguntas al representante del HMO o al coordinador de beneficios de su empleador:

  • ¿Está mi médico actual en la red del HMO?
  • ¿Qué especialistas podré visitar con el plan?
  • ¿Cuáles hospitales están en la red de la HMO?
  • ¿Dónde están ubicados los médicos y hospitales del plan?
  • ¿Cuáles serán mis gastos (primas y copagos)?
  • ¿Cuál es la cantidad máxima que tendré que pagar de mi propio bolsillo?
  • ¿Tengo que pagar un deducible por los servicios de emergencia fuera de la red del HMO?
  • ¿Cuántos miembros abandonaron el plan de salud el año pasado?

Reportes de los HMO

El Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (National Committee for Quality Assurance -NCQA, por su nombre y siglas en inglés) es una organización independiente que monitorea los servicios del cuidado de la salud  que acredita a los HMO. Cada año, NCQA expide reportes con las evaluaciones del desempeño de los HMO. Para obtener más información sobre un plan o un HMO, llame a NCQA al 1-888-275-7585 o visite su sitio Web en www.ncqa.org.

La Oficina del Asesor Público de Seguros de Texas (Texas Office of Public Insurance Counsel -OPIC, por su nombre y siglas en inglés) publica dos informes anuales que comparan y evalúan a los HMO en Texas:

Para obtener más información, llame a OPIC al 512-322-4143 o visite su sitio Web en www.opic.state.tx.us.

Denegación de Servicios, Tratamientos o Medicamentos

Los HMO solo pagarán por los servicios, tratamientos y medicamentos con receta que son considerados ser médicamente necesarios. El proceso que usan los HMO para decidir si algo es médicamente necesario se llama revisión de utilización (utilization review, por su nombre en inglés).

Aunque por lo general los HMO llevan a cabo las revisiones de utilización antes de que usted reciba un tratamiento o servicio, es posible que revisen los tratamientos después de que usted los recibe. Esto es llamado revisión retrospectiva (retrospective review, por su nombre en inglés). Por lo general, los HMO llevan a cabo revisiones retrospectivas en reclamaciones por servicios que no estaban enterados que usted había recibido anteriormente.

Los HMO deben tener un proceso interno de apelaciones para permitir que los miembros puedan cuestionar la decisión de un HMO para denegar la cobertura para un tratamiento o servicio. Usted también puede cuestionar la decisión de un HMO para denegar un medicamento con receta debido a que no está en el formulario.

Después de que agote sus derechos de apelación en el HMO, usted puede comunicarse con TDI para solicitar que una Organización de Revisión Independiente (Independent Review Organization -IRO, por su nombre y siglas en inglés) revise la denegación. La decisión de IRO es obligatoria para el HMO.

Una revisión por una IRO solo está disponible si el HMO decide que el servicio o tratamiento cubierto no es médicamente necesario o si es experimental o de investigación. La revisión por una IRO no está disponible si el HMO denegó el tratamiento debido a que su contrato lo excluye.

No todos los planes de salud están obligados a participar en el proceso de revisión de una IRO. Comuníquese con su plan para averiguar si la revisión por parte de una IRO está disponible. Usted también tiene el derecho a demandar a un HMO por el daño causado debido a cualquier decisión relacionada con el tratamiento.

Para preguntas o para obtener más información sobre las IRO, llame a la Oficina para el Aseguramiento de Calidad de los Cuidados Administrados de TDI (TDI’s Managed Care Quality Assurance Office, por su nombre en inglés) al 1-866-554-4926 o al 512-322-4266 en Austin.

Sus Derechos en un HMO

Los HMO deben tener un proceso para resolver las quejas de los miembros. Los HMO no pueden cancelar o tomar represalias en contra de un empleador, un médico o un paciente que presenta una queja o que apela la decisión de un HMO.

Las HMO no pueden decirles a los médicos que no hablen con usted sobre su padecimiento médico, las opciones de tratamiento disponibles y los términos de su plan de servicios de salud, incluyendo cómo apelar la decisión de un HMO. Un HMO tampoco puede recompensar a los médicos por retener los cuidados necesarios.

Si un HMO no paga o solo paga una parte de un servicio cubierto, los médicos y hospitales de la red no pueden cobrarle a usted por la cantidad restante.

La ley de Texas ofrece protecciones adicionales al exigir que los HMO

  • cuenten con el personal e instalaciones adecuadas
  • tengan disponibles los servicios de salud cubiertos a cierta distancia de su hogar o lugar de trabajo
  • permitan recomendaciones a médicos y hospitales fuera de la red cuando los servicios médicamente necesarios no estén disponibles dentro de la red
  • permitan que los miembros cambien un PCP hasta cuatro veces al año
  • permitan que los miembros con enfermedades crónicas, incapacitantes o que ponen la vida en peligro usen a especialistas como sus PCP bajo ciertas circunstancias
  • permitan que los miembros con una enfermedad terminal, incapacidad, padecimiento que pone en peligro la vida o embarazo a que continúen viendo temporalmente a los médicos que ya no estén en la red si el médico acepta continuar con el tratamiento al precio en el contrato del HMO
  • paguen por el cuidado de emergencia si no se recibe la atención médica de inmediato que podría  poner su salud, o la salud de su bebé por nacer si está embarazada, en grave peligro. Si recibe tratamiento de emergencia en un hospital fuera de la red del HMO, es posible que se le traslade a un médico u hospital de la red después que su condición haya sido estabilizada.

Cómo Presentar una Queja

Si tiene un problema con un HMO, primero presente una queja a través del proceso interno de quejas del HMO. Si el problema continúa, TDI podría ayudarle.

TDI maneja quejas de los HMO relacionadas con reclamaciones, facturación, inscripción y apelaciones. El formulario para presentar una queja está disponible en nuestro sitio Web en www.tdi.texas.gov o llamando a la Línea de Ayuda al Consumidor al 1-800-252-3439.

Si su queja está relacionada con el tratamiento médico que fue proporcionado por su médico, llame al Consejo Médico de Texas (Texas Medical Board, por su nombre en inglés) al 1-800-248-4062 o visite su sitio Web en www.tmb.state.tx.us/.

Para obtener respuestas a preguntas en general sobre seguros, para obtener información sobre cómo presentar una queja relacionada con los seguros, o para reportar una sospecha de fraude, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor (Consumer Help Line, por su nombre en inglés) al 1-800-252-3439 o en Austin al 512-463-6515 entre las 8 a.m. y las 5 p.m., hora del centro, de lunes a viernes, o visite nuestro sitio Web en www.tdi.texas.gov.

También puede visitar www.Helpinsure.com para obtener ayuda en su compra de seguro de automóvil, propietario de vivienda, condominio o de inquilino. Utilice www.TexasHealthOptions.com para aprender más sobre la cobertura de cuidado de salud y sus opciones.

Para obtener copias impresas de las publicaciones para el consumidor, llame las 24 horas del día a la Línea para Pedidos de Publicaciones (Publications Order Line, por su nombre en inglés) al 1-800-599-SHOP (7467) o en Austin al 305-7211.

Para reportar una sospecha de incendio premeditado u otra actividad sospechosa relacionada con un incendio, llame a la Oficina del Jefe Estatal de Bomberos, a través de la Línea para Reportar Incendios Premeditados (Arson Hot Line, por su nombre en inglés) al 1-877-4FIRE45 (434-7345), en servicio las 24 horas del día.

La información en esta publicación está actualizada hasta su fecha de revisión. Los cambios a las leyes y reglamentos administrativos hechos después de la fecha de revisión podrían afectar el contenido. Consulte la información actualizada en nuestro sitio Web. TDI distribuye esta publicación únicamente con propósitos educacionales. Esta publicación no es un endoso por parte de TDI de ningún servicio, producto o compañía.



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