Las Organizaciones para el mantenimiento de la salud
(Noviembre de 2010)
Las organizaciones para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organizations -HMO, por su nombre y siglas en inglés) son planes de cuidados administrados que prestan servicios de salud a sus miembros a través de redes de médicos, hospitales y otros proveedores de servicios médicos. Los HMO son alternativas populares a los planes de salud tradicionales porque cubren una amplia variedad de servicios, usualmente a un costo más bajo.
Cómo Funcionan los HMO
Los HMO usan redes de médicos, hospitales, clínicas y otros proveedores de servicios médicos que en conjunto les proveen servicios de salud completos a los miembros del HMO. Un HMO usualmente requiere que los miembros obtengan cuidado de salud de rutina por parte de los proveedores de su red.
Cuando usted se une a un HMO, debe seleccionar a un médico de cabecera entre los médicos de su área en la lista de la red del HMO. Excepto por unas cuantas excepciones, su médico de cabecera supervisará todo su cuidado médico y es el que le dará las recomendaciones o pase autorizado (referral, por su nombre en inglés) para ver a los especialistas y otros proveedores.
Algunos HMO ofrecen membresías a las personas y sus familias, pero con mayor frecuencia brindan cobertura por medio de planes de salud en grupo que ofrecen los empleadores, asociaciones y otros grupos. Estos empleadores o grupos negocian un contrato con el HMO para establecer los costos y beneficios del plan. Los contratos pueden variar por empleador o grupo y los miembros del mismo HMO que trabajan para diferentes empleadores o pertenecen a diferentes grupos pueden tener beneficios diferentes.
Áreas de Servicio y Redes
Los HMO proveen redes de médicos y proveedores que trabajan dentro de áreas geográficas específicas que pueden incluir todo o parte de un condado en particular. Los HMO tienen que garantizar que todos los servicios cubiertos estén accesibles y disponibles dentro de las áreas de servicio. Para ser miembro de un HMO, usted tiene que vivir o trabajar dentro del área de servicio.
Para enterarse si un HMO está disponible en su área, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor del Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance -TDI, por su nombre y siglas en inglés) o visite nuestro sitio Web
1-800-252-3439
463-6515 en Austin
www.tdi.state.tx.us
Si usted viaja con frecuencia, es posible que un HMO no sea lo adecuado para usted debido a que éste requiere usar a los proveedores de la red para la mayor parte de su cuidado de salud. Los dependientes que son estudiantes que viven fuera del área de servicio debido a sus estudios también tendrán que viajar al área de servicio para recibir el cuidado de rutina. Sin embargo, existe una excepción si un estudiante que tiene cobertura recibe cuidado de emergencia fuera del área de servicio. El requisito del área de servicio no aplica en el caso de niños a los que usted tiene la obligación de proporcionarles sustento médico infantil mandado por una orden judicial.
Opción de Punto-de-Servicio
Algunos HMO ofrecen una opción de punto-de-servicio (Point of Service -POS, por su nombre y siglas en inglés) que permite una mejor selección de proveedores. Con una opción de POS, usted puede usar los proveedores fuera de la red, pero tendrá que pagar una porción más grande del costo que si usara los proveedores de la red.
La ley estatal requiere que los HMO ofrezcan la opción de POS a los miembros que tengan un plan patrocinado por un empleador que tenga más de 50 trabajadores de tiempo completo.
Redes para Delegar Servicios
Algunos HMO hacen contratos con redes para delegar servicios (delegated networks, por su nombre en inglés) para proporcionar ciertos servicios. Una red para delegar servicios es una entidad que coordina o provee cuidado médico para los miembros de un HMO, a cambio de un pago predeterminado por parte del HMO. Algunas redes para delegar servicios requieren que el miembro reciba los servicios solo de los proveedores en la red.
Los HMO son responsables por supervisar los servicios que se prestan a través de sus redes para delegar servicios. A las redes para delegar servicios se les exige que cumplan con las mismas leyes y normas estatales que los HMO.
A las redes para delegar servicios se les prohíbe cobrarles a los miembros de los HMO o recaudar cualquier pago que no sean los copagos o deducibles autorizados. Si tiene alguna preocupación sobre el cuidado que reciba por medio de una red delegada, comuníquese con su representante del HMO.
Su Médico de Cabecera
Una de las primeras cosas que usted hace cuando se une a un HMO es escoger a un médico de cabecera de una lista de médicos de la red que su HMO le proporcionará. Usted puede cambiar su médico de cabecera a otro médico dentro de la red, pero los HMO pueden limitar los cambios a cuatro veces por año.
Es buena idea hablar con el médico que está considerando como su médico de cabecera antes de tomar una decisión. También hable con los familiares y amigos que hayan utilizado los servicios de ese médico. A continuación le presentamos algunas preguntas que pudiera hacer:
- ¿Está satisfecho con el médico?
- ¿Cómo es su estilo de cuidado?
- ¿Cuáles son los horarios de oficina del médico?
- ¿Cuánto tiempo toma para conseguir una cita?
- ¿Cobran por cancelar una cita?
Su médico de cabecera coordinará y supervisará todo su cuidado de rutina, exámenes de rutina y recomendaciones a especialistas. Un HMO generalmente no pagará por ningún cuidado que usted reciba sin una recomendación de su médico de cabecera. Existen excepciones para el cuidado de emergencia, visitas al obstetra/ginecólogo, que incluyen un examen general para el bienestar de la mujer cada año y cualquier cuidado relacionado con el embarazo.
Si hace una cita para el cuidado de rutina, es posible que un asistente del médico o enfermera de práctica avanzada lo atienda en lugar de su médico de cabecera. Aunque el asistente sea quien le brinde el servicio, de todas formas usted tendrá que pagar el copago regular. Usted tiene derecho a ver a su médico de cabecera en persona si así lo elige.
Formularios de Medicamentos
Muchos HMO usan formularios de medicamentos como otra manera para controlar los costos. Los formularios son listas de medicamentos que los HMO autorizan para que los proveedores de la red los receten.
Los formularios no son regulados. Cada HMO puede decidir cuáles medicamentos incluirá en su formulario. Si un HMO no cubre un medicamento específico, los proveedores de la red pueden recetar un medicamento similar que esté en el formulario.
La mayoría de los HMO tienen que cubrir cualquier medicamento con receta, esté o no en el formulario, que su médico recete para una enfermedad crónica, que incapacita o que ponga en peligro la vida siempre y cuando
- el plan cubra la enfermedad
- el HMO ofrezca por lo menos algún tipo de cobertura de medicamentos con receta
- el medicamento esté aprobado por la Agencia Federal de Fármacos de los Estados Unidos (Federal Drug Administration, por su nombre en inglés) y esté reconocido en un libro de referencia de medicamentos
- el medicamento ha sido aprobado en la literatura que ha sido revisada por colegas para el tratamiento de la enfermedad del paciente
La única excepción a este requisito es para los planes de HMO patrocinados por los empleadores pequeños. (Los empleadores pequeños se definen como aquellos que tienen entre dos y 50 empleados que califiquen. Los empleados que califican son aquellos que generalmente trabajan por lo menos 30 horas a la semana; no son eventuales, de medio tiempo o de temporada; y no están cubiertos por otro plan en grupo de seguro de salud.)
Si un HMO elimina un medicamento de su formulario y usted ya lo está tomando, el HMO tiene que seguir cubriendo el medicamento hasta la próxima fecha de renovación de su plan. No obstante, esto no evita que el médico recete otro medicamento médicamente apropiado que esté en el formulario del plan.
Cualquier plan HMO en grupo que incluya un beneficio de medicamento por receta debe informarle a usted si usa o no un formulario, cómo es que funciona y cuáles medicamentos están en la lista. Usted también puede comunicarse con el plan para averiguar si un medicamento en específico está en el formulario. El HMO debe responder en tres días laborales.
Costos Asociados con un HMO
Los dos tipos de planes de HMO disponibles son planes de beneficios de mandato estatal y los planes de elección del consumidor:
- Los planes de beneficios de mandato estatal proveen ciertas funciones y coberturas mínimas. Para que la cobertura de salud sea más barata, la ley de Texas le permite a las aseguradoras ofrecer también planes de elección del consumidor que no incluyen todos los beneficios exigidos por el estado.
- Los planes de elección del consumidor son creados por las aseguradoras que excluyen algunos de los beneficios que exige el estado. A estos planes se les exige proveerles a los miembros una declaración de relevo y una lista que describa los beneficios que no están cubiertos.
Lo que Usted Pagará
- Primas. Las primas son las cantidades que usted paga por adelantado para recibir la cobertura. Si usted pertenece a un HMO a través de un plan de salud patrocinado por un empleador, sus primas probablemente serán deducidas de su cheque de sueldo cada mes. Algunos empleadores pueden pagar todos o algunos de los costos de sus primas para usted.
- Copagos. Los copagos son las cantidades que usted paga para recibir los servicios médicos que son cubiertos. Por ejemplo, usted típicamente paga un copago cada vez que usted va al médico o compra un medicamento recetado. Los copagos pueden variar según el servicio y usualmente son más costosos para el cuidado de emergencia o especializado.
- Deducibles. Un deducible es la cantidad que usted debe pagar de su propio bolsillo antes que el HMO pague. Los HMO generalmente no tienen deducibles. No obstante, un HMO de mandato estatal puede requerir que usted cumpla con un deducible por servicios llevados a cabo fuera de su red o área de servicio.
Algunos planes pueden limitar los gastos que usted paga de su propio bolsillo. Si la cantidad que usted debe pagar por su cuenta sobrepasa una cantidad especificada dentro de un período determinado de tiempo, usted no tendrá que pagar copagos ni coaseguro por el resto de ese período.
Lo que Pagará el HMO
Los HMO pagan el costo de los servicios cubiertos que superen el copago. Por ejemplo, si su HMO requiere un copago de $20 para una consulta con el médico y el precio que tiene contratado el médico es de $80, usted pagaría el copago de $20 y el HMO pagaría los $60 restantes.
Los médicos y proveedores en una red de HMO sólo pueden cobrarle los deducibles o copagos que usted debe por los servicios que son cubiertos. No pueden cobrarle por los servicios cubiertos si el HMO no les paga o sólo les paga una parte.
Los HMO usualmente no cubren los servicios de cuidado de salud que usted recibe fuera de la red. Lo más probable es que tenga que pagar el costo completo del cuidado que recibió fuera de la red, excepto en las siguientes situaciones:
- Si usted tiene una emergencia médica y acude a una sala de emergencia para recibir tratamiento. Asegúrese de entender cómo es que su HMO define una emergencia médica y si hay algún procedimiento especial que deba seguir. Por ejemplo, es posible que usted tenga la obligación de notificarle a su HMO dentro de cierto período de tiempo si usted recibió cuidado de emergencia fuera de su red o área de servicio.
- Si necesita un servicio cubierto que es médicamente necesario y que no está disponible por medio de los proveedores en su red de HMO.
- Si usted tiene una opción de punto-de-servicio. Esta es una cláusula adicional especial que le permite ir a los proveedores fuera de la red si está dispuesto a pagar una porción más grande del costo.
Los miembros de un HMO usualmente no tienen que presentar reclamaciones o esperar reembolsos, pero es posible que haya ocasiones en las que usted tenga que pagar por los servicios al momento en que los reciba. Por ejemplo, usted pudiera tener que pagar por la atención de emergencia si un proveedor fuera de la red requiere el pago de inmediato. En este caso, usted tendría que presentar una reclamación a su HMO para recibir un reembolso.
Cómo Escoger un HMO
Cuando evalúe cualquier tipo de plan de salud, asegúrese de que entienda la cobertura que provee. Escoja un plan que tenga el nivel más alto de cobertura que usted pueda pagar.
Si tiene la opción de escoger entre un HMO y un plan tradicional de cuidado de salud, considere las ventajas y desventajas. En un HMO, lo más probable es que los costos generales sean más bajos, pero usted pierde cierta libertad para elegir los proveedores. En un plan de salud tradicional, sus costos pueden ser más altos, pero usted puede escoger a sus proveedores sin ninguna restricción. Pregúntese a sí mismo si está dispuesto a posiblemente terminar una relación ya bien establecida con su médico o proveedor de servicios médicos que no esté dentro de la red de HMO.
Además del costo, considere el historial de servicio al cliente del HMO. Las quejas de los consumidores contra el HMO son un buen indicador de la clase de servicio que puede esperar. Usted puede conocer el historial de quejas de un HMO llamando a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI o usando la función de Búsqueda de compañías (Company lookup, por su nombre en inglés) en nuestro sitio Web.
Cuando se decida por un HMO, revise cuidadosamente el folleto del plan y los beneficios. Hágale las siguientes preguntas al representante de su HMO o al coordinador de beneficios de su empleador:
- ¿Está incluido mi médico de familia actual en la red del HMO?
- ¿Cuáles especialistas me permitirá el plan consultar?
- ¿Cuáles hospitales están en la red del HMO?
- ¿Dónde están localizados los médicos y hospitales del plan?
- ¿Cuáles serán mis gastos (primas y copagos)?
- ¿Cuál es la cantidad máxima que tendré que pagar de mi bolsillo?
- ¿Existe algún deducible que tenga que pagar antes que el HMO pague por los servicios de emergencia que se realicen fuera del área de servicio o por los servicios que preste un médico o proveedor que no forme parte de la red?
- ¿Cuántos miembros abandonaron el plan el año pasado?
Reportes de los HMO
El Comité Nacional para el Aseguramiento de Calidad (National Committee for Quality Assurance - NCQA, por su nombre y siglas en inglés) es una organización independiente que monitorea los servicios del cuidado de salud que acredita a los HMO y expide reportes anuales de los planes de cuidados administrados. Para averiguar más sobre un plan o un HMO, llame al NCQA o visite su sitio Web
1-202-955-3500
www.ncqa.org
La Oficina del Asesor Público de Seguros de Texas (Texas Office of Public Insurance Counsel -OPIC, por su nombre y siglas en inglés) publica dos informes anuales que comparan y evalúan a los HMO en Texas.
- La Comparación de los HMO en Texas incluye los resultados de una encuesta en la que se les pide a sus miembros que evalúen sus planes, la calidad del cuidado que reciben y sus médicos. Este reporte también provee el número de quejas de los clientes y médicos contra los HMO.
- La Guía de Calidad de los HMO en Texas (Guide to Texas HMO Quality, por su nombre en inglés) compara los datos detallados sobre la calidad del cuidado que es suministrado por los HMO en Texas.
Para solicitar una copia de estos reportes, llame a OPIC o visite su sitio Web
1-512-322-4143
www.opic.state.tx.us
Denegación de Servicios, Tratamientos o Medicamentos
Un HMO casi siempre negará cubrir cualquier servicio, tratamiento o medicamento recetado que no sea médicamente necesario. El proceso que usan los HMO para determinar si algo es médicamente necesario se llama revisión de utilización.
Las revisiones se hacen caso por caso y generalmente se tienen que llevar a cabo antes de que se preste cualquier servicio médico, excepto por el cuidado básico y de rutina. La ley requiere que los HMO usen el mejor juicio médico del proveedor como el factor decisivo en cualquier revisión de utilización.
Todos los HMO deben tener un procedimiento interno de apelaciones para permitirles a los miembros cuestionar la decisión de un plan para denegar servicios, tratamientos y medicamentos que no estén en el formulario del HMO que sean médicamente necesarios.
Después de que agote sus derechos de apelación con el HMO, usted puede comunicarse con TDI para solicitar que una Organización de Revisión Independiente (Independent Review Organization -IRO, por su nombre y siglas en inglés) revise la denegación y tome una decisión. El HMO debe pagar por la revisión. La decisión de la IRO es obligatoria para el HMO.
Una revisión por una IRO solo está disponible si el HMO decide que el servicio o tratamiento cubierto no es médicamente necesario. Una revisión por una IRO no está disponible si la denegación se emitió debido a que su contrato excluye el servicio o tratamiento.
No todos los planes de salud tienen la obligación de participar en el proceso de revisión por una IRO. Comuníquese con su plan para averiguar si la revisión por parte de una IRO está disponible. Usted también tiene derecho a demandar a un HMO por el daño causado debido a cualquier decisión relacionada con el tratamiento.
Para preguntas o para obtener más información sobre el proceso de IRO de TDI, llame a la División de Salud, Certificación y Control de las Redes de Compensación para Trabajadores de TDI a través del
1-866-554-4926
322-4266 en Austin
Sus Derechos en un HMO
Además del proceso de apelaciones, los HMO deben tener un procedimiento para resolver las quejas de sus miembros. Los HMO no pueden cancelar o tomar represalias en contra del grupo que posee el contrato (empleador), un médico o un paciente que presente una queja o que apele una decisión.
Los HMO no pueden prohibirles a los médicos que le hablen a usted sobre su padecimiento médico, las opciones de tratamiento y términos de su plan de cuidado de salud, incluyendo cómo apelar la decisión de un HMO. Un HMO tampoco puede proveerles recompensas económicas a los médicos por no prestar el cuidado necesario.
Si un HMO no paga, o paga solamente una parte de un servicio que es cubierto, los médicos y proveedores de la red tienen prohibido cobrarle a usted el resto.
La ley de Texas ofrece protecciones adicionales al exigirles a los HMO que
- tengan personal e instalaciones medicas adecuadas
- hagan que los servicios de cuidado de salud estén disponibles dentro de cierta distancia de su casa o trabajo
- permitan recomendaciones para ver a proveedores fuera de la red cuando los servicios médicamente necesarios no están disponibles dentro de la red
- permitan a los miembros cambiar su médico de cabecera hasta cuatro veces al año
- permitan a los miembros con enfermedades crónicas, que incapacitan o que ponen la vida en peligro a que usen a especialistas como sus médicos de cabecera bajo ciertas circunstancias
- permitan a los miembros que tienen enfermedades terminales, incapacidades, padecimientos que amenazan la vida o que están embarazadas a que continúen viendo temporalmente a los proveedores que ya no están dentro de la red si el proveedor está de acuerdo en continuar el tratamiento bajo los precios contratados del HMO
- paguen por el cuidado de emergencia si no se recibe la atención médica de inmediato que podría poner su salud, o la salud de su bebé por nacer, en grave peligro. Si un establecimiento médico fuera de la red del HMO ofrece cuidado de emergencia, el miembro puede ser transferido a un establecimiento y a un médico dentro de la red una vez que se estabilice la afección del paciente.
Cómo Presentar una Queja
Si tiene algún problema con un HMO, primero presente una queja a través del proceso interno de quejas del HMO. Si el problema persiste, es posible que TDI le pueda ayudar. Llame a nuestra Línea de Ayuda al Consumidor.
TDI maneja las quejas sobre la calidad o disponibilidad del cuidado médico del HMO y los procedimientos administrativos (reclamaciones, facturación, inscripción, apelaciones, etc.). El formulario para presentar una queja está disponible en nuestro sitio Web o llame a la Línea de Ayuda al Consumidor. Envíe su queja junto con las copias de cualquier documentación relacionada a
Texas Department of Insurance
Health & Workers' Compensation Network Certification & QA Division (103-6A)
P.O. Box 149104
Austin, TX 78714-9104
Fax: 512-490-1012
Si el problema implica algún tratamiento médico que le brindó su médico, es recomendable que llame al Consejo Médico de Texas (Texas Medical Board, por su nombre en inglés)
1-800-248-4062
Para más información o ayuda
Para preguntas en general sobre cuestiones de seguros o para información sobre cómo presentar una queja de seguros llame a nuestra Línea de Ayuda al Consumidor, de 8 a.m., a 5 p.m., Tiempo del Centro, de lunes a viernes, o visite nuestro sitio electrónico
1-800-252-3439
463-6515 en Austin
www.tdi.state.tx.us
También puede visitar www.Helpinsure.com para obtener ayuda en su compra de seguro de automóvil, propietario de vivienda, condominio o de inquilino. Utilice www.TexasHealthOptions.com para aprender más sobre la cobertura de cuidado de salud y sus opciones.
Para pedir copias de imprenta de publicaciones para el consumidor llame a la Línea de Pedidos de Folletos, en servicio las 24 horas del día
1-800-599-SHOP (7467)
305-7211 en Austin
Ayúdenos a evitar los fraudes de seguros. Si sospecha un fraude de seguros llame gratis a la Línea para Reportar Fraudes
1-888-327-8818
Si sospecha incendio premeditado o actividades sospechosas concernientes a incendios llame a la oficina del Jefe Estatal de Bomberos, Línea para Reportar Incendios Premeditados, en servicio las 24 horas del día
1-877-4FIRE45 (434-7345)
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