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Fraude de Seguro

(In English)

(Febrero de 2014)

¿Qué es el Fraude de Seguros?

Las compañías, agentes, ajustadores, médicos, hospitales o los consumidores comenten fraude de seguros cuando mienten o falsifican los hechos para obtener beneficios financieros.

Puesto que las compañías se dividen los costos de las reclamaciones entre los asegurados, las reclamaciones fraudulentas de seguros hacen que aumenten los costos de las primas de seguro. Cada año, el fraude de seguros les cuesta a los consumidores un estimado de $150 mil millones, un promedio de casi $1,000 por familia en primas de seguro adicionales.

Esquemas del Fraude de Seguros

Seguros Sin Licencia

Es ilegal vender seguros en Texas sin tener una licencia. (La única excepción es para las compañías de líneas excedentes, también conocidas como aseguradoras extraterritoriales, que son compañías de fuera del estado que aseguran riesgos inusuales o difíciles de asignar. Las compañías de líneas excedentes deben inscribirse de todos modos con el Departamento de Seguros de Texas [Texas Department of Insurance –TDI, por su nombre y siglas en inglés] para poder operar en Texas y deben tener licencia en su estado o país de origen.)

Las compañías sin licencia generalmente no cumplen con los requisitos económicos mínimos del estado y pudieran no tener el dinero para pagar las reclamaciones. La compañía le cobrará las primas de seguro a usted e incluso quizás le pague unas cuantas reclamaciones pequeñas para que usted continúe pagando sus primas de seguro. Luego, cuando usted tenga una reclamación costosa, la compañía podría desaparecer y dejarle sin cobertura y con cuentas costosas pendientes.

Los consumidores y los negocios pequeños a los que se les hace difícil conseguir seguro son muchas veces objeto de estos esquemas.

Consejos de prevención:

Asegúrese de que su agente o compañía tenga la licencia apropiada y que esté debidamente registrada para vender seguros en Texas. Si tiene cobertura de salud por medio de su empleador, especialmente si usted trabaja para un empleador pequeño, de todos modos es una buena idea cerciorarse de que su aseguradora tenga licencia. Usted puede conocer el estado de la licencia de un agente o compañía llamando a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI (TDI Consumer Help Line, por su nombre en inglés) al 1-800-252-3439 o en Austin al 512-463-6515 o viendo los perfiles de las compañías en nuestro sitio Web en www.tdi.texas.gov.

Cuando verifique el estado de la licencia de una compañía, asegúrese de saber el nombre exacto de la compañía. Las compañías sin licencia muchas veces usan nombres que se parecen mucho a los nombres de las compañías con licencia. Si usted encuentra alguna diferencia, aunque sea mínima, entre el nombre que proporciona una compañía y el nombre que TDI tiene en sus registros, por favor notifíqueselo a TDI inmediatamente.

Fraude de los Proveedores de Servicios Médicos

Los médicos y los hospitales cometen fraude cuando les cobran demás a las compañías de seguros por los servicios que proporcionaron, les cobran por servicios que no proporcionaron o realizan pruebas y procedimientos que no eran necesarios.

Consejos de prevención:

  • Haga preguntas para cerciorarse de que el tratamiento que recomienda su médico es necesario.
  • Tenga cuidado si un médico recomienda un procedimiento nuevo, inusual o experimental.
  • Revise las facturas y la declaración de la explicación de beneficios (Explanation of Benefits  -EOB, por su nombre y siglas en inglés) de su compañía de seguros, para asegurarse de que todos los cargos indicados hayan sido por servicios que usted recibió. Si encuentra una diferencia entre las facturas y los servicios que recibió, comuníquese con su compañía de seguros.

Fraude de Accidentes de Automóvil

Las personas cometen fraude de accidentes de automóvil cuando aumentan sus reclamaciones o presentan una reclamación por un accidente o robo que nunca ocurrió. Otro esquema es causar un choque a propósito y hacer ver como si usted tuvo la culpa del accidente.

Uno de los tipos de accidentes causados más comunes se llama el “swoop and squat” (rebasar y frenar). Este esquema implica a dos personas actuando en conjunto desde dos vehículos. El automóvil que frena (“squat”) se coloca directamente frente a usted y comienza disminuir la velocidad. El automóvil que rebasa (“swoop”) viene por atrás, le rebasa y corta frente al automóvil que frena. El automóvil “squat” frena rápidamente, lo que le obliga a usted a chocarle por detrás, mientras el automóvil que rebasó se va.

Consejos de prevención:

  • Insista en llamar a la policía si usted está en un accidente.
  • Obtenga la información del otro conductor. Asegúrese de obtener el nombre, dirección, número de teléfono, número de placa, nombre exacto de la compañía de seguros y el número de la póliza de la persona.
  • Pida los nombres de todas las personas en el otro automóvil.
  • Si tiene una cámara o teléfono celular con cámara, tome fotos del daño de su vehículo.
  • No siga a los demás vehículos muy de cerca. Esto le ayudará a evitar el “swoop and squat”.

Fraude Contra las Personas de Edad Avanzada

Las personas de edad avanzada son a menudo objeto de fraude de seguros, particularmente del fraude de seguros de vida y de salud. Por lo general, las personas de edad avanzada piensan que necesitan esas coberturas, y muchas de estas personas se preocupan porque no quieren ser una carga para sus familias si no tienen suficiente seguro.

Consejos de prevención:

Tenga cuidado de los agentes que

  • Le contacten sin que usted lo haya solicitado. Lo más seguro es que el vendedor haya obtenido su información por medio de una lista de correos. No todos los agentes que le contactan son deshonestos, pero es buena idea tener cuidado.
  • Utilicen tácticas para presionarle insistentemente. Las tácticas comunes incluyen el ofrecerle una “última oportunidad para una oferta" o que sea atractiva a sus emociones. Usted debe tomarse su tiempo para decidir si compra o no un seguro y debe basar la decisión en sus necesidades financieras.
  • Le presionen para que saque el dinero de una anualidad o póliza de seguro de vida que tenga para comprar una anualidad, póliza de seguro de vida, u otra inversión. Generalmente, las anualidades y las pólizas de seguro de vida adquieren más valor mientras más tiempo las tenga. El cambiar a una anualidad o póliza nueva generalmente causa que usted pierda dinero durante los primeros tres a cinco años.
  • Le digan que son de Medicare, del Seguro Social u otra agencia del gobierno. El gobierno no vende seguros. Un agente que diga que está asociado con el gobierno está violando la ley.

Fraude Contra los Negocios

Los negocios con riesgos que son difíciles de asegurar y los negocios pequeños que tienen dificultades para costear la cobertura son particularmente vulnerables al fraude de seguros.

Las compañías de seguros sin licencia a menudo tratan de venderles pólizas de seguros fraudulentas a los negocios y pudieran decirles que están asociadas con un sindicato laboral, fideicomiso o acuerdo de bienestar entre múltiples empresas (multiple employer welfare agreement –MEWA, por su nombre y siglas en inglés). Los MEWA son organizaciones que les permiten a muchas compañías pequeñas juntar sus recursos para comprar planes de salud económicos. Al igual que las compañías de seguros, los MEWA deben tener licencia para operar legalmente en Texas.

Una compañía fraudulenta también podría decir que su plan está exento de las regulaciones estatales porque es un plan auto asegurado o plan de ERISA. Los planes de ERISA son planes autorizados por la Ley Federal de Seguridad de Ingreso de Jubilación para el Empleado (Federal Employee Retirement Income Security Act, por su nombre en inglés). Aunque es cierto que los planes de ERISA están exentos de la mayoría de las leyes estatales, usualmente los crean los negocios y organizaciones para cubrir a sus propios empleados o miembros. Casi nunca se le venderá a su negocio un plan válido ERISA de una compañía o agente externo.

El fraude de seguro contra negocios también implica frecuentemente las coberturas de seguros de compensación para trabajadores. En la mayoría de los casos, los empleadores con una póliza válida de compensación para trabajadores están legalmente protegidos de las demandas presentadas por los trabajadores lesionados. Las pólizas que venden las compañías sin licencia o fraudulentas no se consideran de compensación para trabajadores bajo la ley estatal y no proveen esta protección.

Las compañías de seguros sin licencia podrían también tratar de vender los siguientes tipos de pólizas:

  • negligencia médica
  • responsabilidad civil general comercial
  • garantías de desempeño de los contratistas
  • cobertura de responsabilidad civil de automóvil para camioneros.

Consejos de prevención:

  • Tenga cuidado con las ofertas no solicitadas o con las ofertas para aumentar la cobertura.
  • Verifique con TDI la licencia o el estado del registro de líneas excedentes o extraterritoriales para  las compañías que esté considerando.
  • Cuando compre un seguro de salud, solicite que el plan le provea referencias de otros empleadores registrados. Pregúnteles a los empleadores sobre el historial de pago de los beneficios y el tiempo de resolución de las reclamaciones.

Fraude de los Servicios de Salud

Con cambios en el mercado de los seguros de salud, podrían haber más oportunidades para el fraude y el robo de información personal, identidad, y dinero.

TDI expide licencias a los agentes de seguros, corredores y compañías. Los consumidores pueden usar a un agente o corredor de seguros para ayudar en la compra de un seguro de salud. Para verificar el estado de la licencia de un agente o compañía de seguros, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI al 1-800-252-3439 o visite el sitio Web de la agencia en www.tdi.texas.gov.

Actualmente, el gobierno federal supervisa a los navegadores y a los asesores que ayudan a los consumidores a comprar un seguro en el mercado federal. Para verificar que un navegador o un asesor esté certificado por el gobierno federal, llame al mercado federal al 1-800-318-2596 o visite www.cuidadodesalud.gov.

Consejos de prevención:

  • Tenga cuidado con los sitios Web de seguros de salud o mercados falsos que son creados por estafadores para recopilar su información personal. Asegúrese que la compañía de seguros a la que usted le compre en realidad existe y cuenta con licencia.
  • No se sienta presionado para cambiar de cobertura. Si usted ya cuenta con un seguro de salud a través de su empleador o a través de Medicaid, Medicare, CHIP, o TRICARE, no es requerido que usted cambie de plan.
  • Sea precavido con los correos electrónicos no solicitados, llamadas telefónicas, cartas, o con cualquier persona que venga a su casa sin usted haberlo solicitado. No le dé su número de Seguro Social u otra información personal a cualquier persona que usted no haya contactado. Esto incluye responder a las llamadas telefónicas, cartas o correos electrónicos.
  • Haga preguntas si no entiende algo y tome notas. Anote los nombres de las personas con las que hable y lo que le digan. Obtenga sus números de teléfono, direcciones, y direcciones de correo electrónico.
  • Tómese su tiempo para decidir. No compre nada de personas que intenten convencerle de tomar una decisión apresurada.
  • No se sienta presionado para comprar una póliza. Nadie debe llamarle o cobrarle una sanción fiscal. Usted no está obligado a tener una tarjeta de comprobante de seguro ni tampoco puede ir a la cárcel por no contar con un seguro.
  • No firme nada que usted no haya leído o que no entienda completamente.

Fraude de Compensación para Trabajadores

Los empleados cometen fraude de compensación para trabajadores cuando mienten sobre una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo para recibir beneficios médicos y de ingresos.

Los esquemas de fraude comunes incluyen el reportar una lesión que no esté relacionada con el trabajo, exagerar el grado de extensión de la lesión u obtener otro empleo mientras continúa recibiendo beneficios. Los abogados y médicos pueden formar parte del fraude al presentar facturas por servicios innecesarios o servicios que nunca se proporcionaron.

Consejos de prevención:

  • Hable con sus empleados sobre la seguridad en el área de trabajo. Lleve a cabo capacitaciones o prepare folletos para educar a los empleados sobre las medidas de seguridad que hacen que el área de trabajo sea más segura y se eviten los accidentes. Aprenda más sobre la seguridad en el área de trabajo en nuestro sitio Web en www.tdi.texas.gov/wc/safety/index.html.
  • Desarrolle un programa de regreso al trabajo. Los programas reducen los costos y oportunidades de fraude en los seguros de compensación para trabajadores y les permiten a los empleados mantenerse productivos mientras se recuperan. Aprenda sobre el Programa de Regreso al Trabajo de la División de Compensación para Trabajadores en www.tdi.texas.gov/wc/rtw/index.html.
  • Manténgase en contacto con los empleados. Dele seguimiento al progreso de la recuperación de los empleados mientras están fuera del trabajo.

Fraude Hipotecario

El fraude hipotecario residencial ocurre cuando los prestatarios hacen declaraciones falsas o engañosas para obtener préstamos hipotecarios. El fraude hipotecario también incluye el desviar los fondos en plica (escrow funds, por su nombre en inglés) al momento de la liquidación. 

Los agentes de título y encargados de las cuentas en plica deben estar pendientes de las siguientes señales sospechosas para detectar posibles fraudes hipotecarios:

  • Facturas de reparaciones excesivas o sin documentar, honorarios de consulta o de mercadeo pagaderos antes o después del cierre
  • El precio de venta aumentó poco antes del cierre y la diferencia es pagadera en forma de un pagaré al vendedor
  • Una solicitud para ignorar las instrucciones de cierre del prestamista o para que se desembolsen fondos de una manera distinta a lo que se estipuló en la declaración de la compraventa de la residencia
  • Un poder legal (power of attorney, por su nombre en inglés) a última hora sin una explicación
  • El comprador no tiene que pagar nada, o no se le debe nada al comprador
  • Se le requiere al comprador usar un corredor o prestamista en particular o la historia del título incluye al corredor o prestamista.

Consejos de prevención:

  • Obtenga recomendaciones para profesionales de bienes raíces e hipotecarios. Verifique las licencias de los profesionales de la industria con las agencias reguladoras del estado, el condado o la ciudad.
  • Tenga cuidado con los agentes que inician contactos no solicitados o que usan tácticas de venta de mucha presión.
  • Lea la información por escrito, incluyendo las ventas recientes comparables en el área y los avalúos para efectos de impuestos para verificar el valor de la propiedad.
  • Comprenda lo que está aceptando y firmando. Revise todos los documentos cuidadosamente. Pídale ayuda a un abogado si hay algo que usted no comprende. Asegúrese de que el nombre en su solicitud sea su nombre legal correcto.
  • Revise el historial del título para determinar si la propiedad ha sido vendida muchas veces en un período corto de tiempo. Eso podría significar que la propiedad ha sido comprada y remodelada (flipped, por su nombre en inglés) y el valor ha sido aumentado.
  • Conozca y comprenda los términos de su hipoteca. Revise su información contra la información en el documento del préstamo para asegurase de que esté correcta y completa.
  • Nunca firme ningún documento del préstamo que contenga espacios en blanco. Esto le hace vulnerable al fraude.
  • Revise su reporte de crédito cada año. Usted puede obtener una copia gratis de su reporte de crédito llamando a AnnualCreditReport.com al 1-877-322-8228 o visitando www.annualcreditreport.com.

Consejos Adicionales para Prevenir el Fraude

  • Tenga cuidado de las primas de seguro excesivamente bajas. Muchos esquemas de fraude prometen una gran cobertura a un precio muy bajo. Generalmente usted puede ahorrar dinero si compra con cuidado, pero tenga cautela de cualquier plan o póliza que cueste significativamente menos que las otras que le hayan cotizado.
  • Obtenga de TDI la información sobre el agente y la compañía. Además del estado de la licencia, TDI puede proporcionarle a usted el índice de quejas contra la compañía y los agentes, así como el grado de solvencia económica. El índice de quejas y el grado de solvencia económica ayudan a indicar si una compañía provee buen servicio al cliente y si es estable económicamente.
  • Tómese su tiempo. Tómese todo el tiempo necesario cuando necesite comprar cualquier tipo de seguro. No permita que ningún agente o representante de una compañía le presione para que tome una decisión apresurada. Si un agente es evasivo cuando usted le pregunta sobre los precios, la cobertura o arreglos de pagos, tenga cuidado. Los agentes legítimos responderán a sus preguntas e inquietudes y le darán todo el tiempo que necesite para tomar su decisión.
  • Siempre pague con cheque o tarjeta de crédito. Los pagos con cheques y tarjetas de crédito generalmente se pueden rastrear y verificar. Si paga con tarjeta de crédito, es posible que la compañía de tarjeta de crédito pueda darle un reembolso en caso de fraude. Si debe pagar en efectivo, asegúrese de obtener un recibo que muestre el nombre de la compañía, la fecha y la cantidad pagada.
  • Tenga cuidado con las pólizas que se venden de puerta en puerta o por teléfono. Las compañías no autorizadas con frecuencia utilizan estos métodos para mercadear sus productos. Insista en que le den la dirección física de la compañía y asegúrese de verificar que la compañía y el agente tengan licencia. Aunque las pólizas que se venden en persona o por teléfono a veces son legítimas, sus precios generalmente son más altos y proveen menos cobertura que las pólizas que venden los agentes tradicionales.
  • Si compra un seguro por Internet, tome las mismas precauciones que tomaría para cualquier compra de seguros. Muchas compañías legítimas tienen sitios Web que le permiten comprar seguros en línea. Esto puede hacer que comprar un seguro sea fácil y conveniente. Sin embargo, también hay muchas compañías ilegítimas que usan el Internet para esconder sus prácticas deshonestas. Tenga especial precaución con los seguros que se ofrecen a través de correos electrónicos no solicitados.
  • Guarde y proteja sus documentos de seguro. Además de la póliza en sí, mantenga una copia de cualquier correspondencia entre usted y la compañía de seguros, incluyendo anuncios, recibos y los detalles de cualquier reclamación presentada. Además, mantenga notas de cualquier contacto telefónico o en persona con la compañía, incluyendo el nombre y título de la persona con la que habló, la fecha y lo que se dijo. El mantenerlo todo bien documentado puede protegerle en caso de que no le cumplan una promesa.

Cómo Reportar las Sospechas de Fraude de Seguros

La ley de Texas le exige que reporte el frade de seguros en el transcurso de 30 días. La ley le protege a usted de cualquier represalia o responsabilidad civil que pudiera sufrir como consecuencia de haber reportado un fraude.

Si usted cree que ha sido objeto de un fraude de seguros, o si se entera de una operación fraudulenta, repórtela a la Unidad de Fraude de TDI (TDI Fraud Unit, por su nombre en inglés). Usted puede reportar cualquier sospecha de fraude de seguros en línea o llamando a nuestra Línea para Reportar Fraude (Fraud Hot Line, por su nombre en inglés) al 1-888-327-8818.

También puede reportar el fraude en línea:

Reporte las quejas de fraude que tengan que ver con Medicare, Medicaid o programas de descuentos de medicamentos o servicios de salud a la Línea Directa de Protección al Consumidor del Procurador General de Texas (Texas Attorney General’s Consumer Protection Hot Line, por su nombre en inglés) al
1-800-621-0508 o en Austin al 512-475-4413.

Para Más Información o Ayuda

Para obtener respuestas a preguntas en general sobre seguros, para obtener información sobre cómo presentar una queja relacionada con los seguros, o para reportar una sospecha de fraude, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor (Consumer Help Line, por su nombre en inglés) al 1-800-252-3439 o en Austin al 512-463-6515 entre las 8 a.m. y las 5 p.m., hora del centro, de lunes a viernes, o visite nuestro sitio Web en www.tdi.texas.gov.

También puede visitar www.Helpinsure.com para obtener ayuda en su compra de seguro de automóvil, propietario de vivienda, condominio o de inquilino. Utilice www.TexasHealthOptions.com para aprender más sobre la cobertura de cuidado de salud y sus opciones.

Para obtener copias impresas de las publicaciones para el consumidor, llame las 24 horas del día a la Línea para Pedidos de Publicaciones (Publications Order Line, por su nombre en inglés) al 1-800-599-SHOP (7467) o en Austin al 305-7211.

Para reportar una sospecha de incendio premeditado u otra actividad sospechosa relacionada con un incendio, llame a la Oficina del Jefe Estatal de Bomberos, a través de la Línea para Reportar Incendios Premeditados (Arson Hot Line, por su nombre en inglés) al 1-877-4FIRE45 (434-7345), en servicio las 24 horas del día.

La información en esta publicación está actualizada hasta su fecha de revisión. Los cambios a las leyes y reglamentos administrativos hechos después de la fecha de revisión podrían afectar el contenido. Consulte la información actualizada en nuestro sitio Web. TDI distribuye esta publicación únicamente con propósitos educacionales. Esta publicación no es un endoso por parte de TDI de ningún servicio, producto o compañía.



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