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Fraude de Seguro

(Mayo de 2016)

(In English)

¿Qué es el Fraude de Seguros?

Las compañías, agentes, ajustadores, médicos, hospitales, o los consumidores cometen fraude de seguros cuando mienten o falsifican los hechos para obtener una ganancia económica.

Debido a que las compañías dividen los costos de las reclamaciones entre los asegurados, las reclamaciones fraudulentas de seguro hacen que aumenten los costos de las primas de seguro. Cada año, el fraude de seguros les cuesta a los consumidores un estimado de $150 mil millones, un promedio de casi $1,000 por familia en primas de seguro adicionales.

Esquemas del Fraude de Seguros

Seguro Sin Licencia

Es ilegal vender seguros en Texas sin tener una licencia. (La única excepción es para las compañías de líneas excedentes, también conocidas como aseguradoras extraterritoriales, que son compañías de fuera del estado que aseguran riesgos inusuales o difíciles de asignar. Las compañías de líneas excedentes deben registrarse de todos modos ante TDI para poder operar en Texas y deben contar con la licencia en su estado o país de origen).

Las compañías sin licencia generalmente no cumplen con los requisitos económicos mínimos del estado y pudieran no tener el dinero para pagar las reclamaciones. La compañía cobrará sus primas de seguro e incluso podría pagar algunas reclamaciones pequeñas para que usted continúe pagando la prima la prima de seguro. Luego, cuando tenga una reclamación costosa, la compañía podría desaparecer y dejarle sin cobertura y con cuentas costosas pendientes.

Los consumidores y los negocios pequeños que tienen dificultad para encontrar o para pagar un seguro podrían ser vulnerables a estos esquemas.

Consejos de prevención:

Asegúrese de que su agente o compañía cuente con una licencia o que esté registrado para vender seguros en Texas. Si tiene cobertura de salud a través de su empleador, especialmente si trabaja para un empleador pequeño, de todos modos es una buena idea asegurarse que su compañía de seguros tenga licencia. Usted puede conocer el estado de la licencia del agente o compañía llamando a la Línea de Ayuda al Consumidor del TDI o puede revisar el perfil de la compañía en nuestro sitio Web.

Cuando revise el estado de la licencia de una compañía, asegúrese de saber el nombre exacto de la compañía misma. Las compañías sin licencia muchas veces utilizan nombres similares a los nombres de las compañías que sí tienen licencia. Si usted encuentra incluso una pequeña diferencia entre el nombre que le proporcionó la compañía y el nombre que aparece en los registros del TDI, notifique a TDI inmediatamente.

Fraude de los Proveedores de Servicios Médicos

Los médicos y los hospitales cometen fraude cuando les cobran de más a las compañías de seguros por los servicios que proporcionaron; cuando cobran por servicios que no proporcionaron o cuando realizan análisis y procedimientos que no son necesarios.

Consejos de prevención:

  • Haga preguntas para asegurarse de que el tratamiento que recomienda su médico es necesario.
  • Tenga cuidado si el médico recomienda un procedimiento nuevo, inusual o experimental.
  • Revise sus facturas y la declaración de la explicación de beneficios (Explanation of Benefits –EOB, por su nombre y siglas en inglés) de su compañía de seguros para asegurarse de que se le cobraron únicamente los servicios que recibió. Si encuentra una diferencia entre la factura y los servicios que recibió, comuníquese con su compañía de seguros.

Fraude de Accidentes de Automóvil

Las personas comenten fraude de accidentes de automóvil cuando aumentan sus reclamaciones o cuando presentan reclamaciones por accidentes o robos que nunca ocurrieron. Otro esquema es causar un choque y hacerlo parecer como si fuera su culpa.

Uno de los tipos de esquemas más comunes es el llamado el “swoop and squat” (rebasar y frenar). Este esquema implica dos personas que actúan en conjunto en dos vehículos separados. El automóvil que frena (“squat”) se coloca directamente frente a usted y empieza a disminuir la velocidad. El automóvil que rebasa (“swoop”) viene detrás, le corta en frente al automóvil que frena. El automóvil “squat” frena  rápidamente, lo cual obliga a que usted choque por detrás, mientras el automóvil que usted rebasó se va.

Consejos de prevención:

  • Insista en llamar a la policía si usted se ve involucrado en un accidente.
  • Obtenga la información del otro conductor. Asegúrese de obtener el nombre, la dirección, el número de teléfono, el número de placa del vehículo, el nombre exacto de la compañía de seguros y el número de la póliza.
  • Pida los nombres de todas las personas que van en el otro vehículo.
  • Si tiene una cámara o un teléfono celular con la cámara, tome fotografías del daño a su vehículo.
  • No siga a los demás automóviles muy de cerca. Esto le ayudará a evitar el “swoop and squat”.

Fraude Contra las Personas de Edad Avanzada

Las personas de edad avanzada son a menudo víctimas de fraude de seguros, particularmente del fraude de seguros de vida y de salud. Por lo general, las personas de edad avanzada piensan que necesitan estas coberturas, y muchas de estas personas se preocupan porque no quieren ser una carga para sus familias si no tienen suficiente seguro.

Consejos de prevención:

Tenga cuidado con los agentes que:

  • Se comunican con usted sin que lo haya solicitado. El vendedor probablemente obtuvo su información de alguna lista para recibir correspondencia. No todos los agentes que se comunican con usted son deshonestos, pero es una buena idea tener cuidado.
  • Utilizan tácticas de mucha presión. Las tácticas comunes incluyen ofrecerle una “última oportunidad para una oferta” o que sea atractiva a sus emociones. Tómese su tiempo cuando tome la decisión de comprar un seguro y base su decisión en sus necesidades financieras.
  • Le presionan para que saque el dinero de una anualidad existente o una póliza de seguro de vida que usted tenga para comprar una nueva anualidad, póliza de seguro de vida u otra inversión. Las anualidades y los seguros de vida generalmente tienen más valor mientras más tiempo las tenga. Cambiar a una nueva anualidad o póliza durante los primeros tres a cinco años puede causar que usted pierda dinero.
  • Le digan que son de Medicare, del Seguro Social u otra agencia del gobierno. El gobierno no vende seguros. Los agentes que dicen estar asociados con el gobierno están violando la ley.

Fraude Contra los Negocios

Los negocios con riesgos que son difíciles de asegurar y los negocios pequeños que tienen dificultad para pagar la cobertura pueden ser vulnerables al fraude de seguros.

Las compañías sin licencia a menudo tratan de venderles pólizas de seguro fraudulentas a los negocios. Una compañía de seguros sin licencia podría decir que está asociada con un sindicato laboral, fideicomiso o un acuerdo de bienestar entre múltiples empresas (Multiple Employer Welfare Agreement – MEWA, por su nombre y siglas en inglés). Los MEWA son grupos que permiten que pequeñas compañías se unan a sus recursos para comprar planes de salud económicos. Al igual que las compañías de seguros, los MEWA deben tener licencia para operar en Texas.

Una compañía fraudulenta también podría decir que su plan está exento de las regulaciones estatales por ser un plan autofinanciado o plan ERISA. Los planes ERISA son planes autorizados por la Ley de Seguridad de Ingreso de Jubilación para el Empleado (Employee Retirement Income Security Act, por su nombre en inglés). Aunque es cierto que los planes ERISA están exentos de la mayoría de las leyes estatales, los negocios y las organizaciones los crean para cubrir a sus propios empleados o miembros. Casi nunca se le venderá a su negocio un plan válido ERISA de una compañía o agente externo.

Los fraudes de seguro contra negocios involucra con frecuencia la cobertura de compensación para trabajadores. En la mayoría de los casos, los empleadores con una póliza válida de compensación para trabajadores están legalmente protegidos de una demanda de un empleado lesionado. La ley de Texas no reconoce como compensación para trabajadores las pólizas vendidas por compañías sin licencia o fraudulentas. Los negocios que compran estas pólizas pueden ser demandados por lesiones en el área de trabajo.

Las compañías de seguros sin licencia también podrían tratar de vender los siguientes tipos de pólizas:

  • negligencia médica,
  • responsabilidad civil general comercial,
  • bonos de desempeño de un contratista, y
  • cobertura de responsabilidad civil para los conductores de camiones.

Consejos de prevención:

  • Tenga cuidado con las ofertas no solicitadas o con las ofertas para aumentar la cobertura.
  • Verifique con TDI la licencia o el estado del registro de líneas excedentes o extraterritoriales para las compañías que esté considerando.
  • Cuando compre un seguro de salud, pida que el plan le proporcione referencias de otros empleadores registrados. Pregúntele a los empleadores sobre el historial de pago de los beneficios del plan y el tiempo de resolución de las reclamaciones.

Fraude de los Servicios de Salud

TDI expide licencias a los agentes, corredores y compañías de seguros. Los consumidores pueden usar a un agente o corredor de seguros para recibir ayuda en la compra de un seguro de salud. Para verificar el estado de la licencia de un agente o compañía de seguros, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI o visite nuestro sitio Web.

Actualmente, el gobierno federal supervisa a los navegadores y a los asesores que ayudan a los consumidores a comprar un seguro en el mercado federal de seguros. Para verificar que un navegador o un asesor estén certificados por el gobierno federal, llame al mercado federal al 1-800-318-2596 o visite cuidadodesalud.gov.

Consejos de prevención:

  • Tenga cuidado con los sitios Web de seguros de salud o mercados falsos que recopilan su información personal. Asegúrese de que la compañía de seguros a la que usted le compre en realidad exista y tenga licencia.
  • No se sienta presionado para cambiar de cobertura. Si usted ya tiene un seguro de salud a través de su empleador o a través de Medicaid, Medicare, CHIP o TRICARE, no es requerido que usted cambie de plan.
  • Sea precavido con los correos electrónicos, llamadas telefónicas o cartas no solicitadas, y con las personas que lleguen a su casa sin invitación. No proporcione su número de Seguro Social u otra información personal a ninguna persona que usted no haya contactado.
  • Haga preguntas si no comprende algo y tome notas. Anote los nombres de las personas con las que hable y anote lo que le digan. Obtenga sus números de teléfono, direcciones y correos electrónicos.
  • Tómese su tiempo para decidir. No compre nada de personas que traten de convencerlo de tomar una decisión apresurada.
  • No se sienta presionado para comprar una cobertura. Nadie debe llamarle ni cobrarle una sanción fiscal. Usted no está obligado a tener una tarjeta de comprobante de seguro. No puede ir a la cárcel por no contar con un seguro.
  • No firme nada que usted no haya leído o que no entienda completamente.

Fraude de Compensación para Trabajadores

Los empleados cometen fraude de compensación para trabajadores cuando mienten acerca de una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo con el fin de recibir beneficios médicos y de ingresos.

Los esquemas comunes incluyen el reportar una lesión que no esté relacionada con el trabajo, exagerar el grado de extensión de la lesión u obtener un segundo empleo mientras recibe beneficios. Los abogados y los médicos pueden formar parte del fraude al presentar facturas por servicios innecesarios o por servicios que nunca se proporcionaron.

Consejos de prevención:

  • Hable con sus trabajadores sobre la seguridad en el área de trabajo. Lleve a cabo capacitaciones o prepare folletos para educar a los empleados acerca de las medidas de seguridad. Usted puede obtener más información sobre la seguridad en el área de trabajo en www.tdi.texas.gov/wc/safety/index.html.
  • Desarrolle un programa de regreso al trabajo. Los programas reducen los costos de compensación para los trabajadores y las oportunidades de fraude y permiten a los empleados a ser productivos mientras se recuperan. Usted puede obtener más información sobre el Programa de Regreso al Trabajo (Return-to-Work Program, por su nombre en inglés) de la División de Compensación para Trabajadores en www.tdi.texas.gov/wc/rtw/index.html.
  • Manténgase en contacto con los empleados. Dé seguimiento al progreso en la recuperación del empleado mientras esté fuera del trabajo.

Fraude Hipotecario

El fraude hipotecario residencial ocurre cuando los prestatarios hacen declaraciones falsas o engañosas para obtener préstamos hipotecarios. El fraude hipotecario también incluye el desvío de los fondos en plica (escrow funds, por su nombre en inglés) al momento de la liquidación.

Los agentes de título y encargados de las cuentas en plica deben estar pendientes de las siguientes señales de advertencia para detectar posibles fraudes hipotecarios:

  • facturas de reparaciones excesivas o sin documentar, honorarios excesivos de consulta, honorarios de mercadeo a ser pagados antes o después del cierre;
  • el precio de venta aumentó poco antes del cierre y la diferencia debe pagarse con un pagaré al vendedor;
  • la solicitud para ignorar las instrucciones de cierre del prestamista o para que se desembolsen los fondos de forma diferente a lo indicado en la declaración de la liquidación;
  • un poder notarial (power of attorney, por su nombre en inglés) de último minuto, sin ninguna explicación;
  • el comprador no tiene que pagar nada, o se le paga dinero al comprador; y
  • el comprador debe utilizar a un corredor o prestamista en particular o la cadena del título incluye al corredor o al prestamista.

Consejos de prevención:

  • Obtenga recomendaciones para profesionales de bienes raíces e hipotecarios. Verifique las licencias de los profesionales de la industria con las agencias reguladoras.
  • Tenga cuidado con los agentes que se comunican con usted sin que usted lo solicite o que usen tácticas de ventas de mucha presión.
  • Revise la información por escrito, incluyendo las ventas comparables recientes en el área y las valuaciones fiscales para verificar el valor de la propiedad.
  • Comprenda lo que está aceptando y lo que firma. Revise todos los documentos cuidadosamente.Pídale ayuda a un abogado si hay algo que usted no comprende. Asegúrese de que el nombreen su solicitud sea su nombre legal correcto.
  • Revise el historial del título para determinar si la propiedad ha sido vendida varias veces en un período corto de tiempo. Eso podría significar que la propiedad ha comprada y remodelada (flipped, por su nombre en inglés) y el valor ha sido aumentado falsamente.
  • Conozca y comprenda los términos o su hipoteca. Revise su información contra la información del documento del préstamo para asegurarse de que esté correcta y completa.
  • No firme nunca ningún documento de préstamo que contenga espacios en blanco.
  • Revise su reporte de crédito cada año. Usted puede obtener una copia gratis de su reporte de crédito llamando a AnnualCreditReport.com al 1-877-322-8228 o si visita annualcreditreport.com.

Consejos Adicionales para Evitar el Fraude

  • Tenga cuidado con las primas muy bajas. Algunos esquemas prometen una extensa cobertura a un precio muy bajo. Generalmente usted puede ahorrar dinero si compra con cuidado, per tenga cautela de cualquier plan o póliza que cueste significativamente menos que las otras que ha cotizado.
  • Obtenga de TDI información sobre el agente y la compañía. Además del estado de la licencia, revise el índice de quejas de la compañía y el grado de solvencia económica. El índice de quejas y grado de solvencia económica indican si una compañía ofrece buen servicio al cliente y si es estable económicamente.
  • Tómese su tiempo. Tómese todo el tiempo necesario para comprar cualquier tipo de seguro. No permita que ningún agente o representante de una compañía le presione para que tome una decisión. Tenga cuidado si el agente es evasivo cuando usted le pregunta sobre los precios, la cobertura o arreglos de pago.
  • Siempre pague con cheque o con tarjeta de crédito. Los pagos con cheque y con tarjeta de crédito pueden rastrearse y verificarse. Si debe pagar en efectivo, asegúrese de obtener un recibo que muestre el nombre de la compañía, la fecha y la cantidad que pagó.
  • Tenga cuidado con las pólizas que se vende de puerta en puerta o por teléfono. Las compañías no autorizadas con frecuencia utilizan estos métodos para vender sus productos. Insista que quiere saber la dirección física de la compañía y asegúrese de averiguar si la compañía y el agente tienen licencia. Aunque las pólizas que se venden en persona o por teléfono algunas veces son legítimas, los precios a menudo más altos y proporcionan menos cobertura que las pólizas que venden los agentes tradicionales.
  • Guarde y proteja sus documentos del seguro. Además de la póliza en sí, mantenga una copia de cualquier documento que se haya intercambiado entre usted y la compañía, tal como publicidad, recibos e información de reclamaciones. También mantenga notas de cualquier contacto telefónico o en persona con la compañía, incluido el nombre y el título de la persona con la que habló, la fecha y lo que se dijo.

Cómo Reportar las Sospechas de Fraude

Si usted sabe o sospecha de alguien que ha cometido fraude de seguros, la ley de Texas exige que reporte dicho fraude dentro de un plazo de 30 días. La ley le protege a usted de cualquier represalia o responsabilidad por haber reportado un fraude.

Si sospecha piensa que ha sido víctima de un fraude de seguro, repórtelo a la Unidad de Fraude del TDI (TDI Fraud Unit, por su nombre en inglés). Usted puede reportar el fraude de seguro en línea en www.tdi.texas.gov/fraud/report.html o llamando gratis a la Línea de Ayuda al Consumidor.

Para reportar un fraude que involucre a Medicare, Medicaid o los programas de descuento de medicamentos o servicios de salud, llame a la Línea Directa de Protección al Consumidor del Procurador General de Texas (Texas Attorney General’s Consumer Protection Hot Line, por su nombre en inglés) al 1-800-621-0508.

Cómo Obtener Ayuda por Parte de TDI

Si tiene preguntas sobre los seguros o si necesita ayuda relacionada con una reclamación de seguros, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor del Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance, TDI) al 1-800-252-3439 o visite nuestro sitio Web.

Visite HelpInsure.com para la compra de un seguro de automóvil, propietario de vivienda, condominio o inquilino, y TexasHealthOptions.com para obtener más información sobre los seguros de salud y sus opciones de cobertura.

La información en esta publicación está actualizada hasta su fecha de revisión. Los cambios en las leyes y reglamentos administrativos de la agencia posteriores a la fecha de revisión podrían afectar el contenido. Vea la información actualizada en nuestro sitio Web. TDI distribuye esta publicación únicamente con propósitos educacionales. Esta publicación no es un endoso por parte de TDI para ningún servicio, producto o compañía.



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Last updated: 06/17/2016

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