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Workers' Compensation Employee Forms

Division of Workers Compensation Main Forms page

Workers' Compensation Employee Forms
TDI Form Number Description File FormatLanguage
DWC003ME
Employee's Multiple Employment Wage Statement
Rev. 04/16
PDF English
DWC003MES
Declaración de Salario de Múltiples Trabajos del Empleado
Rev. 04/16
PDF Spanish
DWC024
Benefit Dispute Agreement
Rev. 03/17
PDF English
DWC024s
Acuerdo para Disputa de Beneficios
Rev. 03/17
PDF Spanish
DWC025
Benefit Dispute Settlement
Rev. 02/17
PDF English
DWC025s
Acuerdo por Disputa de Beneficios
Rev. 02/17
PDF Spanish
DWC032
Request for Designated Doctor Examination
Rev. 1/13
PDF English
DWC032S
Solicitud para Obtener un Examen por Parte de un Médico Designado
Rev. 1/13
PDF Spanish
DWC041
Employee's Claim for Compensation for a Work-Related Injury or Occupational Disease
Rev. 3/07
PDF English
DWC041
Employee's Claim for Compensation for a Work-Related Injury or Occupational Disease
Rev. 3/07
WORD English
DWC041S
Reclamo del Empleado para Compensación por una Lesión Relacionada con el Trabajo o Enfermedad Ocupacional
Rev. 3/07
PDF Spanish
DWC041S
Reclamo del Empleado para Compensación por una Lesión Relacionada con el Trabajo o Enfermedad Ocupacional
Rev. 3/07
WORD Spanish
DWC042
Claim for Workers’ Compensation Death Benefits
Rev. 03/16
PDF English
DWC042
Claim for Workers’ Compensation Death Benefits
Rev. 03/16
WORD English
DWC042S
Reclamación para Obtener Beneficios de Compensación para Trabajadores por Causa de Muerte
Rev. 3/16
PDF Spanish
DWC042S
Reclamación para Obtener Beneficios de Compensación para Trabajadores por Causa de Muerte
Rev. 3/16
WORD Spanish
DWC044
Election to Engage in Arbitration
Rev. 06/12
PDF English
DWC044S
Elección para Participar en un Arbitraje
Rev. 06/12
PDF Spanish
DWC045
Request to Schedule, Reschedule, or Cancel a Benefit Review Conference (BRC), or to Proceed Directly to Contested Case Hearing (CCH)
Rev. 07/17
PDF English
DWC045A
Request for a Medical Contested Case or SOAH Hearing
Rev. 09/07, applicable only to medical disputes that were filed prior to June 1, 2012
PDF English
DWC045AS
Solicitud para una Audiencia para Disputar Beneficios Médicos o Audiencia en la Oficina Estatal de Audiencias Administrativas (SOAH, por sus Siglas en Inglés)
Rev. 10/07, aplicable solamente para las disputas médicas que fueron presentadas antes del 1º de junio del 2012
PDF Spanish
DWC045S
Solicitud para Programar, Reprogramar, o Cancelar una Conferencia para Revisión de Beneficios (Benefit Review Conference–BRC), o para Proceder Directamente a una Audiencia para Disputar Beneficios (Contested Case Hearing–CCH)
Rev. 07/17
PDF Spanish
DWC045M
Request to Schedule, Reschedule, or Cancel a Benefit Review Conference to Appeal a Medical Fee Dispute Decision (BRC-MFD)
Rev. 02/17
PDF English
DWC045MS
Solicitud para Programar, Reprogramar, o Cancelar una Conferencia para Revisión de Beneficios para Apelar la Decisión de una Disputa por Honorarios Médicos
Rev. 02/17
PDF Spanish
DWC046
Employee's Request for Acceleration of Impairment Income Benefits
Rev. 02/17
PDF English
DWC046S
Solicitud del Trabajador Lesionado para Recibir un Pago Acelerado de Beneficios por Causa del Impedimento Corporal
Rev. 02/17
PDF Spanish
DWC047
Employee’s Request for Advance of Benefits
Rev. 02/17
PDF English
DWC047S
Solicitud del Empleado para Obtener Beneficios por Adelantado
Rev. 02/17
PDF Spanish
DWC048
Request to Get Reimbursed for Travel Costs
Rev. 02/17
PDF English
DWC048S
Solicitud para Obtener un Reembolso por Gastos de Viaje
Rev. 02/17
PDF Spanish
DWC049
Request to Schedule a Medical Contested Case Hearing (MCCH)
Rev. 02/17
PDF English
DWC049S
Solicitud para Programar una Audiencia para Disputar Beneficios Médicos (Medical Contested Case Hearing –MCCH, por su nombre y siglas en inglés)
Rev. 02/17
PDF Spanish
DWC051
Employee's Election for Commuted (Lump Sum) Impairment Income Benefits
Rev. 02/17
PDF English
DWC051S
Elección del Empleado para la Conversión de los Beneficios de Ingresos de Impedimento a un Pago Total
Rev. 02/17
PDF Spanish
DWC052
Application for Supplemental Income Benefits
Rev. 02/17
PDF English
DWC052S
Aplicación del trabajador para beneficios de ingresos suplementales
Rev. 02/17
PDF Spanish
DWC053
Employee Request to Change Treating Doctor
Rev. 03/12
PDF English
DWC053S
Solicitud del Empleado para Cambiar de Médico de Tratamiento
Rev. 03/12
PDF Spanish
DWC054
Notice to Employee: Intention to Request Division Permission to Adjust Benefits
Rev. 02/17
PDF English
DWC054S
Aviso al/a la Empleado/a: Intencion de Solicitar permiso a la División para Ajuste de Beneficios
Rev. 02/17
PDF Spanish
DWC055
Request to Adjust Average Weekly Wage for Seasonal Employee
Rev. 02/17
PDF English
DWC055S
Solicitud de Ajuste al Salario Medio Semanal de un(a) Empleado/a de Temporada
Rev. 02/17
PDF Spanish
DWC056
Carrier's Request for Seasonal Employee Wage Information from Texas Workforce Commission Records
Rev. 02/17
PDF English
DWC057
Request for Extension of Maximum Medical Improvement Date for Spinal Surgery
Rev. 02/17
PDF English
DWC057S
Solicitud para Extensión de la Fecha para el Mejoramiento Máximo Médico (Maximum Medical Improvement -MMI, por su nombre y siglas en inglés) por una Cirugía de la Columna Vertebral
Rev. 02/17
PDF Spanish
DWC058
Request for Interlocutory Order
Rev. 09/07
PDF English
DWC060
Medical Fee Dispute Resolution Request
Rev. 06/12
PDF English
DWC060S
Solicitud para Resolución de Disputas por Honorarios Médicos
Rev. 06/12
PDF Spanish
DWC154
Workers' Compensation Complaint Form
Rev. 03/16
PDF English
DWC154S
Quejas de Compensación para Trabajadores
Rev. 03/16
PDF Spanish
LHL009
Request for Review by an IRO
Form used by Patients/Injured Employees or persons acting on their behalf or health care providers to request a review by an Independent Review Organization (IRO) for disputes of medical necessity
PDF English
LHL009 Spanish
Request for Review by an IRO
[ En Español ] - Form used by Patients/Injured Employees or persons acting on their behalf or health care providers to request a review by an Independent Review Organization (IRO) for disputes of medical necessity
PDF Spanish
Sample Notice
Notice of Underpayment of Income Benefits
Rev. 12/11
PDF English
Sample Notice
Aviso de Pago Insuficiente de los Beneficios de Ingresos
Rev. 12/11
PDF Spanish

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