Employee Forms
| DWC003ME |
Employee's Multiple Employment Wage Statement
(Rev. 10/05) |
PDF |
| DWC024 |
Benefit Dispute Agreement
(Rev. 10/05) |
PDF |
| DWC025 |
Benefit Dispute Settlement
(Rev. 10/05) |
PDF |
| DWC032 |
Request for Designated Doctor Examination
(Rev. 12/10) |
PDF |
| DWC041 |
Employee's Claim for Compensation for a Work-Related Injury or Occupational Disease
(Rev. 3/07) |
PDF |
| DWC041 |
Employee's Claim for Compensation for a Work-Related Injury or Occupational Disease
(Rev. 3/07) |
WORD |
| DWC042 |
Beneficiary Claim for Death Benefits
(Rev. 4/10) |
PDF |
| DWC042 |
Beneficiary Claim for Death Benefits
(Rev. 4/10) |
WORD |
| DWC042S |
Reclamación del Beneficiario para Obtener Beneficios por Causa de Muerte
(Rev. 4/10) |
WORD |
| DWC044 |
Election to Engage in Arbitration
(Rev. 10/05, for disputes filed on or before May 31, 2012) |
PDF |
| DWC044 |
Election to Engage in Arbitration
(Rev. 06/12, for disputes filed on or after June 1, 2012) |
PDF |
| DWC045 |
Request to Schedule, Reschedule, or Cancel a Benefit Review Conference (BRC)
(Rev. 11/11, for use beginning 12/1/11) |
PDF |
| DWC045A |
Request for a Medical Contested Case or SOAH Hearing
(Rev. 09/07) |
PDF |
| DWC045M |
Request to Schedule, Reschedule, or Cancel a Benefit Review Conference to Appeal a Medical Fee Dispute Decision (BRC-MFD)
(Rev. 06/12, for disputes filed on or after June 1, 2012) |
PDF |
| DWC046 |
Employee's Request for Acceleration of Impairment Income Benefits
(Rev. 10/05) |
PDF |
| DWC047 |
Employee’s Request for Advance of Benefits
(Rev. 03/12) |
PDF |
| DWC048 |
Request for Travel Reimbursement / Solicitud de Reembolso
(Rev. 06/06) |
PDF |
| DWC049 |
Request to Schedule a Medical Contested Case Hearing (MCCH)
(Rev. 06/12, for disputes filed on or after June 1, 2012) |
PDF |
| DWC051 |
Employee's Election for Commuted (Lump Sum) Impairment Income Benefits
(Rev. 11/08) |
PDF |
| DWC052 |
Application for Supplemental Income Benefits
(Rev. 04/09) |
PDF |
| DWC053 |
Employee Request to Change Treating Doctor
(Rev. 03/12) |
PDF |
| DWC054 |
Notice to Employee: Intention to Request Division Permission to Adjust Benefits
(Rev. 10/05) |
PDF |
| DWC055 |
Request to Adjust Average Weekly Wage for Seasonal Employee
(Rev. 10/05) |
PDF |
| DWC056 |
Carrier's Request for Seasonal Employee Wage Information from Texas Workforce Commission Records
(Rev. 10/05) |
PDF |
| DWC057 |
Request for Extension of Maximum Medical Improvement for Spinal Surgery
(Rev. 10/05) |
PDF |
| DWC058 |
Request for Interlocutory Order
(Rev. 09/07) |
PDF |
| DWC060 |
Medical Fee Dispute Resolution Request
(Rev. 06/12, for disputes filed on or after June 1, 2012) |
PDF |
| Sample Notice |
Notice of Underpayment of Income Benefits
(Rev. 12/11) |
PDF |
Employee Forms
|
| DWC003MES |
Declaración de Salario de Múltiples Trabajos del Empleado
(Rev. 10/05) |
PDF |
| DWC024s |
Acuerdo para Disputa de Beneficios
(Rev. 07/08) |
PDF |
| DWC025s |
Acuerdo por Disputa de Beneficios
(Rev. 07/08) |
PDF |
| DWC032S |
Solicitud para Obtener un Examen por Parte de un Médico Designado
(Rev. 12/10) |
PDF |
| DWC041S |
Reclamo del Empleado para Compensación por una Lesión Relacionada con el Trabajo o Enfermedad Ocupacional
(Rev. 3/07) |
PDF |
| DWC041S |
Reclamo del Empleado para Compensación por una Lesión Relacionada con el Trabajo o Enfermedad Ocupacional
(Rev. 3/07) |
WORD |
| DWC042S |
Reclamación del Beneficiario para Obtener Beneficios por Causa de Muerte
(Rev. 4/10) |
PDF |
| DWC044S |
Elección para Participar en un Arbitraje
(Rev. 06/12, para disputas que son presentadas en o después del 1º de junio de 2012) |
PDF |
| DWC045AS |
Solicitud para una Audiencia para Disputar Beneficios Médicos o Audiencia en la Oficina Estatal de Audiencias Administrativas (SOAH, por sus Siglas en Inglés)
(Rev. 10/07) |
PDF |
| DWC045MS |
Solicitud para Programar, Reprogramar, o Cancelar una Conferencia para Revisión de Beneficios para Apelar la Decisión de una Disputa por Honorarios Médicos (Benefit Review Conference to Appeal a Medical Fee Dispute Decision –BRC-MFD, por su nombre y siglas en inglés)
(Rev. 06/12, para disputas que son presentadas en o después del 1º de junio de 2012) |
PDF |
| DWC045S |
Solicitud para Programar, Reprogramar, o Cancelar una Conferencia para Revisión de Beneficios (Benefit Review Conference -BRC, por su nombre y siglas en inglés)
(Rev. 11/11, para usarse a partir de 12/1/11) |
PDF |
| DWC046S |
Solicitud del Trabajador Lesionado para Recibir un Pago Acelerado de Beneficios por Causa del Impedimento Corporal
(Rev. 10/05) |
PDF |
| DWC047S |
Solicitud del Empleado para Obtener Beneficios por Adelantado
(Rev. 03/12) |
PDF |
| DWC048 |
Request for Travel Reimbursement / Solicitud de Reembolso
(Rev. 06/06) |
PDF |
| DWC049S |
Solicitud para Programar una Audiencia para Disputar Beneficios Médicos (Medical Contested Case Hearing –MCCH, por su nombre y siglas en ingles)
(Rev. 06/12, para disputas que son presentadas en o después del 1º de junio de 2012) |
PDF |
| DWC052S |
Aplicación del trabajador para beneficios de ingresos suplementales
(Rev. 04/09) |
PDF |
| DWC053S |
Solicitud del Empleado para Cambiar de Médico de Tratamiento
(Rev. 03/12) |
PDF |
| DWC054S |
Aviso al/a la Empleado/a: Intencion de Solicitar permiso a la División para Ajuste de Beneficios
(Rev. 10/05) |
PDF |
| DWC055S |
Solicitud de Ajuste al Salario Medio Semanal de un(a) Empleado/a de Temporada
(Rev. 10/05) |
PDF |
| DWC057s |
Solicitud para Extensión de Mejoramiento Máximo Médico por Cirugía de la Columna Vertebral
(Rev. 07/08) |
PDF |
| DWC060S |
Solicitud para Resolución de Disputas por Honorarios Médicos
(Rev. 06/12, para disputas que son presentadas en o después del 1º de junio de 2012) |
PDF |
| Sample Notice |
Aviso de Pago Insuficiente de los Beneficios de Ingresos
(Rev. 12/11) |
PDF |
