Use nuestra Guía del seguro de salud para consejos sobre cómo comprar un plan de salud.
Beneficios obligatorios del estado y los planes de elección del consumidor
La ley en Texas requiere que las compañías de seguros de salud y las organizaciones para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organizations, HMO, por su nombre y siglas en inglés) cubran ciertos beneficios, llamados beneficios de salud estatales obligatorios (solo en inglés). Los distintos planes están sujetos a diferentes beneficios obligatorios estatales.
Texas permite que las compañías de seguros médicos y las HMO que ofrecen planes con todas los beneficios obligatorios del Estado ofrezcan también planes de elección del consumidor. Estos planes pueden excluir o limitar determinados beneficios obligatorios.
Reforma de salud federal
En general, la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (The Affordable Care Act, ACA, por su nombre y siglas en inglés) exige que los planes cubran un paquete mínimo de beneficios esenciales de salud, que incluye los beneficios obligatorios del estado. Los planes de salud están muy limitados en su capacidad de ofrecer planes de elección del consumidor que limiten los requisitos estatales.
Dos de los requisitos de Texas para los planes HMO exceden los requisitos federales para los beneficios esenciales de salud, por lo que todavía pueden ser limitados en un plan de elección del consumidor:
- La ley de Texas obliga a las organizaciones del mantenimiento de la salud (HMO) a prestar determinados "servicios básicos de atención médica", incluidos los beneficios de rehabilitación sin límites. La ley federal permite que los planes tengan límites. Un plan HMO de elección del consumidor puede tener límites, como cubrir sólo 25 visitas al año para servicios de rehabilitación.
- La ley de Texas limita el uso de copago, deducible y coseguro por parte de una HMO (lo que se conoce como requisitos de costos compartidos). Pero un plan HMO de elección del consumidor puede tener requisitos de costos compartidos. Por ejemplo, un plan HMO de elección del consumidor puede imponer un deducible de $5,000 por servicios dentro de la red, lo que excede el límite normal de Texas.
Pregunte sobre su plan
Las compañías de seguros y las HMO deben informarle si está comprando un plan de elección del consumidor, identificar los beneficios que se han limitado y obtener confirmación de su parte. También puede consultar su Resumen de beneficios y cobertura para ver los gastos compartidos y los límites que se aplican a cada tipo de servicio cubierto por su plan.
Si quiere más detalles de los que se incluyen en el resumen de beneficios y cobertura, la ley de Texas exige que las compañías de seguros médicos y las HMO le den información más específica sobre beneficios, exclusiones, términos y condiciones, requisitos de autorización previa y área de servicio. Pida el resumen de su plan exigido por la ley de Texas. Si desea aún más información, puede pedir su póliza/certificado de seguro o la prueba de cobertura de la HMO.