Consejos para comprar cobertura de seguro de responsabilidad civil médica.
Medical Liability Insurance Shopping Guide
¿Qué es el seguro de responsabilidad civil médica?
El seguro de responsabilidad civil médica, conocido comúnmente como el seguro por negligencia médica, cubre a un profesional de la salud contra los errores que surjan del ejercicio de su profesión.
Estas pólizas pagan los gastos de defensa y generalmente cubren las reclamaciones por errores o negligencia médica, incluso si las reclamaciones son falsas o no tienen fundamento. Sin embargo, los actos intencionales y criminales no están cubiertos, aunque algunas pólizas pudieran pagar los gastos de defensa hasta que se determine la naturaleza del acto subyacente.
¿Qué tipos de aseguradoras ofrecen seguros de responsabilidad civil médica?
El Departamento de Seguros de Texas (TDI, por sus siglas en inglés) reconoce cuatro tipos de aseguradoras que pudieran ofrecerles seguro de responsabilidad civil médica a los proveedores de cuidado de salud en Texas. Éstos se mencionan más abajo.
Esté atento a las compañías de seguro que no caen en una de estas categorías. Son "aseguradoras no autorizadas" que no tienen posición legal en Texas y generalmente están localizadas en el exterior. Texas tiene poca capacidad para hacer cumplir las leyes de protección al consumidor cuando las aseguradoras se encuentran fuera del país.
Para verificar si una aseguradora tiene posición legal en Texas, llame a nuestra línea gratuita de Protección al Consumidor al 800-252-3439 o visite el sitio Web sobre los perfiles de las compañías en el Buscador de Compañías de Seguros.
1. Aseguradoras con licencia o autorizadas legislativamente
Compañías de seguro con licencia: TDI regula los formularios y tarifas de las pólizas de las compañías de seguro de responsabilidad civil médica con licencia. Las pólizas de responsabilidad civil médica que ofrecen las aseguradoras con licencia tienen que contener las siguientes disposiciones de mandato legislativo:
- La aseguradora no puede cancelar la cobertura después de 90 días a partir de la fecha de efectividad de la póliza;
- Notificación de mínimo 90 días para no renovar la cobertura o aumentar la prima, incluyendo las razones por escrito para tal acción; y
- No se pueden cobrar sobrecargos por las reclamaciones a menos que las reclamaciones se hayan pagado.
Además, las pólizas que venden las aseguradoras con licencia no pueden contener disposiciones restrictivas que no se correspondan con la política pública, y las pólizas de reclamaciones efectuadas tienen que incluir cobertura ampliada o extensiones (cobertura run-off o de "cola").
Los tejanos que obtengan seguros de negligencia médica de aseguradoras con licencia están protegidos por la Asociación Afianzadora de Seguros de Propiedad y Percances por hasta $300,000 por reclamación, si la aseguradora se vuelve insolvente. Verifique el estatus de su fondo de garantía con una aseguradora de grupo de compra. Remítase a la discusión más abajo sobre los grupos de compra. Vea las compañías de seguro de responsabilidad civil médica con licencia en Aseguradoras de Responsabilidad Civil Profesional Admitidas en Texas.
Estas entidades creadas legislativamente también ofrecen seguro por negligencia médica:
Asociación de Compañías de Seguro de Responsabilidad Civil Médica de Texas (conocida en inglés como Texas JUA): establecida por la legislatura en 1975 para asegurar a los médicos y otros proveedores de cuidado de salud elegibles que no puedan obtener seguro en el mercado voluntario.
TDI regula los formularios y las tarifas de las pólizas de JUA. La JUA no participa en la asociación afianzadora, pero se pueden evaluar sus aseguradoras miembros y asegurados para mantener solvencia. Puede obtener información sobre la JUA en el área de Recursos de la JUA en el sitio Web de TDI.
Fondo para la Responsabilidad Civil Médica de Texas (TMLT, por sus siglas en inglés): establecido bajo las disposiciones de un estatuto de 1977 que autoriza a una asociación de médicos o dentistas en todo el estado a crear un fondo para sus miembros que estén autoasegurados. La Asociación de Médicos de Texas creó el TMLT en 1978 para este propósito. Por estatuto, sólo los miembros de la asociación fundadora pueden obtener seguro de TMLT.
El TMLT le presenta sus tarifas y formularios de póliza a TDI a manera de información solamente. El TMLT le presenta un balance financiero anual auditado al Departamento de Seguros de Texas para su revisión. Sin embargo, el fondo no participa en la asociación afianzadora. Visite el sitio Web del TMLT en https://www.tmlt.org/tmlt.html.
Fondos para la Responsabilidad Profesional Médica de los Sistemas de Educación Superior del Estado: el Capítulo 59 del Código de Educación permite el establecimiento de planes separados autofinanciados para cubrir la responsabilidad civil profesional del personal médico o de los estudiantes de ciertas instituciones: Sistema de la Universidad de Texas, Sistema de Texas A & M University, Centro de Ciencias Médicas de Texas Tech University y el Centro de Ciencias Médicas de la University of North Texas en Fort Worth. Estos fondos no están sujetos al Código de Seguros y no están regulados por el Departamento de Seguros de Texas. Tampoco participan en la asociación afianzadora. El personal médico debe contactar a su universidad individual para obtener información.
2. Fondos para la responsabilidad profesional médica de los sistemas de educación superior del estado
El Capítulo 59 del Código de Educación permite el establecimiento de planes separados autofinanciados para cubrir la responsabilidad civil profesional del personal médicos o de los estudiantes de ciertas instituciones: Sistema de la Universidad de Texas, Sistema de Texas A & M University, Centro de Ciencias Médicas de Texas Tech University y el Centro de Ciencias Médicas de la University of North Texas en Fort Worth. Estos fondos no están sujetos al Código de Seguros y no están regulados por el Departamento de Seguros de Texas. Tampoco participan en la asociación afianzadora. El personal médico debe contactar a su universidad individual para obtener información.
3. Aseguradoras de líneas extraterritoriales o excedentes
Los seguros que no están disponibles a través de las aseguradoras con licencia se pueden emitir a través de aseguradoras de líneas extraterritoriales o excedentes que reúnan los requisitos. Estas aseguradoras tienen que tener licencia en su país o estado de origen para vender el tipo de seguro que venden en Texas. También tienen que estar en la "lista de elegibles" de TDI para operar un negocio de seguros en Texas. Los seguros de líneas extraterritoriales se compran a través de agentes con licencia de TDI para vender este tipo de seguro. No obstante, antes de vender una póliza de líneas extraterritoriales, el agente tiene que hacer un esfuerzo diligente para encontrar una aseguradora con licencia para que emita la póliza.
Qué debe saber sobre las aseguradoras/pólizas de líneas extraterritoriales
- Es común que las aseguradoras de líneas extraterritoriales retengan una porción significativa de la prima en caso de que el asegurado cancele la póliza a mitad del término.
- Las leyes de Texas relacionadas con la notificación de cancelación, la no renovación y los aumentos de la prima no aplican para estas aseguradoras.
- Es posible que los gastos de defensa estén incluidos en el límite de responsabilidad y que no estén disponibles las extensiones de coberturas (coberturas de cola o nariz).
- En algunos casos, una aseguradora de líneas extraterritoriales puede cancelar antes de la fecha de renovación de una póliza.
- Las tarifas y los formularios de las pólizas de las líneas extraterritoriales no están regulados y la póliza podría ser más restrictiva que aquellas que están sujetas a la revisión de TDI.
- TDI no audita las finanzas de las aseguradoras de líneas extraterritoriales.
- En caso de que una aseguradora de líneas extraterritoriales se vuelva insolvente, no existe una protección de la asociación afianzadora para los asegurados.
La Oficina de Aprobación de Compañías de Líneas Extraterritoriales de Texas tiene información adicional en el sitio Web http://www.slsot.org/.
4. Grupos de compra de riesgos y de rentención de riesgos
Los grupos de compra de riesgos están formados bajo las disposiciones de la Ley federal de Retención de Riesgos de Responsabilidad Civil (LRRA, por sus siglas en inglés) de 1986. Un grupo de compra consiste de individuos o compañías de características similares que comparten necesidades de seguro similares. La LRRA establece los criterios de elegibilidad para los miembros de un grupo de compra. Una vez formado y registrado con el estado de Texas, el grupo puede usar su poder de compra para obtener seguro y beneficios por negligencia médica a precios más bajos de los que podrían negociar los individuos o negocios por separado.
Si un grupo de compra adquiere un seguro de una aseguradora con licencia, podría reunir los requisitos para la protección de la asociación afianzadora si la aseguradora tiene un capital y excedente de $25 millones o más para el momento de la emisión de la póliza. Si el grupo de compra no reúne los requisitos para la protección de la asociación afianzadora, entonces tiene que comunicárselo a sus miembros.
Las aseguradoras con licencia que proporcionan cobertura a los miembros a través de un grupo de compra deben presentar los formularios de pólizas y de precios ante TDI. Las pólizas y los precios deben cumplir con todos los estatutos que se aplican a las aseguradoras con licencia.
TDI no regula los formularios y los precios ofrecidos a los miembros a través de un grupo de compra por las aseguradoras de líneas extraterritoriales o excedentes. Además, las aseguradoras de líneas extraterritoriales o excedentes no están protegidas por la Asociación Afianzadora de Seguros de Propiedad y Percances de Texas (Texas Property and Casualty Insurance Guaranty, por su nombre en inglés)."
Los grupos de retención de riesgos también están formados bajo las disposiciones de la Ley federal de Retención de Riesgos de Responsabilidad Civil (LRRA) para propósitos de suministro de seguro. Para estar registrado en Texas, un grupo de retención de riesgos tiene que tener licencia como compañía de seguro en su estado de origen. Como el nombre lo implica, estos grupos no compran pólizas de seguros comerciales, sino que "retienen" el riesgo dentro del grupo. En efecto, los miembros se aseguran unos a otros en contra de reclamaciones y demandas por responsabilidad civil. Sin embargo, debido a que un grupo de retención de riesgos es una aseguradora, puede comprar reaseguro. Esta es una forma de seguro que las compañías compran para ceder parte de sus riesgos o extender las pérdidas en un período de varios años.
Ni las tarifas ni los formularios de las pólizas de los grupos de retención de riesgos están regulados, y los grupos de retención de riesgos no están cubiertos por una asociación afianzadora.
Pólizas de reclamaciones efectuadas versus pólizas de acontecimiento
Una póliza de "acontecimiento" cubre las reclamaciones que surjan de los acontecimientos que ocurran mientras la póliza esté en vigencia, independientemente de cuándo se hizo la reclamación.
Una póliza de "reclamaciones efectuadas" cubre las reclamaciones reportadas durante el término de la póliza, siempre y cuando el acontecimiento haya ocurrido después de la fecha de efectividad de la primera póliza emitida. Se puede especificar una fecha más temprana de "retroactividad" en la póliza para cubrir aquellos hechos que ocurran antes de la fecha de efectividad original.
Bajo una póliza de "reclamaciones efectuadas", una reclamación no está cubierta si se presenta en un año de la póliza después del acontecimiento, a menos que la cobertura de reclamaciones efectuadas continúe en efecto. Si no es así, se tiene que comprar una cobertura ampliada (de cola) para cubrir las reclamaciones residuales que se reporten después. Las pólizas de reclamaciones efectuadas son más baratas que las pólizas de acontecimientos durante los primeros años de cobertura. Esto se debe a que la posibilidad de reclamaciones va aumentando lentamente a medida que se acumulan los años de la póliza.
La diferencia entre estos formularios de pólizas se ilustra mejor en los siguientes ejemplos:
- Un médico compró una póliza de acontecimiento efectiva del 1ro de junio de 2000 al 31 de mayo de 2001. En agosto de 2000, el médico le realizó una cirugía a un paciente. En el 2003, el paciente presenta una reclamación que alega negligencia relacionada con la cirugía. Bajo una forma de "acontecimiento", la póliza comprada en el 2000 cubre esa reclamación.
- Si el médico compró una póliza de "reclamaciones efectuadas" en el 2000 y no compró una cobertura ampliada ("de cola") cuando la póliza se expiró en el 2001, no tendrá cobertura porque la reclamación se efectuó después de la expiración de la póliza. Sin embargo, si el médico compró una cola indefinida en el 2001, entonces la póliza de la cobertura ampliada debería cubrir la reclamación.
En vez de comprar una cobertura de cola, un médico puede comprar una cobertura de "nariz" (hechos previos). Esto se logra gracias a una fecha retroactiva en una póliza nueva o de reemplazo. Una póliza nueva de reclamaciones efectuadas con una fecha retroactiva del 1ro de junio de 2000 cubriría esta reclamación porque la fecha de retroactividad es previa a la fecha de la cirugía. Sin la cobertura ampliada de cola o nariz, esta reclamación no sería cubierta. La cobertura retroactiva o de nariz es útil sólo si un proveedor compra una cobertura nueva y continua cada vez que cambia de compañía de seguro.
Cómo cambiar de compañía de seguro de responsabilidad civil médica de reclamaciones efectuadas
Si cambia de aseguradora, cerciórese de tomar las medidas necesarias para prevenir las interrupciones en la cobertura. Compre ya se una cobertura ampliada ("cola") de la aseguradora anterior o compre una cobertura de hechos pasados ("nariz") de la nueva aseguradora. La cobertura de hechos pasados o retroactiva se logra al establecer la fecha retroactiva como la fecha de efectividad de su primera póliza. También se le llama cobertura retroactiva.
Consejos para renovar la cobertura
- Comience el proceso de renovación temprano. Seis meses de anticipación no es demasiado pronto para reunir la información. Recuerde, los proveedores que están buscando tarifas más bajas pudieran conseguir tiempos de respuesta más lentos porque las aseguradoras manejan más solicitudes de cobertura.
- Vea si puede obtener una fecha de renovación que no sea el 1ro de enero ni el 1ro de julio. Esas fechas se copan con las personas que se gradúan de las escuelas de medicina, enfermería y otros servicios de salud. Las aseguradoras están inundadas con renovaciones en esas fechas.
- Si usa un agente, responda rápidamente a las solicitudes de información. Asegúrese de documentar todas las comunicaciones con su agente. Anote especialmente los puntos clave como los límites de la póliza, deducibles, fecha de efectividad solicitada, cobertura de hechos anteriores, etc.
- Si usted es un asegurado de tamaño grande o mediano, actualice su historia de reclamaciones documentadas. Pida que cierren las reclamaciones viejas inactivas con un estatus de no pagadas. Los asegurados de cualquier tamaño deben estar preparados para tratar su historia de reclamaciones.
- Actualice y documente todas las medidas de seguridad del paciente y control de pérdida, incluyendo los entrenamientos realizados por los empleados. Esté preparado para demostrar por qué su práctica es, y continuará siendo, un buen riesgo.
- Considere asumir más riesgo en forma de deducibles más altos o límites más bajos de la póliza. Sin embargo, verifique primero los requisitos de credenciales de su hospital y organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés).
- Sea proactivo. Provéale a su agente o mercados de seguro su historia de reclamaciones documentadas, opciones de cobertura y esfuerzos para el manejo de riesgos con al menos cuatro meses de anticipación. Recuerde, los estatutos de Texas requieren que una aseguradora que no aprobará una renovación lo notifique con 90 días de anticipación; por lo tanto, las aseguradoras necesitan esta información con bastante anticipación.
- Prepare el presupuesto de su oficina o centro para que incluya aumentos de primas.
Cómo manejo mi póliza cuando estoy cerca a jubilarme o dejar el ejercicio de la profesión
Asegúrese de tener cobertura ampliada con una aseguradora sólida. Planifique con anticipación porque la cobertura es costosa y le puede costar entre 1.5 y tres veces más que una prima anual.
La mayoría de las aseguradoras tienen un plan que permite que un asegurado reciba cobertura ampliada gratis a cambio de una cobertura continua por un período de tiempo establecido (generalmente cinco años o más) cuando llegue a la edad de jubilarse y deje el ejercicio de la profesión permanentemente.
También se pudieran hacer arreglos si llaman al proveedor de cuidado de salud para que sirva en las fuerzas armadas. El personal profesional de las fuerzas armadas está ahora protegido por la Ley de Ayuda Civil para Militares de 2003 que trata precisamente sobre los profesionales que entran en servicio activo y sus necesidades de seguro.
Verifique con su aseguradora para ver si tiene estas opciones disponibles.
Las compañías de seguro publican un número de teléfono gratuito en sus pólizas. Puede llamar a la Línea de Información para el Consumidor de TDI al 800-252-3439 y solicitar un formulario de queja. Envíelo por fax al 512-475-1771 o visite el sitio Web de TDI en Proceso de las Quejas de Seguro y sigas las instrucciones para presentar una queja en línea. Use el Formulario de queja para médicos / proveedores / clínica y asegúrese de indicar que tiene una queja de responsabilidad civil profesional.