Consejos para una comprar cobertura de seguro médica de responsabilidad civil.
¿Qué es el Seguro Médica de Responsabilidad Civil?
El seguro médico de responsabilidad civil, conocido comúnmente como el seguro por negligencia médica, cubre a un proveedor de servicios médicos contra los errores que surjan de la práctica médica.
Estas pólizas pagan los gastos de defensa y generalmente cubren las reclamaciones por errores o negligencia médica, incluso si las reclamaciones son falsas o no tienen fundamento. Sin embargo, los actos intencionales y criminales no están cubiertos, aunque algunas pólizas pudieran pagar los gastos de defensa hasta que se determine la naturaleza del acto subyacente.
Pólizas de Reclamaciones Efectuadas Versus Pólizas de Acontecimiento
Una póliza de "acontecimiento" (occurrence policy, por su nombre en inglés) cubre las reclamaciones que surjan de los acontecimientos que ocurran mientras la póliza esté en vigencia, independientemente de cuándo se hizo la reclamación.
Una póliza de "reclamaciones efectuadas" (claims-made policy, por su nombre en inglés) cubre las reclamaciones reportadas durante el término de la póliza si el acontecimiento ocurrió después de la fecha de efectividad de la primera póliza emitida. La póliza puede especificar una fecha retroactiva para cubrir aquellos hechos que ocurran antes de la fecha de efectividad original.
Cómo Cambiar la Aseguradora del Seguro Médica de Responsabilidad Civil de Reclamaciones Efectuadas
Si usted cambia de aseguradora, asegúrese de tomar las medidas necesarias para prevenir las interrupciones en la cobertura. Compre ya sea una cobertura extendida ("período extendido”, también conocido en inglés como tail coverage) de la aseguradora anterior o compre una cobertura de hechos pasados (también conocida en inglés como cobertura nariz nose coverage o cobertura retroactiva) de la nueva aseguradora. La cobertura de hechos pasados establece una fecha retroactiva, la que permite que la póliza actual proporcione cobertura a la fecha de vigencia original de su primera póliza.
Consejos para Renovar la Cobertura
- Comience el proceso de renovación temprano. Seis meses de anticipación no es demasiado pronto para reunir la información.
- Si usted usa a un agente, responda rápidamente a las solicitudes de información. Asegúrese de documentar todas las comunicaciones con su agente. Tenga especialmente en cuenta los puntos clave tal como los límites de la póliza, los deducibles, la fecha de efectividad solicitada, la cobertura de hechos anteriores, etc.
- Actualice y documente todas las medidas de seguridad del paciente y control de pérdidas, incluyendo la capacitación de los empleados. Esté preparado para demostrar por qué su práctica es, y continuará siendo, un buen riesgo.
- Considere asumir más riesgo en forma de deducibles más altos o límites más bajos de la póliza. Sin embargo, verifique primero los requisitos de credenciales de su hospital y organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO, por su nombre en inglés).
- Sea proactivo. Proporcione a su agente o mercados de seguro las pérdidas, opciones de cobertura y esfuerzos para el manejo de riesgos con al menos cuatro meses de anticipación. Los estatutos de Texas requieren que una aseguradora proporcione un aviso de no renovación con 90 días de anticipación; por lo tanto, las aseguradoras necesitan esta información con bastante anticipación.
Cómo Manejo mi Póliza Cuando Estoy Cerca a Jubilarme o Dejar el Ejercicio la Profesión
Asegúrese de tener cobertura extendida (tail coverage, por su nombre en inglés). Planifique con anticipación porque la cobertura es costosa y puede costar entre 1.5 y tres veces más que una prima anual.
La mayoría de las aseguradoras tienen un plan que permite que un asegurado reciba cobertura ampliada sin interrupciones (run-off coverage, por su nombre en inglés) gratis a cambio de una cobertura continua por un período de tiempo establecido (generalmente cinco años o más) cuando llegue a la edad de jubilarse y deje de ejercer la profesión permanentemente.
También puede haber arreglos que se pueden hacer si el proveedor de servicios médicos es llamado al servicio activo en las fuerzas armadas.
Consulte con su aseguradora para averiguar si estas opciones están disponibles.
El Departamento de Seguros de Texas
Si usted tiene una queja, llame a su agente o a su aseguradora. Las aseguradoras incluyen un número de teléfono gratuito en sus pólizas. Usted puede llamar a la Línea de Información para el Consumidor de TDI al 800-252-3439 y solicitar un formulario de queja. Alternativamente, visite el sitio web de TDI Proceso de las Quejas de Seguro y sigas las instrucciones para presentar una queja en línea.
¿Qué Tipos de Aseguradoras Ofrecen Seguros Médicos de responsabilidad civil?
Existen cuatro tipos de aseguradoras que pueden ofrecer seguro médico de responsabilidad civil a los proveedores de servicios médicos en Texas. Se mencionan a continuación.
Para verificar si una aseguradora tiene capacidad legal en Texas, llame a nuestra línea gratuita de Protección al Consumidor al 800-252-3439, o visite el sitio web de Perfiles de Compañías en el Buscador de Aseguradoras.
1. Aseguradoras con licencia y/o autorizadas legislativamente
Compañías de Seguro con Licencia: TDI regula los formularios y los precios de las pólizas de las aseguradoras de seguro médico de responsabilidad civil con licencia. Las pólizas de responsabilidad civil médica que ofrecen las aseguradoras con licencia deben contener las siguientes provisiones de mandato legislativo:
- La aseguradora no puede cancelar la cobertura después de 90 días a partir de la fecha de efectividad de la póliza;
- Notificación mínima de 90 días para no renovar la cobertura o aumentar la prima del seguro, incluyendo las razones por escrito para tal acción; y
- No se pueden aplicar sobrecargos por las reclamaciones a menos que las reclamaciones se hayan pagado.
Las personas en Texas que obtengan seguros de negligencia médica de aseguradoras con licencia están protegidas por la Asociación Afianzadora de Seguros de Propiedad y Percances de Texas (Texas Property and Casualty Insurance Guaranty Association, por su nombre en inglés) por hasta $300,000 por reclamación, si la aseguradora se vuelve insolvente. Verifique el estatus de su Fondo de Garantía con una aseguradora de grupo de compra. Consulte la discusión más abajo sobre los grupos de compra. Vea las aseguradoras de responsabilidad civil médica con licencia en Aseguradoras de Responsabilidad Civil Profesional Admitidas en Texas.
Estas entidades creadas legislativamente también ofrecen seguro por negligencia médica:
Asociación de Aseguradoras de Responsabilidad Civil Médica de Texas (Texas Medical Liability Insurance Underwriting Association, por su nombre en inglés (conocida en inglés como JUA)) - establecida por la legislatura en 1975 para asegurar a los médicos y otros proveedores de servicios médicos elegibles que no puedan obtener un seguro en el mercado voluntario.
TDI regula los formularios y los precios de las pólizas de JUA. JUA no participa en la asociación afianzadora, pero se pueden evaluar sus aseguradoras miembros y asegurados para mantener solvencia. La información sobre JUA está disponible en el área de Recursos de JUA en el sitio web de TDI.
Fondo para la Responsabilidad Civil Médica de Texas (Texas Medical Liability Trust -TMLT, por su nombre y siglas en inglés) - Establecido bajo un estatuto de 1977 que autoriza a una asociación de médicos o dentistas en todo el estado a crear un fondo para sus miembros que estén auto asegurados. La Asociación de Médicos de Texas (Texas Medical Association, por su nombre en inglés) creó el TMLT en 1978 para este propósito. Por estatuto, solo los miembros de la asociación fundadora pueden obtener seguro de TMLT.
TMLT le presenta sus precios y formularios de póliza a TDI con propósitos de información solamente. TMLT le presenta una declaración financiera anual auditada al Departamento de Seguros de Texas para su revisión. Sin embargo, el fondo no participa en la asociación afianzadora. Visite el sitio web del TMLT en www.tmlt.org/tmlt.html.
2. Fondos para la Responsabilidad Profesional Médica de los Sistemas de Educación Superior del Estado
El Capítulo 59 del Código de Educación permite el establecimiento de planes separados autofinanciados para cubrir la responsabilidad civil profesional del personal médico o de los estudiantes de ciertas instituciones: Sistema de la Universidad de Texas, Sistema de la Universidad Texas A & M, Centro de Ciencias Médicas de la Universidad Texas Tech y el Centro de Ciencias Médicas de la Universidad del Norte de Texas en Fort Worth. Estos fondos no están sujetos al Código de Seguros y no están regulados por el Departamento de Seguros de Texas. Tampoco participan en la asociación afianzadora. El personal médico debe de contactar a su universidad individual para obtener información.
3. Aseguradoras de Líneas Excedentes o Extraterritoriales
Los seguros que no están disponibles a través de las aseguradoras con licencia se pueden emitir a través de aseguradoras de líneas excedentes o extraterritoriales (surplus lines insurers, por su nombre en inglés) que reúnan los requisitos. Estas aseguradoras deben de tener licencia en su país o estado de origen para vender el tipo de seguro que venden en Texas. También tienen que estar en la "lista de elegibles" de TDI para operar un negocio de seguros en Texas. Los seguros de líneas excedentes o extraterritoriales se compran a través de agentes con licencia de TDI para vender este tipo de seguro. No obstante, antes de vender una póliza de líneas excedentes o extraterritoriales, el agente debe de hacer un esfuerzo diligente para encontrar una aseguradora con licencia para que emita la póliza.
Lo que Usted debe de Saber sobre las Aseguradoras/Pólizas de Líneas Excedentes o Extraterritoriales
- Es común que las aseguradoras de líneas excedentes o extraterritoriales retengan una porción significante de la prima de seguro en caso de que el asegurado cancele la póliza a mitad del término.
- Las leyes de Texas relacionadas con la notificación de cancelación, la no renovación y los aumentos de la prima de seguro no aplican para estas aseguradoras.
- Los gastos de defensa podrían estar incluidos dentro del límite de responsabilidad civil y las extensiones de coberturas (coberturas tail o nose) podrían no estar disponibles.
- En algunos casos, una aseguradora de líneas excedentes o extraterritoriales puede cancelar antes de la fecha de renovación de la póliza.
- Los precios y los formularios de las pólizas de las líneas excedentes o extraterritoriales no están regulados y la póliza podría ser más restrictiva que aquellas que están sujetas a la revisión de TDI.
- TDI no audita las finanzas de las aseguradoras de líneas excedentes o extraterritoriales.
- En caso de que una aseguradora de líneas excedentes o extraterritoriales se vuelva insolvente, no existe una protección de la asociación afianzadora para los asegurados.
La Oficina de Líneas Extraterritoriales y de Conformidad de Texas (Surplus Lines Stamping Office of Texas, por su nombre en inglés) cuenta con información adicional en su sitio web www.sltx.org.
4. Grupos de Compra de Riesgos y de Retención de Riesgos
Los Grupos de Compra de Riesgos están formados bajo las provisiones de la Ley federal de Retención de Riesgos de Responsabilidad Civil (Liability Risk Retention Act -LRRA, por su nombre y siglas en inglés) de 1986. Un grupo de compra consiste en individuos o compañías de características similares que comparten necesidades de seguro similares. LRRA establece los criterios de elegibilidad para los miembros de un grupo de compra. Una vez formado y registrado con el Estado de Texas, el grupo puede usar su poder de compra para obtener seguro y beneficios por negligencia médica a precios más bajos de los que podrían negociar los individuos o negocios por separado.
Si un grupo de compra adquiere un seguro de una aseguradora con licencia, podría reunir los requisitos para la protección de la asociación afianzadora si la aseguradora tiene un capital y excedente de $25 millones o más para el momento de la emisión de la póliza. Si el grupo de compra no reúne los requisitos para la protección de la asociación afianzadora, entonces debe comunicárselo a sus miembros.
Las aseguradoras con licencia que proporcionan cobertura a los miembros a través de un grupo de compra deben de presentar los formularios de pólizas y de precios ante TDI. Las pólizas y los precios deben de cumplir con todos los estatutos que se aplican a las aseguradoras con licencia.
Los Grupos de Retención de Riesgos también están formados bajo las disposiciones de la Ley federal de Retención de Riesgos de Responsabilidad Civil (LRRA) para propósitos de suministro de seguro. Para estar registrado en Texas, un grupo de retención de riesgos debe tener licencia como compañía de seguro en su estado de origen. Como el nombre lo implica, estos grupos no compran pólizas de seguros comerciales, sino que "retienen" el riesgo dentro del grupo. En efecto, los miembros se aseguran unos a otros en contra de reclamaciones y demandas por responsabilidad civil. Sin embargo, debido a que un grupo de retención de riesgos es una aseguradora, puede comprar reaseguro. Esta es una forma de seguro que las compañías compran para ceder parte de sus riesgos o extender las pérdidas en un período de varios años.
Ni los precios ni los formularios de las pólizas de los grupos de retención de riesgos están regulados, y los grupos de retención de riesgos no están cubiertos por una asociación afianzadora.