En esta guía:
¿Qué es la autofinanciación?
Como empresario, la autofinanciación de los beneficios de salud de sus empleados significa que asume el riesgo y la responsabilidad de pagar todas las reclamaciones de salud cubiertas, en lugar de pagarle a una compañía de seguros para que acepte este riesgo. Usted asume el riesgo, pero también puede beneficiarse de costos más bajos. Puede ser una buena alternativa en vez de comprar un seguro médico, pero hay aspectos importantes que debe tomar en cuenta. Esta guía le ayudará a comprender sus responsabilidades si decide autofinanciarse.
Responsabilidades administrativas
Si opta por la autofinanciación, asumirá la responsabilidad de las tareas administrativas que normalmente realizaría una compañía de seguros. Estas incluyen:
- El diseño de los beneficios del plan.
- Inscribir en el plan a los empleados y a sus dependientes cubiertos.
- Emitir los documentos del plan y las tarjetas de identificación.
- Aprobar y pagar las reclamaciones de los trabajadores y sus dependientes.
- Coordinar con los proveedores de salud.
- Asegurarse de que el plan cumpla con sus requisitos legales.
La mayoría de los pequeños negocios no tienen la experiencia o el personal cualificado para gestionar estas tareas por sí mismos. En su lugar de esto, contratan a un administrador externo (Third Party Administrator, por su nombre en inglés).
Administradores externos - lo que debe saber
Los administradores externos gestionan el plan de salud de sus empleados realizando muchas de las tareas mencionadas anteriormente. Usted aporta los fondos que los administradores externos utilizan para pagar todas las reclamaciones de salud cubiertas. Una compañía de seguros también puede ser un administrador externo, así que asegúrese de que usted y sus empleados saben cuándo está proporcionando un seguro real y cuándo es sólo un administrador externo.
Aunque un administrador externo gestiona su plan de salud, el patrocinador del plan -usted- es el responsable por la administración apropiada de su plan y del pago de todas las reclamaciones cubiertas. Si contrata a un administrado externo, es importante que elija uno de alta calidad y que lo supervise adecuadamente.
Sugerencias sobre los administradores externos
- Recurra a un agente de seguros bien informado para que le ayude a encontrar un administrador externo de alta calidad.
- Asegúrese de elegir un administrador externo de confianza. Puede encontrar una lista de administradores externos registrados en el sitio web del Departamento de Seguros de Texas bajo la sección “Compañías reguladas” (regulated companies, por su nombre en inglés).
- Comprenda el contrato con su administrador externo. Asegúrese de que aborda todas las responsabilidades operativas diarias necesarias que espera de su administrador.
- Supervise a su administrador externo. Verifique periódicamente que el administrador externo está haciendo un buen trabajo. Pregúnteles a sus empleados cómo es el trato del administrador externo. Al fin y al cabo, usted es responsable de lo bien que su administrador externo gestione su plan de salud autofinanciado.
Riesgos financieros
Si elige la autofinanciación, esto significa aceptar todos los riesgos financieros que normalmente tiene una compañía de seguros. Puede ahorrar dinero si tiene pocas reclamaciones. Pero puede ser difícil calcular los costos futuros de las reclamaciones. Por ejemplo, puede que un mes pague muy poco en reclamaciones, pero que al mes siguiente tenga un «reclamación shock" (reclamaciones de alta cantidad monetaria pero de baja frecuencia, como un trasplante de órganos) o una "alta utilización" (reclamaciones de baja cantidad monetaria pero con una frecuencia inusualmente alta). Muchas empresas que optan por la autofinanciación intentan reducir el riesgo comprando una póliza de seguro de exceso de pérdida.
Seguro de exceso de pérdida
El seguro de exceso de pérdida le ayuda a protegerse de las reclamaciones shock y las de alta utilización. Las pólizas de exceso de pérdida suelen incluir dos límites:
- Un punto de embargo específico que limita la cantidad que debe pagar por las reclamaciones de cada persona.
- Un punto de embargo añadido que limita la cantidad que debe pagar por las reclamaciones en general.
Por ejemplo, si su póliza de exceso de pérdida tiene una prioridad facultativa específica de $20,000 y uno de sus empleados se enferma, usted pagaría la reclamación del empleado de acuerdo con su plan. Su compañía de seguros de exceso de pérdida le reembolsaría entonces cualquier cantidad que pagará por encima de los $20,000, pero no le reembolsa los primeros $20,000 de las reclamaciones cubiertas de ese empleado. Este límite se aplicaría a cada persona cada año.
En otro ejemplo, supongamos que la misma póliza tiene un punto de embargo agregado de 1 millón de dólares y que muchos empleados enferman. Si sus pagos alcanzan el millón de dólares por todas las reclamaciones cubiertas en el año, su póliza de exceso de pérdida le reembolsaría el total de las reclamaciones que pague por encima del millón de dólares.
Tome en cuenta que el seguro de exceso de pérdida le protege a usted, no a sus empleados. Si un empleado o dependiente cubierto por el seguro cree que usted le ha denegado erróneamente una reclamación, pueden demandarlo para obtener el pago de esos beneficios. Por lo general, no pueden demandar a la compañía de seguros de exceso de pérdida.
Problemas que debe tomar en cuenta con el seguro de exceso de pérdida
Su póliza de seguro de exceso de pérdida es el contrato entre usted y la compañía de seguros que le proporciona este tipo de cobertura. Asegúrese de leerla y comprenderla para conocer las limitaciones de la póliza. La cobertura de exceso de pérdida está menos regulada que otros tipos de seguros, por lo que es posible que los requisitos generales de los seguros de salud no se apliquen a la cobertura. Por ejemplo, a diferencia de una compañía de seguros de salud de grupo, una compañía de seguros de exceso de pérdida no está obligada a renovar su póliza si ha tenido múltiples reclamaciones. Los problemas de sincronización y los retrasos en las reclamaciones son otras dos posibles consideraciones que tomar en cuenta con una póliza de exceso de pérdida.
Problemas de sincronización. A veces, los proveedores médicos no presentan sus reclamaciones de inmediato. ¿Cubrirá la póliza de exceso de pérdida los servicios médicos prestados antes de la emisión de la póliza pero presentados después de la emisión? ¿Cubrirá la póliza las reclamaciones que se produzcan durante el año de vigencia de la póliza pero que no se presenten hasta después que termine la póliza?
Demora en la tramitación de reclamaciones al final del año de la póliza. Puede ser económicamente favorable para usted si las reclamaciones shock o de alta utilización se producen al final de un año de póliza. Por ejemplo, su póliza empieza en enero y termina en diciembre. Estamos en noviembre, ya ha pagado varias reclamaciones durante el año y está a punto de alcanzar sus puntos de embargo. Esto significa que si sufre varias reclamaciones shock en noviembre, no le quedará mucho para alcanzar sus puntos de embargo. En cambio, si una reclamación shock o de alta utilización se produce al final del año de la póliza no se presenta hasta más tarde, es posible que pague más.
Si alguien sufre una reclamación shock en diciembre, el mes en que vence su póliza de exceso de pérdidas, y el proveedor médico espera hasta enero para presentar la reclamación, es posible que su póliza de exceso de pérdidas no lo cubra, ya que el año de póliza ha finalizado. Si la póliza se renueva en enero, los puntos de embargo comenzarán otra vez. Es posible que tenga que pagar la reclamación shock hasta el punto de embargo renovado antes de que entre en vigor el seguro de exceso de pérdida. Además, una compañía de seguros de exceso de pérdida no está obligada a renovar una póliza, por lo que es posible que tenga que encontrar otra compañía de seguros de exceso de pérdida para el nuevo año de póliza.
Puede haber un retraso entre el momento en que se suscribe a la cobertura de exceso de pérdida y el inicio de la póliza. Normalmente, las reclamaciones ocurridas antes de que comience el periodo de vigencia de la póliza no se toman en cuenta a efectos de los puntos de embargo y no podrán acogerse a la cobertura de exceso de pérdida, independientemente del momento en que se presenten.
Algunas pólizas de exceso de pérdida ofrecen soluciones a los problemas derivados del retraso durante la tramitación de reclamaciones. Ellos ofrecen cobertura de salida, de entrada, o ambas.
- La cobertura de salida de la póliza (run out, por su nombre en inglés) le protege de los retrasos en la tramitación de reclamaciones.
- La cobertura de entrada a una póliza (run-in, por su nombre en inglés) le protege de los retrasos de la nueva póliza.
La duración de las coberturas de salida y de entrada varía de una póliza a otra.
Primas
Las primas de las pólizas de exceso de pérdida no están estrictamente reguladas, por lo que debe comparar precios para encontrar las mejores tarifas. Si ha tenido muchas reclamaciones, prepárese para un aumento de la prima al momento de la renovación. También debe preguntar si su póliza permite a la aseguradora aumentar la prima a mitad de año.
El proceso láser
Una compañía de seguros de exceso de pérdida puede fijar un punto de embargo específico para alguien que corre el riesgo de sufrir reclamaciones médicas de alto costo (por ejemplo, un empleado con una enfermedad preexistente). Esto es conocido como «el proceso láser». Por ejemplo, el punto de embargo específico de su póliza es de $60,000, pero el dependiente de un empleado tiene una enfermedad preexistente. La compañía de seguros de exceso de pérdida puede establecer un punto de embargo más alto, como $100,000 para ese dependiente. Esto significa que la compañía de seguros de exceso de pérdida le reembolsará las reclamaciones cubiertas pagadas que superen los $100,000 para ese dependiente, en lugar de los $60,000.
Beneficios y exclusiones
Según la legislación federal, la capacidad de una empresa para poner límites anuales o vitalicios a la cobertura del plan es limitada, pero algunas pólizas de exceso de pérdida tienen límites anuales de 1 millón de dólares o menos. Asegúrese de comprender si está asumiendo todos los riesgos por encima de los límites de la póliza de exceso de pérdida. También debe comprobar cómo se alinean los beneficios médicos de su plan con lo que cubrirá la póliza de exceso de pérdida, para poder estimar mejor su riesgo. Por ejemplo, si su plan incluye beneficios de medicamentos con receta pero su póliza de exceso de pérdida las excluye, no le reembolsarán ninguna de las reclamaciones por medicamentos. Compruebe también si la póliza define los términos de la misma manera que su plan. Pregúntele a la compañía de seguros cuáles beneficios cubiertos por su plan no estarán cubiertos por la póliza de exceso de pérdida.
Denegaciones de las reclamaciones
Una compañía de seguros de exceso de pérdida puede negarse a reembolsarle una reclamación de salud que ya haya pagado si la aseguradora decide que ésta no debería haberse pagado bajo el plan de salud.
Tome en cuenta que si un empleado no está satisfecho con la decisión sobre una reclamación, puede acudir a una organización de revisión independiente (Independent Review Organization, IRO por su nombre y siglas en inglés) para una revisión "externa". Una organización de revisión independiente decidirá si el plan debe pagar la reclamación. En general, usted, como promotor del plan, debe acatar la decisión de la organización de revisión independiente , pero no la aseguradora de exceso de pérdida. Esto significa que usted debe pagar la reclamación aunque su compañía de seguros no se la reembolse. Debe revisar la póliza de exceso de pérdida para ver si la compañía de seguros está obligada por las decisiones de la organización de revisión independiente.
Terminación de cobertura
En algunos casos, una compañía de seguros de exceso de pérdida puede cancelar su póliza a mitad del periodo de vigencia de ésta. Lea siempre la póliza para conocer las normas de terminación. Los motivos para la terminación de la póliza podrían incluir:
- Usted no ha pagado la prima. Si usted no paga la prima, entonces no ha cumplido con las condiciones del contrato y la compañía de seguros puede cancelar su póliza.
- Usted cometió un error intencionado o no intencionado o no entendió la información. Algunas compañías de seguros de exceso de pérdida tienen normas estrictas sobre la información inexacta que les hayas podido facilitar en el proceso de solicitud, especialmente si basaron su decisión de proporcionar la cobertura de exceso de pérdida en esa información.
- Su plan ya no cumple con los requisitos de participación. Algunas pólizas exigen que esté cubierto un determinado número o porcentaje de empleados.
- Usted no ha notificado reclamaciones graves a tiempo. Algunas pólizas exigen que se notifique la posibilidad de que se produzcan reclamaciones graves.
- Usted cambió de administrador externo. Algunas compañías de seguros de exceso de pérdida terminarán la cobertura si cambia de administrador externo, porque son propietarias o tienen una estrecha relación comercial con el administrador.
- Terminación voluntaria. Algunas pólizas de exceso de pérdida le permiten a la compañía de seguros terminar la póliza por cualquier motivo y en cualquier momento, con una notificación de 30 días.
Es importante que elija una compañía de seguros de exceso de pérdida de alta calidad y que revise detenidamente las condiciones de su póliza.
Consideraciones de la autofinanciación
Compare los beneficios y los costos
Es posible que un pequeño empresario no ahorre tanto dinero autofinanciándose como un gran empresario, porque los costos administrativos generales de ambos pueden ser casi los mismos. En otras palabras, en determinadas circunstancias, la autofinanciación puede no ser significativamente menos costosa que la cobertura grupal. Pregúntese si el ahorro que supone la autofinanciación compensa las responsabilidades y los riesgos adicionales.
Presupuesto para reclamaciones inesperadas
Asegúrese de presupuestar las reclamaciones shock y de alta utilización. Algunas pólizas de exceso de pérdida le permiten entrar en un saldo negativo temporal en el que la aseguradora pagará la reclamación sin que usted tenga que pagarlo primero, lo que a veces se denomina "acomodación". Esto es esencialmente un préstamo de la compañía de seguros de exceso de pérdida con usted. Revise cuidadosamente su contrato de exceso de pérdida para conocer las expectativas de reembolso, los intereses y las penalidades.
Verifique los descuentos del proveedor
Las compañías de seguros suelen negociar tarifas reducidas con los proveedores. Si contrata un seguro grupal, usted y sus empleados se beneficiarán de esas tarifas más bajas. Por ejemplo, si un empleado tiene que someterse a un procedimiento médico valorado en $1,000 dólares, es posible que la compañía de seguros haya negociado un descuento del 50% con ese proveedor y sólo pague $500 por la reclamación. Como empresa autofinanciada, usted o su administrador externo pueden negociar los precios con los proveedores, pero es posible que no pueda obtener los mismos descuentos que puede negociar una compañía de seguros. Esto podría aumentar sus costos totales.
Conozca los requisitos legales de su plan
Usted será responsable de garantizar que su plan de salud cumpla todas las disposiciones aplicables de la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud, la Ley de Asistencia Asequible y otras leyes federales.
Quejas
Si tiene quejas sobre su compañía de exceso de pérdida, puede presentarlas mediante nuestro Portal de quejas o llamando a la Línea de Ayuda al 800-252-3439.