Cuestiones de Responsabilidad
Un empleador tiene derecho a asistir y presentar información en el procedimiento. Aunque un empleado lesionado debe demostrar que la lesión ocurrió en el trabajo, un empleador puede también disputar la aceptación de una reclamación que es compensable por causa de una excepción bajo la Ley; sin embargo, el empleador debe presentar suficiente información que apoye su posición para asignar la obligación al empleado lesionado. Un participante debe estar preparado para discutir la siguiente información en el BRC referente a una disputa de responsabilidad.
Formularios de DWC
- Formulario DWC-001, "Primer Reporte del Empleador por Lesión o Enfermedad" (copia impresa si se entrega electrónicamente).
- Formulario DWC-004, "Disputa Interina de Indemnización del Empleador".
- Formulario DWC-021, "Pago por Compensación o Aviso sobre Cuestiones en Disputa y Negativa para Pagar Beneficios" (Payment of Compensation or Notice of Disputed Sigues(s) and Refusal to Pay Benefits, por su nombre en inglés)" donde se indica la aceptación de la aseguradora por la lesión que fue reclamada.
- Formulario DWC-045, "Solicitud para Programar, Reprogramar, o Cancelar una Conferencia para Revisión de Beneficios (Benefit Review Conference -BRC, por su nombre y siglas en inglés)", si la conferencia fue solicitada por el empleador.
Expedientes Médicos
- Expedientes médicos de la sala de emergencias.
- Para exponer una disputa de "intoxicación de alcohol o drogas", debe haber información médica que establezca la intoxicación para poder asignar la obligación al empleado lesionado para probar que el o ella se encontraba sobrio(a) cuando ocurrió la lesión (por ejemplo, exámenes de sangre/ drogas, reportes de toxicología).
Información Adicional
- Declaraciones Transcritas - si el ajustador creó cualquier entrevista telefónicamente grabada con el empleado lesionado, supervisor(es), y/u otros compañeros de trabajo del empleado lesionado, éste debe de facilitar copias de dicha grabación.
- Declaraciones de Testigos - mientras que no todas las lesiones tienen testigos, es de gran beneficio presentar los nombres y/o declaraciones de cualquier compañero de trabajo que pueda apoyar la posición de la aseguradora donde se indica que la lesión no está relacionada con el trabajo.
- Para exponer una disputa de "jugueteo rudo o violento", debe haber información que muestre que el empleado lesionado intencionalmente tomó parte en un acto de jugueteo y que dicho jugueteo fue la causa de la lesión.
- Para exponer una disputa por un "acto de Dios", debe haber información que muestre que el empleo del empleado lesionado no lo expuso a el/ella a un riesgo mayor en comparación con el público en general; este término implica la intervención de algunas causas de origen no humano y que tampoco son controladas por el poder humano (p. ej. un tornado, relámpagos, etc.).
- Para exponer una disputa por una "intención voluntaria para perjudicarse a sí mismo o ilegalmente lastimar a otra persona", debe haber información (p. ej. reportes de policía, declaraciones de testigos) para demostrar que la lesión no ocurrió en el curso y amplitud del trabajo y el empleado lesionado intencionalmente se lastimó a sí mismo o a otra persona.
- Para exponer una disputa por un "acto por una tercera persona con la intención de lastimar al empleado lesionado", debe haber información (p. ej. declaraciones de testigos, reportes de policía) para demostrar que la lesión resultó de una enemistad u hostilidad personal por parte de una tercera persona hacia el empleado lesionado, sin relación alguna al empleo del empleado lesionado.
- Para exponer una disputa por "actividades en días fuera de servicio (de recreación, sociales o atléticas)", debe haber información que demuestre que la actividad no era parte de las actividades normales de trabajo, ni que había una expectativa razonable o requerimiento por parte del empleo.
Intercambio de Información
- Debe ser intercambiada con DWC y otros participantes según el Reglamento 141.4.
- Debe ser intercambiada a no más tardar de 14 días antes de la fecha de la Conferencia para Revisión de Beneficios (5 días, si la Conferencia para Revisión de Beneficios fue apresurada).
- Traiga información que haya sido obtenida después de la fecha límite del intercambio de información para la conferencia con suficientes copias para presentar e intercambiar en la conferencia.
Definición de Términos
"Lesión" quiere decir daño a la estructura física del cuerpo, incluyendo infecciones causadas por la lesión. Ver §401.011(26).
"Lesión Compensable" quiere decir una lesión que origina en el curso y amplitud de trabajo. Ver §401.011(10).
"Curso y Amplitud del Trabajo" quiere decir una actividad efectuada por el empleado lesionado que origina en el trabajo del empleador. Ver §401.011(12).
"Excepciones" se encuentran enlistadas bajo §406.032, provee situaciones en específico donde se liberaría a una aseguradora de responsabilidad en una reclamación de compensación para trabajadores.
"Definición de Intoxicación" se proporciona en §401.013.
"Bebidas Alcohólicas" se define en la Sección 1.04 del Código de Bebidas Alcohólicas.
"Concentración de Alcohol" es definida en la Sección 49.01 del Código Penal (para las lesiones ocurridas en o antes de 9/1/99) o por la Sección 49.01(2) del Código Penal (para lesiones ocurridas en o después de 9/1/99).
"Sustancias Controladas" o "Análogo de Sustancias Controladas" son definidas por la Sección 481.002 del Código de Seguridad y Salud.
"Drogas Peligrosas" son definidas en la Sección 483.001 del Código de Seguridad y Salud.
"Abuso de Pegamentos o Pinturas en Aerosol" a como se define en la Sección 485.001 del Código de Seguridad y Salud.
"Declaración de Derechos del Empleador" permite a un empleador participar en procedimientos, presentar información y disputar una lesión que ha sido aceptada por la aseguradora. Ver §409.011.