Cuestiones de Responsabilidad
Cuando la aseguradora cree que el empleado lesionado se encontraba intoxicado (en estado de ebriedad) cuando sufrió la lesión, o si la lesión del empleado fue el resultado de jugueteo, si sus intenciones eran lastimarse a si mismo(a) o a alguien más, si otra persona tuvo la intención de lastimar al empleado lesionado, si la lesión ocurrió en actividades fuera de horas de trabajo (en actividades de recreación, sociales o atléticas), o si la lesión fue un acto de Dios. Un participante debe de estar preparado para discutir la siguiente información en un BRC en una disputa de responsabilidad.
Formularios de DWC
- Formulario DWC-042, "Aviso sobre Fatalidad o Enfermedad Ocupacional y Reclamo para Compensación por Beneficios a Causa de Muerte", presentado por los familiares del empleado lesionado que falleció, si la lesión.
- Formulario DWC-045, "Solicitud para Programar, Reprogramar, o Cancelar una Conferencia para Revisión de Beneficios (Benefit Review Conference -BRC, por su nombre y siglas en inglés)" (si no cuenta con representación legal, el empleado lesionado puede solicitar una conferencia comunicándose de cualquier manera con DWC).
- Formulario DWC-150, "Aviso de Representación Legal o de Retiro de Representación", si el empleado lesionado es representado por un abogado.
Expedientes Médicos
- Expedientes Médicos de sala la de emergencias.
- Narrativos de un médico para establecer la lesión y la relación entre la lesión (o enfermedad) y el empleo del empleado lesionado.
- Una lista de los nombres de los médicos que trataron al empleado lesionado, en caso de que sea más de uno.
- Narrativos de un médico que resulten de un examen médico requerido, si es que los hay.
- Para exponer una disputa de "intoxicación de alcohol o drogas", es necesario obtener información médica que establezca que el nivel de concentración de alcohol en el sistema del empleado lesionado era menos del límite establecido bajo la Sección 49.01 del Código Penal 49.01, o que se establezca que la droga que fue tomada por el empleado lesionado, haya sido recetada por un médico.
Información Adicional
- Declaraciones de Testigos - para exponer una disputa por "intoxicación de alcohol o drogas", es de gran beneficio presentar los nombres o declaraciones de cualquier compañero de trabajo para mostrar que el empleado lesionado parecía tener el uso normal de sus facultades físicas y mentales antes de que sucediera la lesión.
- Una lista de las actividades realizadas antes de la lesión.
- Para exponer una disputa a causa de "jugueteo rudo o violento", debe haber información que demuestre que el empleado lesionado no tomó parte deliberadamente en un acto de jugueteo y que dicho jugueteo no fue la causa de la lesión.
- Para exponer una disputa a causa de un "acto de Dios", debe existir información que muestre que el empleo del empleado lesionado fue lo que expuso a que el empleado tuviera un riesgo mayor en comparación con el público en general; este término implica la intervención de algunas causas de origen no humano y que tampoco son controladas por el poder humano (p. ej. un tornado, relámpagos, etc.).
- Para exponer una disputa por "intención voluntaria para perjudicarse a sí mismo o ilegalmente lastimar a otra persona", debe existir información (p. ej. reportes de policía, declaraciones de testigos) para demostrar que la lesión ocurrió en el curso y amplitud del trabajo y que el empleado(a) lesionado(a) no tuvo la intención de lastimarse a sí mismo(a) o a otra persona.
- Para exponer una disputa a causa del "acto de una tercera persona con la intención de lastimar al empleado lesionado", debe existir información (p. ej. declaraciones de testigos, reportes de policía) para demostrar que la lesión no resultó de la enemistad u hostilidad personal por parte de una tercera persona hacia el empleado lesionado, sino que fue el resultado del empleo.
- Para exponer una disputa por "actividades en días fuera de servicio (de recreación, sociales o atléticas)", debe haber información para así demostrar que la actividad (actividades que no son parte de su trabajo normal) eran requeridas para desempeñar las labores del empleo (p. ej. correos electrónicos, folletos, declaraciones de testigos, etc.).
Intercambio de Información
- Debe ser intercambiada con DWC y otros participantes según el Reglamento 141.4.
- Debe ser intercambiada a no más tardar de 14 días antes de la fecha de la Conferencia para Revisión de Beneficios (5 días, si la Conferencia para Revisión de Beneficios fue apresurada).
- Traiga información que haya sido obtenida después de la fecha límite del intercambio de información para la conferencia con suficientes copias para presentar e intercambiar en la conferencia.
Definición de Términos
"Lesión" quiere decir daño a la estructura física del cuerpo, incluyendo infecciones causadas por la lesión. Ver §401.011(26).
"Lesión Compensable" quiere decir una lesión que origina en el curso y amplitud del trabajo. Ver §401.011(10).
"Curso y Amplitud del Trabajo" quiere decir una actividad efectuada por el empleado lesionado que origina en el trabajo del empleador. Ver §401.011(12).
"Excepciones" se encuentran enlistadas bajo §406.032, proveen situaciones en específico donde se liberaría a una aseguradora de responsabilidad en un reclamo de compensación para trabajadores.
"Definiciones de Intoxicación" se proporcionan en el §401.013.
"Bebidas Alcohólicas" se define en la Sección 1.04, del Código de Bebidas Alcohólicas.
"Concentración de Alcohol" es definido por la Sección 49.01, del Código Penal (para esas lesiones ocurridas en o antes de 9/1/99) o por
la §49.01(2) del Código Penal (para lesiones ocurridas en o después de 9/1/99).
"Sustancias Controladas" o "Análogo de Sustancias Controladas" son definidas por la Sección 481.002, del Código de Seguridad y Salud.
"Drogas Peligrosas" son definidas en la Sección 483.001, del Código de Seguridad y Salud.
"Abuso de Pegamentos o pPnturas en Aerosol" es definido en la Sección 485.001, del Código de Seguridad y Salud.
"Examen Médico Requerido" quiere decir que es un examen requerido por DWC para demostrar la exactitud y cumplimiento del cuidado médico u otras cuestiones similares. Ver §408.004.