Disputas relacionadas con el tratamiento médico: necesidad médica

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Después de su lesión relacionada con el trabajo, es posible que usted necesite tratamiento médico. La aseguradora paga por el tratamiento médico que sea necesario y que esté relacionado con su lesión relacionada con el trabajo. En algunas ocasiones existen disputas relacionadas con si ciertos tratamientos o servicios médicos son necesarios (necesidad médica).

Disputas relacionadas con la necesidad médica

Si la aseguradora no aprueba el tratamiento médico que su médico cree que usted necesita, usted o su proveedor de servicios médicos pueden solicitar una revisión de la denegación. Una Organización de Revisión Independiente (Independent Review Organization -IRO, por su nombre y siglas en inglés) revisará la denegación de la aseguradora y tomará una decisión sobre si el tratamiento es necesario (necesidad médica).

¿Necesita ayuda?

Llame a la Línea de Servicio al Cliente de DWC al 800-252-7031, de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m., hora del centro.
La Oficina de Asesoría Pública para el Empleado Lesionado (OIEC) es una agencia estatal que ofrece a los empleados lesionados ayuda gratuita con las reclamaciones de compensación para trabajadores. Si usted no cuenta con un abogado y desea obtener la ayuda de un ombudsman, contacte a OIEC al 866-393-6432, ext. 44186;
Si usted desea un abogado y necesita ayuda para encontrar uno, contacte a la Barra de Abogados del Estado de Texas al 800-252-9690.

¿Qué sucede si usted no está de acuerdo con la decisión del IRO?

Si uno de los participantes no está de acuerdo con la decisión del IRO, puede apelarla.

Para apelar la decisión del IRO:

Solicite una audiencia médica a no más tardar del día 20, después de la fecha en que se envió la decisión del IRO.
Siga las instrucciones en el Formulario DWC-49, Solicitud para Programar una Audiencia para Disputar Beneficios Médicos (Medical Contested Case Hearing -MCCH, por su nombre y siglas en inglés).
Envíe una copia al Secretario Principal de Procedimientos de DWC (DWC Chief Clerk of Proceedings, por su nombre en inglés) a través de:
- Correo postal:
  Texas Department of Insurance, Division of Workers’ Compensation
  Hearings, Mail Code HRG
  PO Box 12050
  Austin, TX 78711-2050, o
- Fax: 512-804-4011
Envíe una copia de la solicitud a los otros participantes.

Obtenga más información sobre las audiencias médicas en el Código Administrativo de Texas No. 28 §133.308(s).

¿Qué sucede después que se solicita la audiencia médica?

DWC programará una conferencia de pre-audiencia.

En la conferencia de pre-audiencia, un juez de derecho administrativo (Administrative Law Judge -ALJ, por su nombre y siglas en inglés) explicará los derechos de los participantes, los procedimientos y ayudará a:

determinar si la apelación se presentó a tiempo (de manera oportuna);
hablar sobre el asunto(s) por decidir;
hablar sobre la información y los hechos relacionados con la reclamación;
trabajar para llegar a un acuerdo;
establecer fechas límite para que los participantes compartan información (pruebas documentales); y
fijar una fecha para la audiencia médica.

Después de la conferencia de pre-audiencia, DWC programará una audiencia médica.

En la audiencia médica, el ALJ escucha la evidencia sobre si el tratamiento médico es necesario (necesidad médica). Los testigos responden preguntas bajo juramento y cada participante explica su versión del caso. Después de la audiencia, el ALJ revisa la evidencia y toma una decisión sobre la necesidad médica del tratamiento.

¿Qué sucede si usted no está de acuerdo con la decisión de la audiencia médica?

Si uno de los participantes no está de acuerdo con la decisión de necesidad médica, puede solicitar una revisión judicial de la decisión. Para obtener más información sobre cómo solicitar una revisión judicial de una decisión de necesidad médica, consulte el Código Laboral de Texas §413.0311(d) y 28 TAC §133.308(s)(1)(F).

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