Cuestiones Relacionadas con los Beneficios de Ingresos
Cuando la aseguradora cuestiona el derecho de un empleado lesionado para recibir beneficios de ingresos o la cantidad de éstos. Los beneficios de ingresos incluyen a los beneficios de ingresos temporales (TIBs, por sus siglas en inglés), beneficios de ingresos de impedimento (IIBs), beneficios de ingresos suplementarios (SIBs), y beneficios de ingresos de por vida (LIBs). Un participante debe de estar preparado para hablar sobre la siguiente información en el BRC en una disputa por beneficios de ingresos.
Cuestiones Relacionadas con los Beneficios de Ingresos Temporales (TIBs, por sus siglas en inglés)
Para recibir este beneficio de ingreso, un empleado lesionado debe demostrar que el o ella ha sufrido una incapacidad (pérdida en el salario por haber sufrido una lesión) y no ha alcanzado el mejoramiento máximo médico.
Formularios/Documentos
- PLN 11, "Aviso de la Aseguradora Sobre Asunto(s) en Disputa y Denegación para Pagar Beneficios", (Carrier's Notice of Disputed Issue(s) and Refusal to Pay Benefits, por su nombre en inglés).
- Formulario DWC-073, Compensación para Trabajadores de Texas -Reporte del Estado de Trabajo - donde se muestra la incapacidad para trabajar, o el informe del médico donde da de alta al empleado lesionado para regresar a trabajar con restricciones. Las fechas que se muestran en el reporte deben ser aplicadas al periodo de incapacidad en disputa.
- Narrativos de un médico que resulten de un examen médico requerido, si es que lo hay.
- Talones de cheques que demuestren las ganancias actuales.
- Cualquier información adicional que pueda demostrar que el empleado lesionado tiene una incapacidad a causa de la lesión compensable.
Cuestiones Relacionadas con los Beneficios de Ingresos de Impedimento (IIBs, por sus siglas en inglés)
Para recibir este beneficio de ingreso, es necesario que se le haya asignado al empleado lesionado un porcentaje de impedimento de cuerpo entero del 1% o más por parte de un médico autorizado, después de haber alcanzado el mejoramiento médico máximo por una lesión compensable. Un médico designado es seleccionado por la División de Compensación para Trabajadores (DWC, por sus siglas en inglés) para tratar las disputas de los porcentajes de impedimento o cuestiones de mejoramiento médico máximo que no han sido finalizadas.
Formularios/Documentos
- PLN 11, "Aviso de la Aseguradora Sobre Asunto(s) en Disputa y Denegación para Pagar Beneficios", (Carrier's Notice of Disputed Issue(s) and Refusal to Pay Benefits, por su nombre en inglés).
- Formulario DWC-069, "Reporte de Evaluación Médica" ( Report of Medical Evaluation, por su nombre en inglés) - del médico tratante, médico de referencia, médico designado, o médico de la aseguradora, que apoye la fecha del mejoramiento máximo médico o porcentaje de impedimento deseado.
- Carta(s) de Clarificación por parte del Médico Designado.
- Finalidad del Formulario DWC-069 - Además del primer Formulario DWC-069 -
- Evidencia de entrega/recibo del primer Formulario-DWC-069.
- Evidencia de diagnósticos incorrectos/tratamiento inadecuado/uso inapropiado de las guías.
Cuestiones Relacionadas con los Beneficios de Ingresos Suplementarios (SIBs, por sus siglas en inglés)
Para recibir este beneficio de ingreso después que los beneficios de IIBs hayan terminado, un empleado lesionado debe tener un porcentaje de impedimento de cuerpo entero de por lo menos 15%, no estar trabajando o debe haber regresado a trabajar y estar ganando menos del 80% del promedio del salario semanal, no haber tomado sus beneficios de IIBs en un pago de suma total, y debe haber tratado de encontrar empleo que coincida con su habilidad para trabajar. Es requerido que presente ante DWC el Formulario DWC-052, Solicitud para Recibir Beneficios de Ingresos Suplementarios.
Formularios/Documentos
- PLN 11, "Aviso de la Aseguradora sobre Cuestiones en Disputa y Negativa de Pago por Beneficios".
- Formulario DWC-052, "Solicitud para Beneficios de Ingresos Suplementarios". La solicitud debe documentar una buena búsqueda de trabajo cada semana del periodo de calificación.
- Reporte Médico, si es que lo hay: donde se señalan las limitaciones a causa del impedimento de la lesión compensable o donde se explica la incapacidad total para trabajar durante el periodo de calificación en cuestión.
- Evaluación de Capacidad Funcional (FCE, por sus siglas en inglés), si es que la hay.
- Reporte del Médico Designado, si es que aplica.
Cuestiones Relacionadas con los Beneficios de por Vida (LIBs, por sus siglas en inglés)
Para recibir este beneficio de ingreso a causa de una lesión catastrófica, un empleado lesionado debe demostrar que reúne por lo menos uno de los requisitos que se muestran en el Código Laboral de Texas §408.161(a). Para casos de pérdida de uso total, la prueba es si el miembro que resultó lesionado posee cualquier utilidad substancial como miembro del cuerpo o si la condición del miembro lesionado no le permite al reclamante obtener o retener un empleo donde se requiere el uso del miembro del cuerpo que ha sido lesionado. En casos de lesiones traumáticas del cerebro, el empleado lesionado debe demostrar "demencia incurable". Para fechas de las lesiones que sucedieron en o después del 17 de junio de 2001, se ha agregado una nueva categoría para las lesiones de empleados que sufrieron quemaduras de tercer grado.
Formularios/Documentos
- PLN 11, "Aviso de la Aseguradora sobre Cuestiones en Disputa y Negativa de Pago por Beneficios".
- Reporte Médico - el cual ayuda a demostrar que el empleado lesionado cuenta con el criterio que se muestra bajo el §408.161.
Intercambio de Información
- Debe ser intercambiada con DWC y otros participantes según el Reglamento 141.4.
- Debe ser intercambiada a no más tardar de 14 días antes de la fecha de la Conferencia para Revisión de Beneficios (5 días, si la Conferencia para Revisión de Beneficios fue apresurada).
- Traiga información que haya sido obtenida después de la fecha límite del intercambio de información para la conferencia con suficientes copias para presentar e intercambiar en la conferencia.
Definición de Términos
"Beneficio" se refiere a los beneficios médicos, beneficios de ingresos, y a los beneficios de defunción y por causa de muerte, los cuales son basados en una lesión que es compensable. Ver §401.011(5).
"Beneficios de Ingresos" es el pago a un empleado lesionado por una lesión que es compensable. Ver §401.011(25).
"Incapacidad" este término es definido bajo el §401.011(16).
"Mejoramiento Máximo Médico" este término es definido bajo el §401.011(30).
"Porcentaje de Impedimento de Cuerpo Entero" este término es definido bajo el §401.011(25).
"Médico" este término es definido bajo el §401.011(17).
"Médico Designado" este término es definido bajo el §401.011(15).
"Solicitud de Beneficios de Ingresos Suplementarios" este término es definido bajo el reglamento §130.101(1).
"Periodo de Calificación" este término es definido bajo el reglamento §130.101(4).
"Primer Trimestre" este término es definido bajo el reglamento §130.101(2).
"Trimestre Subsiguiente" este término es definido bajo el reglamento §130.101(6).
"Esfuerzo de Buena Fe" este término es definido bajo el reglamento §130.102(d).
"Examen Médico Requerido" es un examen que es requerido por DWC para señalar el cuidado médico apropiado u otras cuestiones similares. Ver §408.004.