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Beneficios Médicos

Código Laboral de Texas §413.042
Código Administrativo de Texas No. 28 §126.9

Los beneficios médicos pagan por el tratamiento médico necesario para tratar una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. La aseguradora de compensación para trabajadores de su empleador paga por los beneficios médicos directamente al proveedor de servicios médicos que proporciona su tratamiento médico. 

Los beneficios médicos solamente pagan por el tratamiento de su lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. La aseguradora no paga por el tratamiento de otras lesiones o enfermedades, aún si el tratamiento fue proporcionado al mismo tiempo en que usted recibió tratamiento por la lesión relacionada con el trabajo. Su proveedor de servicios médicos no puede cobrarle a usted por el tratamiento que fue proporcionado por su lesión o enfermedad relacionada con el trabajo, pero sí puede cobrarle por el tratamiento de otras lesiones o enfermedades.

Cuándo Empiezan y Cuándo Terminan los Beneficios Médicos 

Usted puede recibir el tratamiento médico necesario inmediatamente después que ocurrió su lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. Si su empleador ha elegido contratar a una red certificada de servicios médicos de compensación para trabajadores (Certified Workers' Compensation Health Care Network, por su nombre en inglés), es requerido que usted obtenga el tratamiento médico mediante la red, si usted vive dentro del área de servicio de la red.  Usted debe seleccionar a un médico de la lista de proveedores de la red, la cual puede obtener de su empleador o de la aseguradora. Si usted desea cambiar de médico, debe comunicarse con la red o con la aseguradora para obtener asistencia. 

Si no está cubierto por una red, usted tiene derecho a escoger inicialmente a su propio médico, a excepción de los médicos que previamente han sido removidos o a los que se les ha negado admisión a la antigua Lista Aprobada de Doctores de DWC.  La lista de los médicos que no están proporcionando servicios de salud de compensación para trabajadores está disponible en el sitio Web de TDI.  Si necesita ayuda para localizar a un médico, comuníquese con DWC al 1-800-252-7031

Después que haya escogido a un médico, cualquier petición para cambiar de médico debe ser aprobada por la oficina local de DWC que está manejando su reclamación. Si usted o su médico de tratamiento se llegaran a mudar, o si el médico llegara a no estar disponible para proporcionarle el tratamiento médico necesario, entonces si se permitirá que escoja a otro médico. Esto será considerado como una excepción y no será visto como una solicitud para cambiar de médico. Si usted desea cambiar de médico por otras razones, diferentes a las de una excepción, deberá proporcionar información adecuada que demuestre las razones de su petición. 

Usted tendrá que llenar el formulario  llamado Solicitud del Empleado para Cambiar de Médico Tratante – Sin Relación a ninguna Red de Servicios Médicos (Formulario DWC-053) y entregarlo en su oficina local de DWC que está manejando su reclamación. DWC notificará a todos los participantes que su tratamiento va a ser llevado a cabo por un médico diferente. Su médico de tratamiento, excepto en casos de emergencia, debe aprobar todo el tratamiento médico para una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. Algunos servicios o tratamientos pueden requerir que su médico obtenga una pre-autorización por parte de la aseguradora, o de un representante de la aseguradora, antes que estos servicios o tratamientos puedan ser suministrados. 

Si su lesión o enfermedad relacionada con su trabajo representa un peligro para su vida, y su médico de tratamiento no está disponible para atenderle, entonces usted puede buscar ayuda de emergencia que sea proporcionada por otro médico, sin tener que obtener el permiso o aprobación de DWC o de la aseguradora. 

Un médico no puede cobrarle a usted por el tratamiento que fue proporcionado por su lesión o enfermedad relacionada con el trabajo.  El médico puede enviarle a usted una copia de la factura de pago marcada como “information only” (información solamente)únicamente si usted solicita esta información. 

El médico no puede tratar de comunicarse con usted para obtener el pago de los servicios usando cualquiera de los siguientes métodos:

  • enviarle una factura de pago cuando usted no solicitó una copia de información;
  • hacer que una agencia de cobranza le envíe cartas o trate de comunicarse con usted por teléfono; o
  • presentar una demanda en una corte de ley contra usted;

Un médico solamente puede pedir que usted pague por las facturas médicas cuando la lesión o enfermedad ha sido revisada mediante audiencias de resolución de disputas ante DWC o ante una corte de ley, y cuando ha sido finalmente determinado que la lesión o enfermedad no está relacionada con el trabajo.

Es de gran beneficio para todos los participantes involucrados que usted regrese a trabajar lo más pronto posible. Los empleados lesionados que continúan trabajando como parte de su plan de recuperación/tratamiento en trabajos médicamente apropiados y productivos, sanan más rápido, y pueden retener sus habilidades de trabajo. No existe una fecha en específico que establezca cuando debe terminar el tratamiento médico que es razonable y necesario para su lesión relacionada con el trabajo.

Regreso al Trabajo

Los empleados lesionados que permanecen sin regresar a trabajar por largos periodos de tiempo están más propensos a:

  • desarrollar complicaciones que alargarán el proceso de recuperación;
  • sufrir de depresión;
  • perder su condición física; y/o
  • concentrarse más en el dolor y la lesión.

Muchos empleadores ofrecen programas con oportunidades de regreso al trabajo. Un empleador puede ofrecer que el empleado regrese a trabajar después de la lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. Esto puede llevarse a cabo ya sea haciendo cambios a las actividades regulares del empleado o cambiando al empleado a asignaciones de trabajo temporales o asignaciones alternas que se acoplen a las restricciones asignadas por el médico de tratamiento. Usted debe comunicarse con su empleador para verificar la disponibilidad de las oportunidades de regreso al trabajo.


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Last updated: 07/31/2014



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