Workers' Compensation Glossary
From Texas Workers' Compensation Act, Section 401.011. General Definitions Subchapter B. Definitions
"Adjuster" means a person licensed under Chapter 4101, Insurance Code.
"Administrative violation" means a violation of this subtitle, a rule adopted under this subtitle, or an order or decision of the commissioner that is subject to penalties and sanctions as provided by this subtitle.
"Agreement" means the resolution by the parties to a dispute under this subtitle of one or more issues regarding an injury, death, coverage, compensability, or compensation. The term does not include a settlement.
"Alien" means a person who is not a citizen of the United States.
"Benefit" means a medical benefit, an income benefit, a death benefit, or a burial benefit based on a compensable injury.
"Case management" means a collaborative process of assessment, planning, facilitation, and advocacy for options and services to meet an individual's health needs through communication and application of available resources to promote quality, cost-effective outcomes.
"Certified self-insurer" means a private employer granted a certificate of authority to self-insure, as authorized by this subtitle, for the payment of compensation.
"Child" means a son or daughter. The term includes an adopted child or a stepchild who is a dependent of the employee.
"Commissioner" means the commissioner of workers' compensation.
"Commute" means to pay in a lump sum.
"Compensable injury" means an injury that arises out of and in the course and scope of employment for which compensation is payable under this subtitle.
"Compensation" means payment of a benefit.
"Course and scope of employment" means an activity of any kind or character that has to do with and originates in the work, business, trade, or profession of the employer and that is performed by an employee while engaged in or about the furtherance of the affairs or business of the employer. The term includes an activity conducted on the premises of the employer or at other locations. The term does not include:
(A) transportation to and from the place of employment unless:
(i) the transportation is furnished as a part of the contract of employment or is paid for by the employer;
(ii) the means of the transportation are under the control of the employer; or
(iii) the employee is directed in the employee's employment to proceed from one place to another place;or
(B) travel by the employee in the furtherance of the affairs or business of the employer if the travel is also in furtherance of personal or private affairs of the employee unless:
(i) the travel to the place of occurrence of the injury would have been made even had there been no personal or private affairs of the employee to be furthered by the travel; and
(ii) the travel would not have been made had there been no affairs or business of the employer to be furthered by the travel.
"Death benefit" means a payment made under this subtitle to a legal beneficiary because of the death of an employee.
"Department" means the Texas Department of Insurance.
“Dependent" means an individual who receives a regular or recurring economic benefit that contributes substantially to the individual's welfare and livelihood if the individual is eligible for distribution of benefits under Chapter 408.
"Designated doctor" means a doctor appointed by mutual agreement of the parties or by the division to recommend a resolution of a dispute as to the medical condition of an injured employee.
"Disability" means the inability because of a compensable injury to obtain and retain employment at wages equivalent to the preinjury wage.
"Division" means the division of workers' compensation of the department.
"Doctor" means a doctor of medicine, osteopathic medicine, optometry, dentistry, podiatry, or chiropractic who is licensed and authorized to practice.
"Employer" means, unless otherwise specified, a person who makes a contract of hire, employs one or more employees, and has workers' compensation insurance coverage. The term includes a governmental entity that self-insures, either individually or collectively.
"Evidence-based medicine" means the use of current best quality scientific and medical evidence formulated from credible scientific studies, including peer-reviewed medical literature and other current scientifically based texts, and treatment and practice guidelines in making decisions about the care of individual patients.
"Health care" includes all reasonable and necessary medical aid, medical examinations, medical treatments, medical diagnoses, medical evaluations, and medical services. The term does not include vocational rehabilitation. The term includes:
(A) medical, surgical, chiropractic, podiatric, optometric, dental, nursing, and physical therapy services provided by or at the direction of a doctor;
(B) physical rehabilitation services performed by a licensed occupational therapist provided by or at the direction of a doctor;
(C) psychological services prescribed by a doctor;
(D) the services of a hospital or other health care facility;
(E) a prescription drug, medicine, or other remedy; and
(F) a medical or surgical supply, appliance, brace, artificial member, or prosthesis, including training in the use of the appliance, brace, member, or prosthesis.
"Health care facility" means a hospital, emergency clinic, outpatient clinic, or other facility providing health care.
"Health care practitioner" means:
(A) an individual who is licensed to provide or render and provides or renders health care; or
(B) a nonlicensed individual who provides or renders health care under the direction or supervision of a doctor.
"Health care provider" means a health care facility or health care practitioner.
"Health care reasonably required" means health care that is clinically appropriate and considered effective for the injured employee's injury and provided in accordance with best practices consistent with:
(A) evidence-based medicine; or
(B) if that evidence is not available, generally accepted standards of medical practice recognized in the medical community.
"Impairment" means any anatomic or functional abnormality or loss existing after maximum medical improvement that results from a compensable injury and is reasonably presumed to be permanent.
"Impairment rating" means the percentage of permanent impairment of the whole body resulting from a compensable injury.
"Income benefit" means a payment made to an employee for a compensable injury. The term does not include a medical benefit, death benefit, or burial benefit.
"Injury" means damage or harm to the physical structure of the body and a disease or infection naturally
resulting from the damage or harm. The term includes an occupational disease.
"Insurance carrier" means:
(A) an insurance company;
(B) a certified self-insurer for workers' compensation insurance;
(C) a certified self-insurance group under Chapter 407A; or
(D) a governmental entity that self-insures, either individually or collectively.
"Insurance company" means a person authorized and admitted by the Texas Department of Insurance to do insurance business in this state under a certificate of authority that includes authorization to write workers' compensation insurance.
"Legal beneficiary" means a person entitled to receive a death benefit under this subtitle.
"Maximum medical improvement" means the earlier of:
(A) the earliest date after which, based on reasonable medical probability, further material recovery from or lasting improvement to an injury can no longer reasonably be anticipated;
(B) the expiration of 104 weeks from the date on which income benefits begin to accrue; or
(C) the date determined as provided by Section 408.104.
"Medical benefit" means payment for health care reasonably required by the nature of a compensable injury and intended to:
(A) cure or relieve the effects naturally resulting from the compensable injury, including reasonable
expenses incurred by the employee for necessary treatment to cure and relieve the employee from the effects of an occupational disease before and after the employee knew or should have known the nature of the disability and its relationship to the employment;
(B) promote recovery; or
(C) enhance the ability of the employee to return to or retain employment.
"Network" or "workers' compensation health care network" means an organization that is:
(A) formed as a health care provider network to provide health care services to injured employees;
(B) certified in accordance with Chapter 1305, Insurance Code, and rules of the commissioner of insurance; and
(C) established by, or operates under contract with, an insurance carrier.
"Objective" means independently verifiable or confirmable results that are based on recognized laboratory or diagnostic tests, or signs confirmable by physical examination.
"Objective clinical or laboratory finding" means a medical finding of impairment resulting from a compensable injury, based on competent objective medical evidence, that is independently confirmable by a doctor, including a designated doctor, without reliance on the subjective symptoms perceived by the employee.
"Occupational disease" means a disease arising out of and in the course of employment that causes damage or harm to the physical structure of the body, including a repetitive trauma injury. The term includes a disease or infection that naturally results from the work-related disease. The term does not include an ordinary disease of life to which the general public is exposed outside of employment, unless that disease is an incident to a compensable injury or occupational disease.
"Penalty" means a fine established by this subtitle.
"Repetitive trauma injury" means damage or harm to the physical structure of the body occurring as the result of repetitious, physically traumatic activities that occur over time and arise out of and in the course and scope of employment.
"Representative" means a person, including an attorney, authorized by the commissioner to assist or represent an employee, a person claiming a death benefit, or an insurance carrier in a matter arising under this subtitle that relates to the payment of compensation.
"Research center" means the research functions of the Texas Department of Insurance required under Chapter 405.
"Sanction" means a penalty or other punitive action or remedy imposed by the commissioner on an insurance carrier, representative, employee, employer, or health care provider for an act or omission in violation of this subtitle or a rule, order, or decision of the commissioner.
"Settlement" means a final resolution of all the issues in a workers' compensation claim that are permitted to be resolved under the terms of this subtitle.
"Subjective" means perceivable only by an employee and not independently verifiable or confirmable by
recognized laboratory or diagnostic tests or signs observable by physical examination.
"Treating doctor" means the doctor who is primarily responsible for the employee's health care for an injury.
"Violation" means an administrative violation subject to penalties and sanctions as provided by this subtitle.
"Wages" includes all forms of remuneration payable for a given period to an employee for personal services. The term includes the market value of board, lodging, laundry, fuel, and any other advantage that can be estimated in money that the employee receives from the employer as part of the employee's remuneration.
"Workers' compensation insurance coverage" means:
(A) an approved insurance policy to secure the payment of compensation;
(B) coverage to secure the payment of compensation through self-insurance as provided by this subtitle; or
(C) coverage provided by a governmental entity to secure the payment of compensation.
Glosario de Compensación para Trabajadores
"Acuerdo" - quiere decir una resolución de las partes de una disputa bajo este subtítulo de una o más cuestiones acerca de una lesión, muerte, cobertura, indemnización o compensación. Este término no incluye arreglos.
"Ajustador" - quiere decir una persona con licencia bajo el Capítulo 4101, del Código de Seguros.
"Arreglo" - quiere decir una resolución final de las cuestiones en un reclamo de compensación para trabajadores que son permitidas para ser resueltas bajo los términos de este subtítulo.
"Aseguradora" - quiere decir
A) una compañía de seguros;
B) un auto asegurador certificado para seguros de compensación para trabajadores;
C) un auto asegurador certificado bajo el Capítulo 407A; o
D) una entidad gubernamental que auto asegura, individualmente o colectivamente.
"Auto asegurador Certificado" - quiere decir un empleador privado, al cual se le ha otorgado un certificado con la autoridad para auto asegurarse, a como es autorizado por este subtítulo, para el pago de compensación.
"Beneficiario Legal" - quiere decir una persona que tiene derecho a recibir beneficios por causa de muerte bajo este subtítulo.
"Beneficio" - quiere decir un beneficio médico, beneficio de ingresos, beneficio por causa de muerte, o beneficio de defunción basado en una lesión compensable.
"Beneficio Médico" – significa un pago por servicios de salud que son razonablemente requeridos por la naturaleza de la lesión compensable, los cuales tienen la intención de:
(A) curar o aliviar los efectos que resultan de una lesión compensable; incluyendo los gastos razonables incurridos por el empleado por el tratamiento necesario para curar y aliviar los efectos de una enfermedad ocupacional antes y después de que el empleado se enteró o se debió haber enterado de la naturaleza de la incapacidad y como es que se relacionaba con el trabajo;
(B) promover recuperación; o
(C) aumentar la habilidad del empleado para regresar o mantener su empleo.
"Beneficios de defunción" - quiere decir un pago hecho bajo este subtítulo a un beneficiario legal por la muerte de un empleado.
"Beneficios de ingresos" - quiere decir un pago hecho a un empleado por una lesión compensable. Este término no incluye beneficios médicos, beneficios por causa de muerte, o beneficios de defunción.
"Cobertura de seguros de compensación para trabajadores" - quiere decir
(A) una póliza de seguros aprobada para asegurar el pago de compensación;
(B) cobertura para asegurar el pago de compensación mediante un auto asegurador como se proporciona por este sub capítulo; o
(C) cobertura proporcionada por una entidad gubernamental para asegurar el pago de compensación.
"Centro de Investigación" – significa las funciones de investigación del Departamento de Seguros de Texas, requeridas bajo el Capítulo 405.
"Comisionado" – significa el comisionado de compensación para trabajadores.
"Compañía de Seguros" - quiere decir una persona autorizada y admitida por el Departamento de Seguros de Texas para hacer negocios de seguros en este estado bajo el certificado de autoridad que incluye autorización para emitir seguros de compensación.
"Compensación" – significa el pago de un beneficio.
"Conmutar" - quiere decir pagar en suma total.
"Curso y amplitud de empleo" - quiere decir una actividad de cualquier tipo o característica que tiene que ver con y origina en el trabajo, negocio, ocupación o profesión del empleador y es desempeñada por un empleado mientras participa en o con la promoción de los asuntos o negocios del empleador. Este término incluye actividades llevadas a cabo en el local del empleador o en otros locales. Este término no incluye:
A) transportación a y desde el local de empleo a menos que:
(i) la transportación es proporcionada como parte del contrato de empleo o es pagada por el empleador;
(ii) la forma de transporte está bajo el control del empleador; o
(iii) el empleado es dirigido en el empleo para seguir de un lugar a otro; oB) el viaje del trabajador es a causa de la promoción de los asuntos o negocios del empleador si el viaje es también a causa de asuntos personales o privados del empleado, al menos que:
(i) el viaje al lugar donde ocurrió la lesión hubiese ocurrido aunque no hubiese viaje para los asuntos personales o privados del empleado; y
(ii) si el viaje no hubiese ocurrido si no hubiese la promoción de los asuntos del empleador.
"Departamento" – significa el Departamento de Seguros de Texas.
"Dependiente" - quiere decir un individuo que recibe un beneficio económico regular o periódicamente y que contribuye substancialmente al bienestar y vivienda del individuo si es elegible para recibir beneficios bajo el Capítulo 408.
"División" – significa la División de Compensación para Trabajadores.
"Doctor/ Médico" - quiere decir un médico de medicina, médico de osteopatía, optometría, odontología, podiatría o quiropráctico que cuenta con una licencia y está autorizado para ejercer.
"Empleador" - quiere decir, al menos que se especifique de diferente manera, una persona que contrata para trabajar, emplea a uno o más empleados, y cuenta con cobertura de compensación para trabajadores. Este término incluye entidades gubernamentales que auto aseguran, individualmente o colectivamente.
"Enfermedad ocupacional" - quiere decir una enfermedad que surge de y en el curso del empleo y que causa daño a la estructura física del cuerpo, incluyendo lesiones traumáticas por esfuerzo repetitivo. Este término incluye enfermedades o infecciones que naturalmente resultan de una enfermedad relacionada con el trabajo. Este término no incluye enfermedades ordinarias a las cuales el resto del mundo está expuesto fuera del empleo, a menos que esta enfermedad sea un incidente de una lesión compensable o enfermedad ocupacional.
'Extranjero"- quiere decir una persona que no es ciudadana de los Estados Unidos.
"Objetivo clínico o resultados de laboratorio" - quiere decir un resultado médico de impedimento que resulta de una lesión compensable, basado de evidencias objetivas médicas competentes, que son independientemente confirmadas por un médico, incluyendo a un médico designado, sin ninguna confianza en los síntomas subjetivos que son percibidos por el empleado.
"Impedimento" – significa cualquier anormalidad anatómica o funcional o la pérdida después del mejoramiento máximo médico que resulta de una lesión compensable que se supone que es permanente.
"Lesión" - quiere decir daño a la estructura física del cuerpo y una enfermedad o infección que naturalmente resulta de ese daño. El término incluye enfermedades ocupacionales.
"Incapacidad" - quiere decir la inhabilidad por causa de una lesión compensable para obtener o retener un empleo con un sueldo equivalente al sueldo que se ganaba antes de la lesión.
"Lesión Compensable" - quiere decir una lesión que surge de y durante el curso y amplitud del empleo por la cual se paga una compensación bajo este subtítulo.
"Lesión traumática por esfuerzo repetitivo" - quiere decir daño a la estructura física del cuerpo que ocurre como resultado de actividades repetitivas, físicamente traumáticas que ocurren con el paso del tiempo a causa del trabajo en el curso y amplitud del empleo.
"Local de Tratamiento Médico" - quiere decir un hospital, clínica de emergencia, clínica para pacientes no hospitalizados o cualquier otra clínica que proporciona tratamiento médico.
"Médico Designado"- quiere decir un médico escogido por acuerdo mutuo de las partes o por la División para que recomiende la resolución de una disputa en cuanto a la condición médica de un empleado lesionado se trata.
"Medicina Basada en Evidencia" – significa el uso de evidencia médica y científica de la mejor calidad actual, la cual es formulada a base de estudios científicos creíbles, incluyendo literatura médica por parte de médicos asociados y otros textos actuales que son basados científicamente, tratamientos y guías de práctica para tomar decisiones sobre el cuidado individual de los pacientes.
"Médico Tratante" – significa el médico que es principalmente responsable por el tratamiento médico del empleado por la lesión relacionada con el trabajo.
"Mejoramiento Máximo Médico"- quiere decir lo que ocurre antes de lo siguiente:
(A) el primer día después en el cual, basado en probabilidad médica razonable, no se anticipa más recuperación material de su lesión y no se anticipa ningún mejoramiento razonablemente perdurable;
(B) el vencimiento de 104 semanas a partir del día en que los beneficios de ingresos empiezan a acumularse; o
(C) el día determinado por la Sección 408.104.
"Niño (a)" - quiere decir un hijo o una hija. Este término incluye a hijos adoptivos, o a hijastros que son dependientes del empleado.
"Objetivo" - significa resultados que son independientemente verificados o confirmados que se basan en exámenes reconocidos de laboratorio, en diagnósticos, o en síntomas que son confirmados por un examen físico.
"Pena" - quiere decir una multa establecida por este subtítulo.
"Porcentaje de impedimento de cuerpo entero" - quiere decir el porcentaje de impedimento de cuerpo entero que resulta de una lesión compensable.
"Profesional de Tratamiento Médico" - quiere decir:
(A) un individuo que cuenta con una licencia para proporcionar o rendir o provee o rinde tratamiento médico; o
(B) un individuo sin licencia que proporciona o rinde tratamiento médico bajo la supervisión de un médico.
"Programa de Manejo de Casos" – significa un proceso cooperativo de asignación, planificación, facilitación, y de apoyo para las opciones y servicios que sirven para cumplir con las necesidades de salud de las personas, mediante la comunicación y aplicación de los recursos disponibles para promover resultados con costos efectivos.
"Proveedor de Servicios Médicos" - quiere decir un local de tratamiento médico o profesional de tratamiento médico.
"Red de servicios médicos o red de servicios médicos de compensación para trabajadores" – significa una organización que está:
(A) formada como una red de proveedores de servicios médicos para proporcionar servicios de cuidados de salud a empleados lesionados;
(B) certificada de acuerdo con el Capítulo 1305, del Código de Seguros, y los reglamentos del comisionado de seguros; y
(C) establecida por, o que opera bajo contrato con, una aseguradora.
"Representante" - quiere decir una persona, incluyendo a un abogado, autorizado por la División para ayudar o representar a un empleado, a una persona que reclama beneficios por causa de muerte, o a una compañía de seguros en donde surge un asunto bajo este subtítulo que se relaciona con un pago de compensación.
"Servicios de Salud Razonablemente Requeridos" – significa los cuidados de salud que son clínicamente apropiados y considerados como efectivos para la lesión del empleado y son proporcionados de acuerdo con las mejores prácticas consistentes con:
(A) medicina basada en evidencia; o
(B) si dicha evidencia no está disponible, generalmente se aceptan estándares de prácticas médicas reconocidas en la comunidad médica.
"Sanción" - quiere decir una pena u otra acción o remedio correctivo impuesto por el comisionado a una compañía de seguros, representante, empleado, empleador, proveedor de servicios médicos por un acto de omisión que viola este subtítulo o un reglamento, orden, o decisión del comisionado.
"Subjetivo" – significa algo que solamente es perceptible por el empleado y que no puede ser independientemente verificado o confirmado por un laboratorio reconocido, por exámenes de diagnósticos o por síntomas que se pueden observar por medio de un examen físico.
"Sueldos" - incluye todo tipo de remuneración que se paga por cierto periodo de tiempo a un empleado por servicios personales. Este término incluye el valor de mercado del alojamiento, hospedaje, lavandería, gasolina y cualquier otra ventaja que puede ser calculada en dinero que el empleado reciba del empleador como parte de la remuneración del empleado.
"Tratamiento Médico" - incluye todo el tratamiento razonable y necesario, exámenes médicos, tratamientos médicos, diagnosis médicas, evaluaciones médicas, y servicios médicos. Este término no incluye rehabilitación vocacional. El término incluye:
A) servicios médicos, cirujanos, quiroprácticos, podiátricos, optometritos, dentales, enfermeros y servicios de terapia física que son proporcionados por o bajo la dirección de un médico;
B) servicios de rehabilitación física desempeñados por un terapeuta ocupacional que son proporcionados por o bajo la dirección de un médico;
C) servicios psicológicos recetados por un médico;
D) servicios de un hospital u otro local de tratamiento médico;
E) recetas de drogas, medicinas u otro remedio; y
F) provisiones médicas y cirujanas, aparatos, aparatos de refuerzos, miembros artificiales o prostéticos, incluyendo entrenamiento para el uso de aparatos, aparatos de refuerzos, miembro artificial o prostéticos.
"Violación" – significa una violación administrativa sujeta a penalidades y sanciones a como es proporcionado en este subtítulo.
"Violación Administrativa" - quiere decir una violación de este subtítulo, a un reglamento adoptado bajo este subtítulo, o a una orden o decisión del comisionado que está sujeta a multas y sanciones a como es proporcionado por este subtítulo.
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