Planes Medicare Advantage

(English)

(Septiembre de 2011)

Medicare es un programa de seguro médico federal para las personas de 65 años de edad o mayores, para algunas personas menores de 65 años que tienen una discapacidad y para personas que tienen una enfermedad renal en su etapa final o que tienen la enfermedad de Lou Gehrig. Si usted recibe Medicare, pagará por una gran parte de su cuidado de salud, pero no todo.

La Parte A de Medicare (cobertura de hospitalización) paga por servicios de hospitalización, centros de enfermería especializada después de una hospitalización, cuidado de salud en el hogar y cuidado de hospicio. La Parte A de Medicare también paga por todas las pintas de sangre, excepto por las primeras tres pintas por cada año calendario.

La Parte B de Medicare (cobertura médica) paga por los gastos médicos, servicios de laboratorio clínico y por tratamiento durante hospitalización. En la mayoría de los casos Medicare paga el 80 por ciento de los costos aprobados por Medicare de los gastos médicos cubiertos, incluyendo los servicios del médico y los suministros. El pago de algunos servicios de la Parte B de Medicare es un pago fijo específico.

Medicare también paga por los servicios de salud preventivos, incluyendo exámenes, pruebas de laboratorio y vacunas.

La mayoría de la gente obtiene sus beneficios de Medicare a través del Medicare original. Al Medicare original a veces se le llama Medicare tradicional o Medicare de pago por servicio. Usted puede ir a cualquier médico u hospital que desee, siempre y cuando acepten pacientes de Medicare.

Dependiendo del lugar donde usted viva, es posible que pueda inscribirse en un plan Medicare Advantage. Los planes de Medicare Advantage son alternativas al Medicare original. Si usted se une a un plan de Medicare Advantage, el plan le brindará los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Usted seguirá formando parte del programa de Medicare. Las compañías privadas que tienen contrato con los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services -CMS, por su nombre y siglas en inglés) venden estos planes. CMS es la agencia federal que administra el programa de Medicare.

Los planes de Medicare Advantage tienen por lo menos los mismos beneficios que el Medicare original. Algunos planes de Medicare Advantage incluyen cobertura de medicamentos con receta (Parte D de Medicare). Para obtener cobertura de medicamentos con receta con el Medicare original, usted tendrá que comprar un plan de medicamentos con receta independiente.

Usted generalmente paga menos costos de su bolsillo con un plan Medicare Advantage que lo que pagaría con el Medicare original. No obstante, a cambio de los costos más bajos, algunos planes de Medicare Advantage requieren que usted visite los médicos dentro de la red de su plan. Los planes Medicare Advantage no le convienen a todo el mundo. Considere sus opciones cuidadosamente antes de unirse a un plan de Medicare Advantage.

Requisitos de Inscripción para Medicare Advantage

Para poder inscribirse en un plan de Medicare Advantage usted tiene que vivir dentro del área de servicio del plan, estar inscrito en la Parte A y en la Parte B de Medicare y no padecer de una enfermedad renal (del riñón) en sus etapas finales. Un plan no puede cancelar su póliza si a usted le diagnostican con una enfermedad renal en su última etapa mientras está en el plan.

Medicare le pagará una cantidad fija mensual a su plan de Medicare Advantage. Usted pagará su prima mensual de la Parte B de Medicare, además de cualquier otra prima adicional que el plan de Medicare Advantage cobre. Usted también pagará los copagos o coaseguro.

Cada año, los planes de Medicare Advantage pueden decidir si continuar o retirarse de Medicare. Los planes también pueden cambiar los servicios o medicinas que cubren o aumentar sus cargos. Su plan le indicará si decide abandonar Medicare.

Si se cancelara su plan, usted puede unirse a otro plan de Medicare Advantage en su área o regresar a su Medicare original. Si regresa al Medicare original, usted tendrá derecho a comprar una póliza suplementaria de seguro de Medicare. Las pólizas suplementarias de Medicare cubren los períodos sin cobertura entre lo que paga Medicare y lo que usted paga de su bolsillo por los deducibles, coaseguro y copagos. Si usted tenía una póliza suplementaria de Medicare antes de que se uniera a un plan Medicare Advantage, es posible que la pueda recuperar.

Período de Inscripción

El período de inscripción abierta es la única vez en el año en que usted puede hacerle cambios a su plan de Medicare Advantage. El período para el 2011 es del 15 de octubre al 7 de diciembre. (En los años pasados fue del 15 de noviembre al 31 de diciembre.) Si usted desea hacerle cambios a su cobertura durante el período de inscripción abierta, esos cambios entrarán en vigor el 1º de enero de 2012.

Durante el período de inscripción anual, si usted desea cancelar su plan de Medicare Advantage y regresar a su Medicare original, deberá informarle a su plan por escrito. Si su plan incluye cobertura de medicamentos con receta, el unirse a un plan de medicamentos con receta hará que regrese automáticamente al Medicare original. Si se cambia de un plan Medicare Advantage a otro, se cancelará automáticamente su suscripción de su plan antiguo cuando comience la cobertura nueva.

Antes de la inscripción abierta, Medicare le enviará por correo su publicación Medicare y Usted. Esta publicación contiene una lista detallada de todos los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos con receta disponibles en Texas.

Su plan le enviará una notificación sobre cualquier cambio en el plan y en los costos para el año entrante. Usted recibirá una notificación por separado si el plan cancela la cobertura en su área. La notificación también le explicará sus opciones.

Período de Cancelación

El período de cancelación es del 1º de enero al 14 de febrero. El período de cancelación le permite a usted abandonar su plan Medicare Advantage y regresar al Medicare original. Usted no podrá comprar una póliza suplementaria de Medicare durante el período de cancelación.

Si usted cancela su plan, tendrá derecho a inscribirse en un plan de medicamentos con receta, a menos que ya tenga un plan independiente de medicamentos con receta que no formó parte de su plan Medicare Advantage.

Usualmente usted tiene que esperar hasta el período de inscripción o cancelación para cambiar de planes. Sin embargo, hay varias excepciones, incluyendo el mudarse del área o mudarse a una casa de reposo.

Lea la publicación Medicare y Usted para información sobre cómo inscribirse y cambiar de planes. También puede llamar al 1-800-Medicare. Los representantes de Medicare pueden verificar si usted tiene derecho a abandonar su plan actual. Si usted no tiene derecho a abandonar su plan, utilice el proceso de apelaciones para visitar médicos o para obtener los medicamentos que necesita.

Nuevo Período de Inscripción Especial

Todos los años en octubre, CMS les da puntuaciones a los planes de Medicare Advantage y a los planes de medicamentos con receta según la calidad del cuidado, acceso al cuidado, receptividad y satisfacción de los beneficiarios. Los planes con los niveles de servicio mayores se clasifican como planes de 5- Estrellas (5-Stars, por su nombre en inglés).

Usted puede inscribirse en un plan 5-Estrellas durante el período de inscripción especial que comienza el 8 de diciembre de 2011. Si usted se inscribe en un plan 5-Estrellas durante el período de inscripción especial, puede hacer cambios solamente durante el período de inscripción regular. Su cobertura en el plan 5-Estrellas comenzará el primer día del mes siguiente a su inscripción.

Usted puede encontrar la puntuación de los planes en la publicación Medicare y Usted, así como en línea en el buscador “Compare los Planes de Salud y las Pólizas Medigap en su Área”.

Seguro Suplementario de Medicare

El seguro suplementario de Medicare, a veces llamado Medigap, cubre los períodos sin cobertura de su plan de Medicare para pagar algunos de los gastos que el Medicare original no paga. Las pólizas suplementarias de Medicare funcionan solamente con el Medicare original, no con un plan Medicare Advantage. Si usted abandona una póliza suplementaria de Medicare para unirse a un plan Medicare Advantage, es posible que no pueda recuperar su póliza suplementaria de Medicare si luego decide regresar al Medicare original.

Si su plan de Medicare Advantage termina su cobertura, usted tiene 63 días para comprar una póliza suplementaria sin importar su historial médico ni sus condiciones preexistentes. Esta protección se llama “derecho a emisión garantizada”. El plan que se está retirando le dará información sobre este asunto y sobre otros derechos y opciones a su disposición.

Opciones de Medicare Advantage en Texas

Las opciones de Medicare Advantage disponibles en Texas incluyen:

planes de cuidado de salud administrados, tales como las organizaciones para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organizations -HMO, por su nombre y siglas en inglés) y las organizaciones de proveedores preferidos (Preferred Provider Organizations -PPO, por su nombre y siglas en inglés)
planes privados de pago-por-servicio
planes de Medicare para necesidades especiales.

No todas las opciones están disponibles en todos los condados.

Las compañías tienen la obligación de presentarles a CMS los planes Medicare Advantage y los planes de la Parte D que desean vender. Solamente las compañías con licencia del Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance -TDI, por su nombre y siglas en inglés) pueden ofrecer planes en Texas. TDI supervisa a las compañías y revisa las quejas de los consumidores en contra de los planes.

Si tiene preguntas o inquietudes sobre Medicare Advantage o los planes de la Parte D, llame a su compañía o a Medicare

1-800-Medicare (633-4227)
1-877-486-2048 (TTY para las personas con impedimentos auditivos o del habla)
www.medicare.gov

Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud

Los HMO de Medicare generalmente le requiere a usted que utilice los médicos y hospitales con los que tienen contrato. Estos médicos y hospitales constituyen la “red” del HMO. Algunos HMO ofrecen una opción conocida como “opción de punto de servicio” que le permiten utilizar médicos y proveedores que no están en la red del HMO, aunque usted tendrá que pagar más.

Usted también deberá escoger un médico de cabecera quien supervise su cuidado de salud y le refiera a los especialistas.

Organizaciones de Proveedores Preferidos

Al igual que los HMO, los PPO tienen contratos con redes de médicos y hospitales. Contrario a los HMO, los PPO no requieren de una recomendación médica, también conocida como “un referido” por parte de su médico de cabecera para visitar a los médicos fuera de la red. Sin embargo, sus gastos serán menores si usa los médicos y hospitales de la red del PPO. Aun así, algunos servicios podrían requerir aprobación previa.

Planes Privados de Pago-por-Servicio

Los planes privados de pago-por-servicio (Private Fee-For-Service -PFFS, por su nombre y siglas en inglés) le permiten visitar a cualquier médico u hospital que acepte los términos de pago del plan. Sin embargo, a algunos planes PFFS se les requiere que tengan una red de médicos y hospitales. Si el PFFS tiene una red, usted probablemente pagará más si visita a un médico o a un hospital fuera de la red.

En estos planes usted no tiene un médico de cabecera que supervise su cuidado de salud, así que no necesita una recomendación para ir a un especialista. Aunque para inscribirse usted debe vivir dentro del área de servicio del plan, usted puede recibir tratamiento en cualquier lugar de los Estados Unidos, siempre y cuando el médico o el hospital estén dispuestos a atenderle.

Planes para Necesidades Especiales

Los planes Medicare para necesidades especiales brindan cuidado de salud a las personas que padecen de enfermedades específicas, tales como una enfermedad renal (de los riñones) en sus etapas finales, diabetes, o que tienen necesidades médicas especiales. Para poder ser elegible para el plan, usted debe tener una condición de salud que esté cubierta por el plan en específico. En algunos casos, es posible que tenga que cambiar de médico o de hospital si su médico u hospital no están dispuestos a trabajar con el plan. Algunos planes son para las personas internadas en ciertos establecimientos de cuidado a largo plazo o para las personas que reúnen los requisitos tanto de Medicare como de Medicaid.

Áreas de Servicio de Medicare Advantage

Los planes HMO y PPO de Medicare están disponibles generalmente en las áreas urbanas. Los HMO tienen la obligación de tener una red de médicos y hospitales ubicados a cierta distancia específica de sus miembros. Los PPO no tienen los mismos requisitos. Es buena idea averiguar dónde están localizados los médicos y hospitales preferidos de los PPO si escoge un plan PPO.

Los planes PFFS están disponibles en muchas áreas del estado, incluyendo las áreas rurales en donde es menos probable que pueda encontrar un HMO de Medicare. Si su plan tiene una red de médicos y hospitales, averigüe dónde están ubicados y tome en consideración cómo se transportará al médico si usted vive en un área rural. Averigüe también si el médico o el hospital que desea usar aceptan los términos y condiciones de pago del plan.

Los planes de Medicare para necesidades especiales pudieran estar disponibles en todo el estado. Si usted tiene un plan para necesidades especiales, pregúntele a su médico u hospital si aceptan los términos de pago del plan. Estos planes deben incluir el beneficio de medicamentos con receta de Medicare como parte del plan.

Para información sobre cuáles opciones de Medicare Advantage están disponibles en el área donde usted vive, llame a Medicare o visite su sitio Web y oprima en el buscador “Planes de Salud y Medicamentos” y luego “Compare los Planes de de Salud y Medicamentos”.

Costos de los Planes Medicare Advantage

Primas. Los miembros de los planes de Medicare Advantage tienen que pagar su prima de la parte B de Medicare y, típicamente, una prima adicional al plan. La prima del plan puede variar de acuerdo con el plan. Algunos planes pueden ofrecer varias opciones de primas con niveles de beneficios diferentes. Además, los planes con beneficios de medicamentos con receta incluirán la prima para el plan de medicamentos con receta.
Aunque las primas para un plan de Medicare Advantage podrían ser menores que las de una póliza suplementaria de Medicare, también tendría que considerar lo que pagará en copagos y deducibles con el plan de Medicare Advantage.
Deducibles. Un deducible es una cantidad que usted tiene que pagar de su propio bolsillo por los servicios médicos cubiertos y por las medicinas recetadas antes de que su plan comience a pagar. Una vez que cumpla con su deducible, usted pagará ya sea un copago o un coaseguro.
Copagos. Los copagos son cargos que usted paga cada vez que recibe atención o tratamiento médico. Los copagos para las consultas a los médicos generalmente son de entre $10 y $40, mientras que los copagos para las visitas a la sala de emergencias son más altos. Si su plan cubre los medicamentos con receta, también pagará un copago por cada receta.
Coaseguro. El coaseguro es una parte del costo de un servicio cubierto que usted pagará. Por ejemplo, un plan pudiera pagar 75 por ciento del costo de un servicio cubierto y usted paga el 25 por ciento restante. Los nuevos reglamentos limitan lo que el plan Medicare Advantage puede cobrarle por ciertos servicios.
Cargos adicionales. Algunos planes PFFS les permiten a los médicos y hospitales cobrarle a usted el balance pendiente por los servicios que usted recibe. Este costo es adicional a la cantidad que usted paga por los copagos o coaseguro y lo tendrá que pagar usted mismo. Si está considerando un plan PFFS, asegúrese de averiguar si el plan les permite a los médicos y hospitales cobrarle más de la cantidad que paga el plan y qué cantidad le pueden cobrar.
Costo máximo a pagar de su propio bolsillo. Los planes Medicare Advantage tienen la obligación de informarle sobre sus costos anuales máximos que usted pagará de su bolsillo. Ellos no pueden cobrarle más de lo que el Medicare original le cobraría por servicios tales como quimioterapia, diálisis y el cuidado de enfermería en una casa de reposo.

Los servicios que le hayan denegado porque usted no siguió algún reglamento del plan o porque lo obtuvo fuera de la red (excepto para cuidado de emergencia) no cuentan para la cantidad máxima anual a pagar de su propio bolsillo.

El buscador “Compare los Planes de Salud y Medicamentos” en el sitio Web de Medicare le permite ingresar el código postal de la región donde vive, su edad y sus condiciones generales de salud para calcular los costos aproximados que usted tendría que pagar de su propio bolsillo para los diferentes planes. También puede organizar los planes por costo y tipo. Si está considerando un plan Medicare Advantage que incluya medicamentos con receta, busque también cómo el plan cubrirá sus medicamentos.

Ventajas y Desventajas de los Planes Medicare Advantage

Considere cuidadosamente las ventajas y desventajas antes de decidir si un plan de Medicare Advantage es apropiado para usted y qué tipo de plan corresponde mejor a sus necesidades.

Si tiene otro seguro, como por ejemplo un plan de grupo para jubilados, Medicaid o un plan de cuenta de ahorro para gastos médicos, averigüe si funciona y cómo es que funciona con el plan de Medicare Advantage.

Compare además los costos y beneficios de los planes Medicare Advantage con sus otras opciones de cobertura. Si usted o su cónyuge aún están trabajando, debe poder mantener su cobertura a través de su empleador. Algunos empleadores les ofrecen cobertura también a las personas jubiladas.

La cobertura en grupo patrocinada por el empleador usualmente es una cobertura mejor porque puede incluir beneficios que Medicare no cubre, tales como cuidado rutinario dental y de la vista. Otra ventaja de mantener una cobertura en grupo es que se puede cubrir a un cónyuge que no califique aún para Medicare.

Nota: Algunos empleadores pudieran ofrecerle a sus jubilados un plan Medicare Advantage en lugar o además de un plan de salud que funcione con el Medicare original. Pregúntele a su antiguo empleador sobre sus beneficios y opciones. Un plan Medicare Advantage pudiera costar menos que un plan tradicional. Al igual que todos los planes Medicare Advantage, el plan cambiará todos los años. Asegúrese de pedir un manual para miembros para que entienda cómo funciona su plan. Si tiene problemas o quejas, remítase a los reglamentos de su plan o pregúntele a su empleador.

Ventajas de los Planes de Medicare Advantage

Costos si rara vez visita médicos. Si usted rara vez va al médico, los costos que pagará de su bolsillo serán generalmente menores que si se inscribe en Medicare y compra una póliza suplementaria de Medicare con una prima mayor. Algunos planes Medicare Advantage no cobran una prima además de la prima de la parte B de Medicare pero tendrán deducibles, coaseguro y copagos que usted tendrá que pagar. Si usted visita médicos frecuentemente, el plan podría costarle aun más si usted no le paga una prima al plan. El Buscador del Plan Medicare calculará los costos según la frecuencia con la que visita al médico o recibe servicios.
Beneficios. Los planes Medicare Advantage pueden proveer más beneficios que el Medicare original, tales como evaluaciones auditivas y de la vista o cuidado dental. Algunos planes también pudieran ofrecer beneficios no relacionados con la salud, tales como transportación.
Cobertura de medicamentos con receta. Algunos planes de Medicare Advantage con beneficios de medicamentos con receta cubren algunos medicamentos con receta sin una interrupción en la cobertura. Llame a su farmacia para asegurarse que el plan Medicare Advantage que está considerando cubra los medicamentos con receta que usted toma.
No se toma en cuenta su historial de salud. Generalmente usted podrá inscribirse en un plan de Medicare Advantage sin importar su historial médico, a menos que padezca de una enfermedad renal en sus etapas finales. Una vez que ya esté inscrito en un plan de Medicare Advantage, no pueden cancelarle su membresía si le diagnostican una enfermedad renal en sus etapas finales.
Servicios a personas menores de 65 años de edad. Los planes de Medicare Advantage podrían ofrecerles más servicios, y a un precio más bajo, a las personas menores de 65 años de edad. Las personas menores de 65 años que permanecen con el Medicare original tienen menos opciones para suplementar su cobertura de Medicare. Las compañías de seguros en Texas sólo se les exige que ofrezcan el Plan A de Medicare a las personas menores de 65 años que son beneficiarias de Medicare.

Desventajas de los Planes de Medicare Advantage

Reglamentos. Usted debe seguir los reglamentos del plan al que se suscribió para recibir los servicios. A los planes se les exige que le den a usted información sobre sus reglamentos y sobre cómo recibir los servicios. Los planes pueden denegarle pago legalmente por servicios cubiertos si usted no sigue sus reglamentos.
Redes. Excepto por el cuidado de emergencia, los planes HMO requieren que usted use los médicos y hospitales de ellos. En un PPO, usted puede visitar a los médicos y hospitales fuera de la red, pero tendrá que pagar más. Un plan PFFS le permite a usted visitar a cualquier médico u hospital que usted desee, pero pudiera ser difícil encontrar médicos y hospitales que estén dispuestos a trabajar con los planes.
Costo si visita médicos regularmente. Un plan de Medicare Advantage pudiera no ser la mejor opción si usted usa los servicios de los médicos y hospitales con frecuencia.
Negociaciones del plan. Los planes de Medicare Advantage negocian los contratos anualmente. Su plan pudiera decidir abandonar Medicare o cambiar sus beneficios, primas y copagos al final de cada año.
Cancelación del plan. Los planes de Medicare Advantage y la Parte D de Medicare no tienen un período de “prueba gratis” (free look, por su nombre en inglés). Esto significa que si se inscribe a un plan y está fuera del período de inscripción anual, pudiera ser que no pueda cancelar el plan hasta el próximo año. Si canceló una póliza suplementaria de Medicare para inscribirse en un plan de Medicare Advantage, es posible que no pueda recuperar la póliza suplementaria de Medicare. Si se inscribe en un plan Medicare Advantage cuando se inscribe primero en la Parte B de Medicare, su derecho a inscribirse en una póliza suplementaria de Medicare dura un año.

Si necesita ayuda para comparar los planes de Medicare Advantage con un plan original de Medicare o con otras opciones, llame a su oficina local de la Agencia del Área para Adultos Mayores (Area Agency on Aging -AAA, por su nombre y siglas en inglés). La AAA ofrece consejería individual sobre seguros y otros asuntos relacionados.

1-800-252-9240

Protéjase del Fraude

Esté alerta a las prácticas engañosas y fraudulentas relacionadas con Medicare. Si usted cree que ha sido víctima de fraude, llame al 211 para hablar con un consejero de beneficios y para reportar a Medicare el fraude de mercadeo

1-800-Medicare (1-800-633-4227)

Los planes Medicare Advantage deben entregarle un manual para miembros cuando usted se inscribe. El manual explica las reglas para obtener servicios e incluye información sobre cómo presentar quejas formales. Es importante que usted siga el proceso de quejas provisto para su plan. Al igual que con el Medicare original, usted tiene derecho a varios niveles de apelaciones para una denegación de servicios o por el pago de servicios.

A continuación le ofrecemos algunos consejos para ayudarle a protegerse:

Antes de inscribirse en un plan, siempre confirme personalmente con su médico y hospital que ellos aceptan el plan. Su selección de médicos y hospitales en un plan Medicare Advantage podría ser limitada. ¡No se base únicamente en lo que le diga el vendedor!
No compre nada de un vendedor que vaya a su casa sin usted solicitarlo. Es ilegal vender de puerta en puerta los planes de Medicare Advantage o hacer llamadas telefónicas que no se hayan solicitado. Los planes se pueden promover por correo postal directo o por radio, televisión y anuncios impresos.
No se deje engañar si un vendedor afirma que trabaja para Medicare o para el Seguro Social, incluso si le muestra una identificación que parezca oficial. Medicare y el Seguro Social no hacen visitas en los hogares ni llamadas que no han sido solicitadas. Un agente no puede inscribirle en un plan de Medicare Advantage por teléfono, a menos que sea usted el que llame al agente o compañía.
Tenga cuidado de no proporcionar su número de Medicare ni otra información personal. Un vendedor sin ética puede usar esta información para darle de baja de su Medicare original e inscribirle en un plan de Medicare Advantage sin que usted lo sepa.
No firme nada que no haya leído y que no entienda bien. A los agentes se les exige que publiquen por anticipado el producto que están vendiendo. Haga preguntas sobre lo que no entienda. Tome notas. Anote el nombre, dirección y número de teléfono del vendedor, así como lo que él o ella le haya dicho. Es buena idea tener a algún amigo de confianza o familiar con usted cuando hable con el vendedor.
No le crea a un vendedor o agente que le diga que su plan de Medicare Advantage no afectará su cobertura de Medicare original. Si se inscribe en un plan de Medicare Advantage, éste proveerá su cobertura médica en vez de hacerlo el Medicare original. Algunos vendedores pueden tratar de decirle que los planes de Medicare Advantage son un seguro suplementario de Medicare. No lo son. El seguro suplementario de Medicare cubre los “períodos sin cobertura” (“gap”, por su nombre en inglés) en el Medicare original al pagar algunos de los costos que el Medicare original no cubrirá. Medicare Advantage, por el contrario, reemplaza completamente su cobertura de Medicare original así como cualquier póliza Medigap que usted pudiera tener. Su póliza suplementaria de Medicare no pagará beneficios si usted se inscribe en un plan de Medicare Advantage.
Tómese su tiempo para decidir. No compre nada de un vendedor que intente presionarle para que tome una decisión rápida. Medicare ofrece herramientas en Internet para ayudarle a conocer más sobre sus opciones y encontrar un plan que sea apropiado para usted.
Verifique que el agente y la compañía tengan sus respectivas licencias. Es ilegal vender seguros en Texas sin una licencia. Para verificar una licencia llame a la Línea de Ayuda al Consumidor del Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance –TDI, por su nombre y siglas en inglés) o visite nuestro sitio Web

1-800-252-3439
463-6515 en Austin
www.tdi.texas.gov

Cómo Sacarle el Mejor Provecho a su plan de Medicare Advantage

Comprenda los detalles de su plan.

Lea el manual o evidencia de cobertura para los miembros del plan para saber qué servicios están cubiertos y cuáles serán los gastos que tendrá que pagar de su propio bolsillo. Asegúrese de entender cómo maneja el HMO o PPO las citas regulares y las visitas a especialistas. Tenga a la mano los números telefónicos del plan para que los llame si tiene preguntas.

Sepa cómo es que su plan cubre el cuidado de emergencia y pregunte si el plan maneja los cargos de ambulancia si la condición no fue una emergencia. Los planes PFFS cubren servicios en cualquier parte de los Estados Unidos, siempre y cuando el médico o el hospital estén dispuestos a aceptar los términos de su plan.

Un HMO debe pagar por la atención de emergencia donde quiera que usted la reciba. Usted es el que decide si está teniendo una emergencia médica. Avísele a su HMO tan pronto como le sea posible si recibe atención de emergencia en un establecimiento fuera de la red de servicio del HMO. Todos los HMO cubren la atención de emergencia que se recibe fuera del área de servicio para condiciones que amenazan la vida y otros tratamientos urgentemente necesarios. El término “atención urgentemente necesaria” estará definido en su contrato.

Los planes de Medicare Advantage deben pagar por cualquier servicio que Medicare pagaría. Usted puede pedirle al plan una decisión de cobertura por adelantado para asegurarse que el servicio sea médicamente necesario y que será cubierto. Si el plan decide que un servicio no es médicamente necesario, usted tendrá derecho a apelar la decisión.

Conozca cómo cancelar el plan.

Usted puede cancelar un plan de Medicare Advantage al notificarle por escrito al plan. Si se retira de un plan de Medicare Advantage y tenía el derecho a cambiar de plan, automáticamente le inscribirán en el Medicare original. Le notificarán por escrito si le inscribirán nuevamente en el Medicare original sin ningún lapso en sus beneficios de Medicare. Usted también puede escoger otro plan de Medicare Advantage en lugar de regresar al Medicare original si hay otro plan disponible en su área.

Considere una póliza suplementaria de Medicare si se retira de un plan de Medicare Advantage. Si se retira de un plan de Medicare Advantage y regresa al Medicare original, es posible que desee considerar la compra de una póliza suplementaria de Medicare para que le ayude a pagar por los servicios que Medicare no cubre. Algunas compañías de seguros venden pólizas suplementarias de Medicare con “emisión garantizada”. Esto significa que le venderán una póliza aún si usted tiene problemas de salud. El Manual y Guía de Precios de Seguros Suplementarios de Medicare que publica TDI incluye información sobre las compañías, sus precios y sus pólizas. El manual contiene una lista de las compañías que venden pólizas con “emisión garantizada”. Usted puede ver el manual en el sitio Web de TDI o
llamar a nuestra Línea para Pedidos de Publicaciones y pedir una copia gratis.

Sepa qué hacer si su plan termina su contrato con Medicare. Su plan debe darle aviso si planea retirarse de Medicare. Si su plan se retira de Medicare y usted regresa al Medicare original, usted tiene derecho a comprar una póliza suplementaria de Medicare sin importar su estado de salud. Usted debe comprar la póliza en el transcurso de los primeros 63 días a partir de la fecha en que la cobertura de su plan termina. Su plan de Medicare Advantage y Medicare le informarán sobre sus opciones. Asegúrese de guardar su carta de aviso de cancelación de su plan de Medicare Advantage como prueba de que usted tiene derecho
a comprar una póliza suplementaria de Medicare sin importar cualquier problema de salud que pudiera tener.

Use el proceso de quejas y apelaciones.

Si no está satisfecho con la atención recibida, trate primero de resolver el problema directamente con el médico o el plan. Si tiene alguna pregunta sobre un tratamiento en particular que recibió o dejó de recibir, pídale una explicación a su médico. Si el plan le niega el pago por un tratamiento que recibió que usted cree que debería estar cubierto, busque las afirmaciones en el folleto de evidencia de cobertura de su plan que usted crea que apoyan su posición.

Si aún no está satisfecho, contacte a un representante de servicio al cliente de su plan y presente una queja. Si siente que el plan no le resolvió su problema llame a la Agencia del Área para Adultos Mayores

1-800-252-9240

Sepa cómo presentar una apelación. Las regulaciones federales les exigen a los planes de Medicare Advantage proveer un procedimiento de apelaciones para los miembros. Si le niegan servicios médicos o le suspenden un servicio, usted tiene los mismos derechos de apelación que tiene con el Medicare original. Lea su manual para miembros para que sepa los detalles del proceso de apelación.

Para más Información o Ayuda

Para preguntas en general sobre cuestiones de seguros o para información sobre cómo presentar una queja de seguros llame a nuestra Línea de Ayuda al Consumidor, de 8 a.m., a 5 p.m., Tiempo del Centro, de lunes a viernes, o visite nuestro sitio electrónico

1-800-252-3439
463-6515 en Austin
www.tdi.texas.gov

También puede visitar www.Helpinsure.com para obtener ayuda en su compra de seguro de automóvil, propietario de vivienda, condominio o de inquilino. Utilice www.TexasHealthOptions.com para aprender más sobre la cobertura de cuidado de salud y sus opciones.

Para pedir copias de imprenta de publicaciones para el consumidor llame a la Línea de Pedidos de Folletos, en servicio las 24 horas del día

1-800-599-SHOP (7467)
305-7211 en Austin

Ayúdenos a evitar los fraudes de seguros. Si sospecha un fraude de seguros llame gratis a la Línea para Reportar Fraudes

1-888-327-8818

Si sospecha incendio premeditado o actividades sospechosas concernientes a incendios llame a la oficina del Jefe Estatal de Bomberos, Línea para Reportar Incendios Premeditados, en servicio las 24 horas del día

1-877-4FIRE45 (434-7345)

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