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Ayudándolo con sus Quejas de Seguros

(Abril de 2017)

(In English)

El Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance -TDI, por su nombre y siglas en inglés) ayuda a los consumidores a resolver sus quejas en contra de las compañías de seguros, organizaciones para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organizations –HMO, por su nombre y siglas en inglés), agentes y ajustadores de seguro. Cada año ayudamos a miles de personas en Texas a obtener millones de dólares en pagos adicionales de reclamaciones y reembolsos.

Para presentar una queja, visite nuestro sitio web.

Nota sobre la privacidad: Para ayudarle a resolver su queja, necesitamos compartir la información que usted nos envíe con la persona o compañía que ha sido nombrada en su queja. Usted deberá firmar un formulario de consentimiento para autorizarnos a compartir la información. Si usted no firma el formulario de consentimiento, es posible que no podamos ayudarlo completamente.

Además, debe saber que alguna de la información que usted nos proporcione puede ser divulgada a cualquier persona que la solicite, de acuerdo con la Ley de Información Pública de Texas (Texas Public Information Act, por su nombre en inglés). Sin embargo, no divulgaremos información que sea confidencial. Los expedientes médicos, la información financiera y las direcciones de correo electrónico son generalmente considerados confidenciales bajo la ley estatal y federal, y no será divulgada.

Cómo Podemos Ayudarle

TDI puede ayudarle a resolver quejas relacionadas con seguros de propiedad, seguros de títulos, seguros de vida, seguros de salud y de compensación para trabajadores. Solamente podemos ayudarle con quejas contra compañías de seguros y personas que regulamos. No tenemos jurisdicción sobre los proveedores de servicios, incluyendo a talleres de hojalatería, contratistas de construcción y médicos. Si usted tiene una queja en contra de un proveedor de servicios, envíela a la agencia que emite sus licencias o que está encargada del cumplimiento y regulación del proveedor.

Podemos ayudar con este tipo de quejas:

  • pagos retrasados o lentos de las reclamaciones;
  • cancelación o no renovación de la pólizas,
  • denegación inadecuada de reclamaciones,
  • denegación de tratamientos o servicios de salud,
  • mal servicio al cliente,
  • información falsa sobre lo que cubre la póliza,
  • aumentos discriminatorios en los precios,
  • publicidad falsa o engañosa; y sospecha de fraude de seguros.

Después de que nos presente su queja, nos comunicaremos con la compañía o el agente del cual se queja
y trataremos de ayudar a resolver la disputa.

Aunque hacemos todo lo posible por ayudarle a resolver sus quejas, existen ciertos problemas que no podemos ayudarle a resolver. No podemos:

  • determinar quién fue el culpable en un accidente;
  • resolver una disputa entre usted y la compañía de seguros cuando la única prueba es su palabra;
  • hacer que una compañía pague una reclamación si la negativa de la compañía a pagar no viola ninguna ley o reglamentos seguros; o
  • dar asesoría legal ni emitir juicios médicos.

Aun si no podemos resolver su queja, sus quejas y preguntas nos ayudan a identificar posibles problemas con las compañías de seguros, los HMO, agentes y ajustadores. Nuestra participación también puede causar que las compañías consideren más detenidamente sus inquietudes.

Quejas Contra los Planes de Salud

Existen dos tipos de planes de salud, los planes de salud totalmente financiados (fully funded health plans, por su nombre en inglés) y los planes autofinanciados (self-funded plans, por su nombre en inglés).

Los planes totalmente financiados son los planes para los que la compañía de seguros o HMO asume el todo riesgo de pagar por las reclamaciones. La mayoría de los planes de salud que se ofrecen a través de empleadores pequeños y medianos son totalmente financiados.

Los planes autofinanciados son aquellos que el empleador paga por las reclamaciones. El empleador puede contratar a una compañía de seguros, una HMO o a otra persona para que maneje las reclamaciones y los documentos. Muchos empleadores grandes cuentan con planes autofinanciados. Para obtener más información, lea la publicación de TDI Entendiendo los Planes Autofinanciados del Empleador de los Planes de Salud (Understanding Employer Self-Funding of Employee Health Benefits, por su nombre en inglés).

TDI puede ayudarle a resolver las quejas en contra de los planes de salud totalmente financiados. Los planes autofinanciados están regulados por la ley federal y están bajo la jurisdicción del Departamento del Trabajo de los Estados Unidos (U.S. Department of Labor, por su nombre en inglés).

Si tiene una queja en contra de un plan de salud autofinanciado que es ofrecido mediante un empleador gubernamental o una iglesia, siga los procedimientos de quejas que aparecen en su folleto de beneficios y en otros documentos del plan.

Si el plan es autofinanciado y lo ofrece un empleador del sector privado o un sindicato, presente una queja ante la oficina regional en Dallas de la Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos (U.S. Department of Labor's Employee Benefits Security Administration, por su nombre en inglés).

525 South Griffin St, Room 900
Dallas, Texas 75202
972-850-4500

Si no está seguro sobre el tipo de plan que tiene, revise su tarjeta del plan de salud. Si la tarjeta dice “TDI” o “DOI”, usted cuenta con un plan de salud autofinanciado. Usted también puede hablar con el administrador de beneficios en el lugar donde trabaja.

Antes de Presentar una Queja

Llame primero a su compañía de seguros. Muchas de las quejas se pueden resolver si se habla con la compañía sobre el problema.

La mayoría de las compañías de seguros tienen líneas de ayuda al consumidor gratuitas. El número está impreso en su póliza. Usted puede llamar a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI para obtener el número y la dirección de la compañía. También puede usar la función de Búsqueda de Compañías en nuestro sitio web.

Cuando llame a la compañía de seguros:

  • tenga listo su número de póliza. Si ya presentó una reclamación, tenga listo su número de reclamación también.
  • dé seguimiento por escrito. Describa su queja y cómo desea que la compañía la resuelva.
  • envíe copias (no los documentos originales) de las cartas, notas, facturas, cheques cobrados, materiales de publicidad u otros documentos que confirmen su queja.
  • pida a la compañía una respuesta por escrito para su queja.

Problemas con su seguro de automóvil o de propietario de vivienda

La mayoría de los seguros de automóvil y de propietario de vivienda tienen un proceso de avalúo para resolver las disputas relacionadas con la cantidad de los daños que su compañía pagará. Pregúntele a su compañía si su póliza tiene un proceso de avalúo. Usted también tiene derecho a apelar la decisión de la compañía o llevar el asunto ante los tribunales.

Problemas con su seguro de salud

La mayoría de planes tienen un proceso para que usted apele una reclamación que ha sido denegada. Si usted apeló ante su plan de salud y aún no está satisfecho, es posible que pueda hacer que una organización de revisión independiente (Independent Review Organization –IRO, por su nombre y siglas en inglés) considere la denegación. TDI certifica las IRO. Si usted obtiene una revisión por parte de una IRO, la compañía de seguros o la HMO deben pagar la revisión y aceptar la decisión de la IRO.

Presente su Queja

El primer paso para presentar una queja es reunir la información que necesitaremos para revisar su queja. Esta información incluye:

  • su nombre, dirección y número de teléfono donde se le puede localizar durante el día;
  • el nombre exacto de la compañía de seguros;
  • el nombre de los agentes o ajustadores involucrados;
  • su número de póliza;
  • su número de reclamación y la fecha de la pérdida;
  • una copia por ambos lados de su tarjeta de seguro, en caso de que sea apropiado;
  • una descripción de su problema;
  • lo que usted considera que sería una solución justa para su queja; y
  • copias de todos los documentos pertinentes, incluyendo facturas, cheques cobrados, materiales de publicidad y cualquier carta entre usted y la compañía o el agente.

Existen dos formas para presentar una queja. Usted puede usar el Portal de Quejas en Línea. También puede llenar el formulario de queja que está disponible en la página del Proceso de las Quejas de Seguro, o llamando a la Línea de Ayuda al Consumidor al 1-800-252-3439. Usted puede presentar su formulario:

Por correo postal:

Texas Department of Insurance
Consumer Protection
MC 111-1A
P.O. Box 149091
Austin, Texas 78714-9091

En persona:

Texas Department of Insurance
Consumer Protection (111-1A)
333 Guadalupe St.
Austin, Texas 78701

Por fax al: 512-490-1007

Por correo electrónico a: ConsumerProtection@tdi.texas.gov

Envío de Documentos para Apoyar su Caso

Si usted use el formulario en línea para presentar su queja, puede cargar sus documentos pertinentes mediante el Portal en Línea para Quejas. Si usted utiliza el formulario impreso, puede enviar sus documentos pertinentes junto con el formulario. Podemos aceptar documentos PDF, Word, y Excel. También podemos aceptar fotografías en formato JPG. No podemos aceptar enlaces a documentos, fotografías, o videos en línea.

Lo que Puede Esperar Después de Presentar una Queja

Después de presentar su queja con nosotros, nos pondremos en contacto con la compañía o con el agente contra el que usted presenta su queja e intentaremos ayudar a resolver la disputa. Cuando trabajemos en su queja:

  • Le enviaremos a usted una carta informándole que estamos trabajando en su queja.
  • Le informaremos a la compañía sobre su queja y le pediremos que proporcione una respuesta detallada.
  • Le enviaremos una carta con la respuesta de la compañía y una explicación del resultado. Esto por lo general será dentro de un periodo de 60 días después de haber recibido su queja,
  • Determinaremos si la compañía manejó el asunto adecuadamente y dentro de los términos de la póliza o del certificado de cobertura.
  • Determinaremos si la compañía, el agente o el ajustador infraccionó las leyes estatales de seguro. Si una ley fue infraccionada, tomaremos las medidas para hacer cumplir la ley.

Si Usted no Está Satisfecho

Si no está satisfecho con los resultados de su queja, puede hablar sobre sus inquietudes con un abogado. Si su queja está relacionada con una póliza de automóvil o de propietario de vivienda, puede pedir una resolución alternativa de disputas (Alternative Dispute Resolution –ADR, por su nombre y siglas en inglés). El proceso de ADR utiliza la mediación con un agente tercero que es neutral para ayudar a resolver las disputas fuera de un tribunal.

Si necesita ayuda para encontrar a un abogado, visite el sitio web del Servicio de Información de Recomendaciones de la Barra de Abogados de Texas (State Bar of Texas Lawyer Referral and Information Service) o llame al 1-800-252-9690.

Póngase Listo con las Reclamaciones

La mayoría de las quejas que recibimos están relacionadas con las liquidaciones de las reclamaciones. Siga estos consejos para ayudar a evitar problemas:

  • Lea su póliza cuidadosamente. Una póliza es un contrato entre usted y la compañía de seguros o HMO. No dependa en su agente para que le indique lo que su póliza cubre.
  • Lea la Declaración de Derechos del Consumidor (Consumer Bill of Rights, por su nombre en inglés). La Declaración de Derechos del Consumidor explica cuáles son sus derechos y responsabilidades. La mayoría de las compañías de seguros están obligadas a incluir una copia de la Declaración de Derechos en su póliza. Usted también puede llamar a la compañía para obtener una copia o puede visitar nuestro sitio web de la Declaración de Derechos del Consumidor.
  • Conserve copias de todos los documentos y tome notas de todas las llamadas entre usted y la compañía de seguros o HMO. Incluya la fecha, el asunto del que se habló. Asegúrese de incluir el nombre y el puesto de la persona con quien habló.
  • Dé seguimiento a las llamadas telefónicas con un correo electrónico o con una carta.
  • Pídale a la compañía que le explique el lenguaje específico de la póliza que se está utilizando para liquidar su reclamación. El desacuerdo podría ser porque usted y la compañía de seguros o HMO están interpretando la póliza de manera diferente.

Consejos para las Reclamaciones de Automóviles y de Propietario de Vivienda

  • Guarde todos los recibos de reparaciones que le haga a su propiedad dañada. Las pólizas de automóvil y de propietario de vivienda podrían requerir que usted haga reparaciones temporales razonables para evitar más daños. Su póliza cubre el costo de estas reparaciones. Si es posible, tome fotos o videos de la propiedad dañada antes de hacer cualquier reparación.
  • No haga reparaciones permanentes hasta que el ajustador haya inspeccionado el daño. Guarde la propiedad dañada para que la inspeccione el ajustador de reclamaciones. Trate de estar presente cuando el ajustador inspeccione su propiedad.
  • Pídale al ajustador una explicación de la oferta de liquidación de la reclamación. Para las reclamaciones de propietarios de vivienda, la liquidación de la reclamación incluirá una lista de los artículos dañados junto con el valor del costo de reemplazo y la depreciación. Averigüe cómo es que el ajustador obtuvo los costos calculados.
  • Esté preparado para negociar. Si los cálculos de las reparaciones o de los reemplazos son mayores que la oferta de pago de la compañía, hable con su ajustador. Si usted tiene recibos originales de compras, publicidad u otros documentos que demuestren que el costo de reemplazo es mayor, proporcióneselos a su ajustador. También puede pedir a su contratista y al ajustador que hablen sobre los costos de reparación o de reemplazo.
  • Guarde los recibos de los artículos que usted reemplace. Si tiene cobertura de costo de reemplazo, deberá demostrar que realmente reemplazó un artículo antes de que la compañía le pague la totalidad de este.

Consejos para las Reclamaciones por Accidentes y Reclamaciones Médicas

  • Pídale a su médico que le proporcione a su compañía de seguros o HMO los detalles sobre su tratamiento, condición médica y prognosis.
  • Pida que una Organización de Revisión Independiente (Independent Review Organization –IRO, por su nombre y siglas en inglés) revise las denegaciones de tratamiento. Si su compañía de seguros o HMO le niega un tratamiento porque dice que el tratamiento no era médicamente necesario o apropiado, usted puede pedir una revisión por parte de una IRO. Las revisiones independientes están disponibles si la ley de Texas le exige a su plan a que participe o si el plan participa voluntariamente en el proceso de IRO. Por lo general. Usted debe apelar la denegación ante su plan de salud antes de pedir una revisión por parte de una IRO. Para obtener más información, llame a la Línea de Información de IRO de TDI al 1-866-554-4926. También puede enviar un correo electrónico a URAGrp@tdi.texas.gov.
  • Considere una mediación. Si tiene cobertura de salud a través de un plan de proveedores preferidos y tiene una disputa con una factura pendiente que recibió de un médico que no está dentro de la red del hospital, usted podría resolverla a través de la mediación. Si escoge la mediación, el médico y su plan se reunirán para hablar sobre la factura. Si la mediación no tiene éxito, es posible que tenga que resolver la disputa en un tribunal. Visite nuestro sitio web sobre la mediación para obtener más información y para averiguar si usted califica.

Fechas Límite para Pagar una Reclamación

La ley de Texas requiere que las compañías de seguros paguen las reclamaciones dentro de ciertos plazos de tiempo. La mayoría de las compañías de seguro con licencia deben:

  • Comenzar a investigar su reclamación en el transcurso de 15 días, a partir de la fecha en que se recibe la reclamación.
  • Aceptar o rechazar su reclamación en el transcurso de15 días hábiles a partir de la fecha en que recibieron toda la información requerida. Esta fecha límite se puede extender a 15 días adicionales en caso de que haya un desastre declarado. Si la compañía necesita más tiempo, debe indicarle por qué necesita más tiempo. Luego tendrá hasta 45 días adicionales para aceptar o para rechazar su reclamación.
  • Informarle por escrito porqué rechazó su reclamación.
  • Pagarle a usted en el transcurso de cinco días hábiles después de haberle informado que pagarán su reclamación.

Las leyes sobre el pago de reclamaciones dentro de ciertos plazos de tiempo no aplican a las reclamaciones de seguro de responsabilidad civil en contra de la compañía de seguros de otra persona. Por ejemplo, si usted tuvo un accidente ocasionado por otro conductor y su reclamación es contra la compañía de seguros del otro conductor. Estas leyes tampoco aplican para las reclamaciones relacionadas con:

  • planes de salud autofinanciados,
  • seguro de compensación para trabajadores,
  • garantía para la hipoteca o seguros de título,
  • fianza de fidelidad, o bonos de garantía, y
  • seguros marítimos (que no sea marítimo en tierra).

Quejas Relacionadas con Reclamaciones de Compensación para trabajadores

El seguro de compensación para trabajadores paga sus facturas médicas y reemplaza una porción del salario que pierde si usted se lesiona en el trabajo o tiene una enfermedad relacionada con el trabajo y su empleador cuenta con un seguro de compensación para trabajadores. En Texas, la mayoría de los empleadores pueden elegir si desean o no proporcionar a sus empleados una cobertura de compensación para trabajadores. Su empleador debe informarle a usted si ofrece esa cobertura.

Para presentar una queja relacionada con una reclamación de compensación para trabajadores, visite el sitio web de Compensación para Trabajadores. Para obtener ayuda para presentar una queja, llame al 1-800-252-7031, de lunes a viernes, entre las 8 a.m. y las 5 p.m., hora del centro.

Si tiene una disputa relacionada con su reclamación de compensación para trabajadores, llame a su oficina local de la División de Compensación para Trabajadores. Las disputas relacionadas con las reclamaciones de compensación para trabajadores se manejan a través de un proceso administrativo formal. Para obtener más información, llame a DWC al 1-800-252-7031.

Obtenga Ayuda de TDI

Para preguntas sobre los seguros o para obtener ayuda con su queja relacionada con los seguros llame a la Línea de Ayuda al Consumidor (Consumer Help Line, por su nombre en inglés) al 1-800-252-3439 o visite nuestro sitio web.

Visite Helpinsure.com para obtener ayuda en su compra de seguro de automóvil, propietario de vivienda, condominio o de inquilino y TexasHealthOptions.com para obtener más información sobre las coberturas de servicios de salud y sus opciones.

La información en esta publicación está actualizada hasta la fecha de su revisión. Los cambios en las leyes y los reglamentos administrativos de la agencia realizados después de la fecha de revisión podrían afectar su contenido. Vea la información actualizada en nuestro sitio web. TDI distribuye esta publicación únicamente con propósitos educacionales. Esta publicación no es una promoción por parte de TDI para ningún servicio, producto o compañía.



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Last updated: 05/02/2017

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