Ayudándolo con su queja de seguros

(Febrero de 2011)

Nota: TDI usa la información que usted proporciona en el formulario de queja para ayudar a resolver su queja. La resolución puede requerir que compartamos la información con la persona o compañía nombrada en su queja. La información sobre su queja también puede ser divulgada al público si se solicita a través de la Ley de Información Pública de Texas (Texas Public Information Act, por su nombre en inglés). Cierta información, tal como expedientes médicos, información financiera y direcciones de correo electrónico, pudieran considerarse confidenciales según lo disponga la ley estatal y federal y no está sujeta a ser dada a conocer al público. El compartir esta información para permitirnos procesar su queja no invalida dichas protecciones de confidencialidad.

El Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance -TDI, por su nombre y siglas en inglés) ayuda a los consumidores a resolver más de 30,000 quejas relacionadas con los seguros cada año. Gracias a nuestros esfuerzos, los consumidores reciben más de $35 millones de dólares en pagos de reclamaciones y reembolsos adicionales cada año. Esta publicación explica cómo nosotros podemos ayudarle con su problema de seguro y cómo usted puede presentar una queja.

Cómo Podemos Ayudarle

Nosotros revisamos las quejas de seguros, título, HMO y compensación para trabajadores relacionadas con:

reclamaciones y disputas de beneficios
publicidad engañosa
representaciones falsas
sospechas de fraude de seguro.

Su queja podría ser contra una compañía de seguro, HMO, agente de seguro o ajustador.

Probablemente no podamos resolver las quejas contra los proveedores de servicios, incluyendo los talleres de hojalatería y pintura, contratistas y médicos, a menos que la queja tenga que ver con las acciones de las aseguradoras o HMO. Las quejas contra los proveedores de servicios se deben enviar a la agencia que emite sus licencias o que está encargada del cumplimiento y las regula.

Planes de Beneficios de Salud Totalmente Financiados y Auto-Financiados

Los planes totalmente financiados son los planes para los que la compañía de seguros o HMO asume todo el riesgo de pagar por las reclamaciones. La mayoría de los planes que ofrecen los empleadores pequeños y medianos son totalmente financiados. TDI tiene jurisdicción sobre estos planes y puede ayudarle a resolver las quejas contra ellos.

No obstante, muchos empleadores grandes tienen planes auto-financiados que son regulados por la ley federal y que están bajo la jurisdicción del Departamento del Trabajo de los Estados Unidos (U.S. Department of Labor, por su nombre en inglés). Los empleadores con planes auto-financiados separan fondos y contribuciones de los empleados todos los meses para pagar las reclamaciones médicas. Un plan auto-financiado puede contratar a una compañía de seguros, HMO o administrador tercero para trabajar con los proveedores y manejar las reclamaciones y los documentos, pero el empleador asume el riesgo del seguro.

La ley federal les prohíbe a los estados regular los beneficios provistos bajo los planes auto-financiados o a los administradores terceros que administran esos planes. Otros planes de salud en grupo que mantienen los gobiernos, iglesias y algunos distritos escolares, así como organizaciones de seguros fuera del estado también están exentos de la mayoría de las regulaciones estatales, pero pueden ser regulados por los gobiernos locales.

A continuación le ofrecemos algunos consejos para evitar problemas con su plan de salud y obtener la ayuda que necesita:

Verificar si el plan es totalmente asegurado o auto-financiado. Esto pudiera no ser evidente.
Leer su folleto de beneficios cuidadosamente. Entender qué está cubierto y qué no está cubierto.
Cumplir con todos los procedimientos y fechas límites para obtener tratamiento médico y presentar reclamaciones, quejas y apelaciones.
Presentar las quejas y apelaciones a la persona o la oficina indicada en su folleto de beneficios y otros documentos del plan.
Si el plan es totalmente asegurado, presentar cualquier queja sin resolver ante TDI.
Si el plan es auto-financiado y lo ofrece un empleador del sector privado o sindicato fidedigno, presentarle las quejas sin resolver a la oficina de Dallas de la Administración de Beneficios de Pensión y Bienestar Social del Departamento del Trabajo de los Estados Unidos (U.S. Department of Labor's Pension and Welfare Benefits Administration, por su nombre en inglés). El número de teléfono es 972-850-4500.
Si el plan es auto-financiado pero se ofrece a través de un empleador gubernamental o de una iglesia, seguir el proceso de apelaciones que aparece en su folleto de beneficios y otros documentos del plan. En la mayoría de los casos, la responsabilidad de resolver las disputas la tiene el cuerpo gubernamental del empleador que auspicia el plan, como por ejemplo una mesa directiva del distrito escolar o el tribunal de los comisionados del condado.

Antes de Presentar una Queja

Si tiene una queja, comuníquese primero con su compañía. Muchas de las quejas se pueden resolver sin nuestra intervención si contacta a la compañía y habla con ellos sobre su problema.

Nosotros requerimos que la mayoría de las compañías de seguros en Texas tengan líneas telefónicas de servicio al cliente a las que sus clientes puedan llamar gratuitamente. El número telefónico gratuito debe aparecer en su póliza. También puede obtener el número si llama a nuestra Línea de Ayuda al Consumidor o si usa la función de Búsqueda de Compañías en nuestro sitio Web

1-800-252-3439
463-6515 en Austin
www.tdi.state.tx.us

Cuando llame a la compañía:

Tenga su número de póliza a la mano.
Solicite una respuesta por escrito para su queja.
Dé seguimiento por escrito. Describa su queja y cómo espera que la compañía la resuelva.
Envíe copias (no los originales) de las cartas, notas, facturas, cheques cobrados, materiales de publicidad u otros documentos que confirme su queja.

Proceso de Evaluación

La mayoría de las pólizas de automóvil y de propietario de vivienda le permiten resolver las disputas a través de un proceso de evaluación. Usted puede usar la evaluación para negociar con la compañía o para apelar o litigar el asunto en una corte . Pregúntele a su compañía si su póliza permite una evaluación.

En el proceso de evaluación, usted y la compañía de seguros contratan por separado a evaluadores de daños. Los dos evaluadores eligen a un tercer evaluador que actuará como árbitro. Los evaluadores luego revisan su reclamación y el árbitro decide cualquier desacuerdo. Usted tiene que pagarle a su evaluador y la mitad de los costos del árbitro.

Usted y la compañía de seguros tienen que aceptar la decisión del árbitro sobre la cantidad perdida. Si hay alguna disputa sobre lo que está cubierto, le puede pedir a la compañía que reconsidere el asunto de la cobertura.

Proceso de Quejas de TDI

Usted puede presentarnos una queja si no puede resolver su disputa directamente con su compañía y si no ha pasado por el proceso de evaluación.

Para presentar una queja de seguro en línea, visite nuestro sitio Web. También puede enviar el formulario de queja por correo electrónico, correo postal o por fax junto con las copias de los documentos que la confirme a:

Texas Department of Insurance
Consumer Protection Program (MC 111-1A)
P.O. Box 149091
Austin, TX 78714-9091
Fax: 512-475-1771
Correo electrónico: ConsumerProtection@tdi.state.tx.us

Si tiene una queja en contra de un HMO, envíela por correo postal o por fax junto con las copias de los documentos que apoyen su queja a:

Texas Department of Insurance
HMO Quality Assurance Section (MC 103-6A)
P.O. Box 149091
Austin, TX 78714-9091
Fax: 512-322-4260

Si su disputa tiene que ver con una reclamación de compensación para trabajadores, llame a la Línea Directa de Asistencia para el Trabajador Lesionado (Injured Worker Hot Line, por su nombre en inglés). La oficina local le dirá cómo programar una conferencia para revisión de beneficios para ayudarle a resolver su disputa

1-800-252-7031

Necesitamos la siguiente información para investigar su queja:

su nombre, dirección y número de teléfono donde se le pueda localizar durante el día
el nombre exacto de la compañía de seguros
el nombre completo de los agentes y ajustadores que están involucrados
su número de póliza
su número de reclamación y la fecha de su pérdida, si es que aplica
una copia por ambos lados de su tarjeta de seguro
una descripción de su problema
lo que usted cree que sería una resolución justa a su queja
copias de todos los documentos pertinentes, incluyendo las facturas, cheques cobrados, materiales de publicidad y cualquier carta entre usted y la compañía o agente

Después de que nos envíe su queja, nosotros:

Le enviaremos un acuse de recibo con el nombre y el número de teléfono del especialista en quejas que haya sido asignado a su queja.
Le notificaremos a la compañía sobre su queja y le pediremos una respuesta detallada.
Le enviaremos una copia de la respuesta de la compañía y una explicación del resultado, generalmente en un período de 45 días después de que hayamos recibido su queja.
Determinaremos si su problema se procesó de manera apropiada y conforme a los términos de la póliza o certificado de cobertura.
Determinaremos si la compañía, agente o ajustador violó las leyes estatales de seguro y tomaremos acciones legales cuando se hayan violado las leyes.

Si bien hacemos todo lo posible para ayudarle a resolver su queja, no podemos:

Tomar decisiones sobre la negligencia o culpabilidad en un accidente. Estos tipos de disputas se tienen que resolver en una corte.
Resolver una disputa entre usted y la compañía de seguros cuando la única evidencia es su palabra.
Obligar a una compañía a pagar una reclamación en disputa o hacer una excepción al contrato si no se ha violado ninguna ley de seguro.
Dar asesoría legal ni emitir juicios médicos.

Incluso si no podemos resolver su queja, sus quejas y preguntas nos ayudan a identificar algunos asuntos y problemas potenciales con las compañías de seguros, HMO, agentes o ajustadores. Nuestra participación también puede hacer que las compañías estudien más detenidamente sus inquietudes.

Si no está satisfecho con los resultados, puede consultar a un abogado para discutir sus inquietudes. También puede solicitar una resolución alternativa de disputas (Alternative Dispute Resolution -ADR, por su nombre y siglas en inglés) para resolver los problemas con su compañía de seguros. El proceso de ADR usa técnicas, tales como la mediación con un tercero neutral, para ayudar a resolver las disputas fuera de una corte.

Busque en su directorio telefónico los anuncios de abogados y servicios de mediación. Si necesita ayuda para encontrar a un abogado, llame al Servicio de Información de Recomendaciones del Colegio de Abogados del Estado de Texas (State Bar of Texas Lawyer Referral Information Service, por su nombre en inglés)

1-800-252-9690
www.texasbar.com

Póngase Listo con las Reclamaciones

La mayoría de las quejas que recibimos están relacionadas con las liquidaciones de reclamaciones. Siga estos consejos para ayudar a evitar problemas en la liquidación de una reclamación:

Lea su póliza cuidadosamente. Una póliza es un contrato entre usted y la compañía de seguros. No dependa únicamente de su agente para que le diga lo que su póliza cubre.
Lea la Declaración de Derechos del Consumidor. Las compañías de seguros deben incluirla junto con las pólizas o renovaciones de seguros personales de automóviles, de propietario de vivienda y seguro de vida de crédito. Ésta explica sus derechos y responsabilidades. Para obtener una copia, llame a su compañía de seguros o visite nuestro sitio Web.
Mantenga copias de todos los documentos y tome nota de las llamadas entre usted y la compañía de seguros. Incluya la fecha, el asunto del que se habló en la conversación y el nombre y el cargo de la persona con la que habló.
Pídale a la compañía que le explique el lenguaje específico de la póliza relacionado con su reclamación. Determine si el desacuerdo es porque usted y la compañía de seguros están interpretando su póliza de manera diferente.

Consejos para las Reclamaciones de Automóviles y de Propietarios de Vivienda

Guarde todos los recibos de las reparaciones que le haga a su propiedad después de sufrir los daños. Las pólizas de automóvil y de propietario de vivienda podrían requerir que usted haga las reparaciones razonables y necesarias para prevenir que su propiedad reciba más daños. Su póliza cubre el costo de estas reparaciones. Si es posible, tome fotos o vídeos del daño antes de hacer las reparaciones temporales.
No haga reparaciones permanentes antes que un ajustador de reclamaciones inspeccione los daños. Guarde la propiedad dañada para que la inspeccione el ajustador de la reclamación. Pídale al ajustador una explicación detallada de la oferta de liquidación de la reclamación. Para las reclamaciones de propietarios de vivienda, esto debe incluir los impuestos de venta, la depreciación y la depreciación pendiente para las pólizas con cobertura de costo de reemplazo. La depreciación pendiente es la cantidad de dinero que la compañía no le pagará hasta que se terminen las reparaciones o se efectúe el reemplazo de los artículos. Pregunte al ajustador cómo es que se determinó la cantidad que ha sido estimada.
Esté preparado para negociar para obtener una liquidación justa. No dude en negociar una mejor oferta con la compañía.

Conejos para las Reclamaciones por Accidentes y Reclamaciones Médicas

Pídale a su médico que le proporcione a su compañía de seguros los detalles sobre su tratamiento, condición médica y prognosis.
Considere el proceso de IRO. Si su compañía o su organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization -HMO, por su nombre y siglas en inglés) se rehúsa a pagar por un tratamiento recomendado o continuo porque se determinó que el tratamiento no era médicamente necesario o apropiado, usted puede pedir una revisión obligatoria por parte de una Organización de Revisión Independiente (Independent Review Organization -IRO, por su nombre y siglas en inglés). Las revisiones independientes están disponibles si la ley de Texas le exige a su plan de salud participar o si el plan participa voluntariamente en el proceso de IRO. Para obtener más información, llame a la Línea de Información de IRO de TDI. El número de teléfono es 1-888-TDI-2IRO (834-2476) y 322-3400 en Austin.
Considere la mediación. Si tiene cobertura de salud a través de un plan de proveedor preferido y tiene una disputa con una factura pendiente que recibió de un médico que no está dentro de la red del hospital, quizás pueda resolverla a través de la medicación. Si escoge la mediación, su médico fuera de la red y el plan se reunirán para discutir la factura pendiente. Si la mediación tiene éxito, tal vez no tenga que solucionar la disputa en una corte . Visite nuestro sitio Web para obtener más información sobre el programa y los requisitos
www.tdi.state.tx.us/consumer/cpmmediation.html

Consejos para las Reclamaciones de Compensación para Trabajadores

La compensación para los trabajadores es un programa de seguros regulado por el estado que paga sus cuentas médicas y reemplaza una porción del salario que pierde si se lesiona en el trabajo o tiene una enfermedad relacionada con el trabajo. Para recibir los beneficios de compensación para trabajadores, su empleador deber tener un seguro de compensación para trabajadores o estar auto-asegurado. Los empleadores de Texas no están obligados a tener un seguro de compensación para trabajadores.

Si usted sufre una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo, debe informarle a su empleador en el transcurso de 30 días, a partir de la fecha en que se lesionó o se enfermó o en el transcurso de 30 días, a partir de la fecha en que primero se enteró de que su lesión o enfermedad podría estar relacionada con el trabajo. Si no le notifica a su empleador de manera oportuna, puede causar que usted pierda su derecho para recibir beneficios.

También debe notificarle a la División de Compensación para Trabajadores de TDI (Division of Workers’ Compensation -DWC, por su nombre y siglas en inglés) sobre su lesión o enfermedad en el transcurso de un año, a partir de la fecha en que se lesionó o se enfermó, o en el transcurso de un año a partir de la fecha en que se enteró que su lesión o enfermedad podría estar relacionada con el trabajo. Si no le notifica a DWC de manera oportuna, podría causar que usted pierda su derecho para recibir beneficios.

Si tiene una disputa sobre su reclamación de compensación para trabajadores, comuníquese con su oficina local de DWC. Las disputas sobre las reclamaciones de compensación para trabajadores se manejan a través de un proceso administrativo formal. Para obtener más información, llame a la Línea Directa de Asistencia para el Trabajador Lesionado

1-800-252-7031

Fechas Límite para Pagar una Reclamación

La ley de Texas obliga a las compañías de seguros a pagar rápidamente las reclamaciones de primera parte (first-party claim, por su nombre inglés). Una reclamación de primera parte es la que usted le presenta a su compañía de seguros. La ley de pronto pago de Texas (Texas’ prompt-payment law, por su nombre en inglés) exige que las compañías aseguradoras que cuentan con una licencia

Acusen recibo de las reclamaciones, inicien las investigaciones y soliciten la información necesaria en el transcurso de 15 días a partir de la fecha en que se recibe una reclamación. Las compañías de líneas excedentes, también conocidas como “aseguradoras extraterritoriales” (surplus lines, por su nombre en inglés) tienen 30 días para completar este proceso. (Una aseguradora extraterritorial es una compañía fuera del estado que no cuenta con una licencia en Texas pero que califica para asegurar riesgos difíciles de asignar.)
Le notifiquen a usted por escrito si han aceptado o rechazado su reclamación en el transcurso de15 días hábiles a partir de la fecha en que recibieron toda la información requerida. Esta fecha límite se puede extender 15 días adicionales en caso de que se haya declarado un desastre climatológico o natural.
Si la compañía no puede aceptar o rechazar su reclamación dentro del límite de tiempo, la compañía debe indicarle por qué necesita más tiempo. La compañía tendrá entonces hasta 45 días adicionales después de este aviso para aceptar o rechazar su reclamación.
Darle por escrito la razón por la cual han rechazado su reclamación.
Hacer un pago en el transcurso de cinco días hábiles después de notificarle que pagarán su reclamación. Las aseguradoras extraterritoriales deberán pagar su reclamación en el transcurso de 20 días hábiles después de notificarle que pagarán su reclamación.
Las leyes de pronto pago no aplican a las reclamaciones de seguro de responsabilidad civil contra la compañía de seguros de otra persona o aquellas reclamaciones relacionadas con:
- planes de salud auto-financiados
- compensación para trabajadores
- garantías de hipoteca o seguros de título
  o fianzas de fidelidad, colateral o garantía
- seguros marítimos (aparte de los seguros de cabotaje)

Cómo Evitar Quejas Futuras

Seguro para Propietario de Vivienda, Alquiler y Condominio

Sepa lo que su póliza cubre y cuáles son los límites. Es posible que desee más cobertura para ciertos artículos que su póliza no provee. Con el pago de una prima adicional usted puede comprar cláusulas adicionales que aumentan la cobertura o proveen cobertura adicional para aquellos artículos que no estén cubiertos en su póliza básica. Algunos de las cláusulas adicionales más comunes añaden cobertura de costo de reemplazo y aumentan la cobertura para joyería, obras de arte, equipo fotográfico y de computadoras.
Si usted opera un negocio desde su hogar, pregúntele a su agente o compañía qué coberturas usted tiene y cuáles pudiera necesitar.
Asegúrese que su cobertura se ajuste a sus necesidades. Verifique los límites de su cobertura, incluyendo la cobertura del contenido de su casa. Su cobertura actual pudiera no ser suficiente para reemplazar sus artículos personales si ha añadido o comprado artículos nuevos o si el costo de reemplazo ha aumentado debido a la inflación. Además, algunas pólizas pudieran pagar sólo el valor actual en efectivo para su vivienda y su contenido, en lugar del costo de reemplazo.
Revise sus deducibles para asegurarse que se ajusten a su situación financiera actual.
Mantenga documentos sobre las mejoras que le haga a su propiedad.
Mantenga un inventario de la propiedad personal incluyendo muebles, ropa y artículos de valor. Grabe un vídeo o tome fotografías del interior y exterior de su casa. Mantenga estas fotografías o vídeo en una caja de seguridad o en un lugar fuera de su casa.
Las pólizas de propietario de vivienda no cubren los daños causados por aguas crecidas. Si le preocupa la posibilidad de una inundación, considere comprar un seguro contra inundaciones. Recuerde que no tiene que vivir en un área propensa a inundaciones para sufrir pérdidas por una inundación. Para más información sobre la cobertura de seguro contra inundaciones, llame a su agente o compañía de seguro o al Programa Nacional de Seguros contra Inundación (National Flood Insurance Program, por su nombre en inglés) que administra la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias (Federal Emergency Management Agency -FEMA, por su nombre y siglas en inglés)

1-800-427-4661
www.fema.gov

Seguro de Automóvil

Conozca las coberturas y los límites de cobertura de su póliza.
Considere sus necesidades. Verifique su póliza de automóvil para determinar si incluye cobertura o reembolso de alquiler de automóvil o cobertura amplia, también conocida como cobertura por daños no causados por un choque. La cobertura amplia paga por robo y los daños que resulten de causas que no sean accidentes, tales como granizo e inundaciones. La cobertura por automóvil de alquiler paga por un automóvil sustituto mientras el suyo está en el taller de reparaciones debido a una pérdida cubierta. Pudiera no estar disponible si su automóvil resulta ser una pérdida total.
Revise sus deducibles. Vea los deducibles de la cobertura amplia y de choques para asegurarse que se ajusten a su situación financiera actual y a la edad de su automóvil.
Guarde todos los documentos sobre las mejoras que le haga a su automóvil.

Seguro de Vida, Accidentes y Salud

Lea su folleto de beneficios para saber cuáles beneficios están cubiertos. Revise su póliza de salud o plan de beneficios para asegurarse que se ajuste a sus necesidades de salud. Preste atención a las restricciones, exclusiones, límites de la póliza, máximos de cobertura de por vida y definiciones de la póliza.
Determine si su póliza o plan de beneficios cubre sus necesidades médicas. Por ejemplo, sepa si su póliza cubre cosas como los servicios de paciente externo o las cirugías ambulatorias. Las pólizas de beneficios limitados cuestan menos pero probablemente no proveerán los beneficios o servicios que usted necesita para cubrir la mayoría de los gastos de sus servicios de salud.
Lea los estados anuales de su seguro de vida o anualidades. Esté al tanto de los cambios económicos que pueden afectar el valor de su póliza.
Obtenga aprobación para las hospitalizaciones o recomendaciones a proveedores, si es que se requiere. Entienda cómo y cuándo tiene usted que notificarle a la compañía de seguros o HMO después de una hospitalización por emergencia.
Si su póliza es un plan de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization -PPO, por su nombre y siglas en inglés), asegúrese de entender las consecuencias financieras si usa a un proveedor fuera de la red.
Pregunte si su póliza le permite al proveedor de servicios de salud cobrarle por cargos que no cubra su plan de cuidado de salud.

Para más información o ayuda

Para preguntas en general sobre los seguros o para información sobre cómo presentar una queja concerniente a seguros visite nuestro sitio web o llame a nuestra Línea de Ayuda al Consumidor, entre las 8 a.m., y 5 p.m., Tiempo del Centro, de lunes a viernes.

1-800-252-3439
463-6515 en Austin

Para pedir copias de imprenta de nuestras publicaciones para el consumidor llame a la Línea de Pedidos de Folletos, en servicio las 24 horas del día

1-800-599-SHOP (7467)
305-7211 en Austin

También puede visitar www.Helpinsure.com para obtener ayuda en su compra de seguro de automóvil, propietario de vivienda, condominio o de inquilino. Utilice www.TexasHealthOptions.com para aprender más sobre la cobertura de cuidado de salud y sus opciones.

Ayúdenos a evitar los fraudes de seguros. Si sospecha fraude llame gratis a nuestra Línea para Reportar Fraudes

1-888-327-8818

Si sospecha de incendio premeditado o actividades sospechosas concernientes a incendios llame al Jefe Estatal de Bomberos (State Fire Marshal, según su nombre en inglés), Línea para Reportar Incendios Premeditados, en servicio las 24 horas del día.

1-877-4FIRE45 (434-7345)

For more information contact:

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