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Texas Department of Insurance
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Cobertura de seguro y paridad de los servicios de salud mental y trastornos por el uso de sustancias

Todos los planes de salud completamente asegurados que son vendidos a las personas, a grupos de empleadores pequeños y a grupos de empleadores grandes deben incluir beneficios para servicios de salud mental y trastornos por el uso de sustancias (Mental Health and Substance Use Disorder -MH/SUD, por su nombre y siglas en inglés). Estos beneficios deben proporcionarse al mismo nivel que los beneficios que son proporcionados para las enfermedades físicas, también conocidos como “paridad” (parity, por su nombre en inglés. Los planes de salud autofinanciados (generalmente proporcionados por empleadores grandes) no están obligados a cubrir los servicios de MH/SUD. Si ellos incluyen esta cobertura, debe proporcionarse en paridad con los beneficios para las enfermedades físicas.

En ocasiones puede ser difícil determinar si su plan de salud está completamente asegurado o autofinanciado, ya que por lo general los planes autofinanciados son administrados por las compañías de seguros de salud. Si su plan está completamente asegurado, su tarjeta de comprobante de seguro indicará “TDI” o “DOI”. El Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance -TDI, por su nombre y siglas en inglés) regula los planes completamente asegurados, mientras que el Departamento de Trabajo (Department of Labor -DOL, por su nombre y siglas en inglés) del gobierno federal regula los planes autofinanciados, los cuales están exentos de la regulación del estado bajo la Ley de Seguridad de Ingreso de Jubilación para el Empleado (Employee Retirement Income Security Act, por su nombre en inglés). Para obtener más información sobre la regulación de los planes autofinanciados, visite la página de la Administración para la Seguridad de las Prestaciones para los Empleados del DOL.

Definición de paridad

La paridad requiere que los planes de salud que cubren los servicios de MH/SUD proporcionen el mismo nivel de cobertura para MH/SUD que es proporcionado para los beneficios médicos y quirúrgicos, con respecto a:

  • límites anuales y de por vida en la cobertura;
  • requisitos financieros: deducibles, copagos, coaseguros, gastos que salen de su propio bolsillo;
  • limitaciones cuantitativas del tratamiento: límites en la frecuencia del tratamiento, número de visitas, días de cobertura u otros límites similares en la amplitud o duración del tratamiento; y
  • limitaciones de tratamiento no cuantitativo: estándares de administración médica, terapia en etapas y requisitos de primera necesidad, diseño de formulario, disponibilidad de cobertura para los beneficios proporcionados por proveedores fuera de la red y diseño de nivel de la red, estándares para la participación de proveedores en una red, metodologías de pago y otros procesos del plan que limitan o restringen la cobertura o el acceso al tratamiento.

Los términos de cobertura que limitan los beneficios de MH/SUD deben ser comparables a los límites de los beneficios médicos y deben aplicarse de manera igualmente estricta. Esto incluye los procesos y estándares que son utilizados para aplicar el límite.

Denegación de tratamientos

Si el tratamiento es denegado o si a usted le aprueban para recibir un nivel de tratamiento menor al que fue prescrito por su proveedor, usted tiene derecho a apelar ante su plan de salud. Su proveedor también puede presentar una apelación en nombre suyo. Usted o su proveedor también pueden presentar una queja ante TDI. Si su plan de salud niega su apelación en base a una necesidad médica o por una determinación de que el tratamiento es experimental o de investigación, usted puede apelar la decisión de su plan de salud ante una organización de revisión independiente (independent review organization, por su nombre en inglés).

Asegúrese de seguir el proceso de apelaciones de su plan de salud, así como los plazos de tiempo para presentar su apelación. Lea más sobre las quejas y las apelaciones en la parte de abajo. Lea también los consejos de la Alianza Nacional de Enfermedades Mentales (National Alliance on Mental Illnesses, por su nombre en inglés) para saber qué hacer si su seguro le niega los cuidados. La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (Texas Health and Human Services Commission, por su nombre en inglés) puede ayudarlo con sus inquietudes sobre el acceso a los cuidados relacionados con la salud del comportamiento a través de un plan de seguro de salud; también puede responder a preguntas sobre los programas y proveedores; y también puede ayudarlo a navegar los requisitos de su plan de salud para pagar los servicios; encontrar una manera para resolver los problemas relacionados con sus servicios; y ayudarle a entender sus derechos.

Estándares estatales y federales

Los estándares estatales de paridad promulgados en el Proyecto de Ley 10 (House Bill -HB 10, por su nombre en inglés) por la 85ª Legislatura de Texas están estrechamente alineados con la Ley Federal de Paridad en Salud Mental y Equidad para la Adicción (Mental Health Parity and Addiction Equity Act, por su nombre en inglés). La ley de Texas es efectiva para los planes que son emitidos o renovados a partir del 1º de enero de 2018, y TDI ahora cuenta con autoridad para hacer cumplir los estándares de paridad para todos los planes de salud con seguro completo.

Recursos en Texas

Recursos federales

Derechos y protecciones para el consumidor

Los planes de salud que usan las redes de proveedores preferidos (incluyendo a los PPO, EPO y a los HMO), deben incluir suficientes proveedores dentro del área de servicio del plan para permitirles a las personas inscritas un acceso razonable a los proveedores dentro de la red que puedan proporcionar todos los beneficios cubiertos por el plan, incluyendo:

  • Servicios de emergencia en todo momento.
  • Cuidado urgente dentro de 24 horas.
  • Cuidados de rutina dentro de dos semanas para las condiciones de salud relacionadas con el comportamiento (tres semanas para atención médica).
  • Cuidados primarios dentro de 30 millas (o 60 millas en áreas rurales para los PPO y los EPO).
  • Cuidados especializados (incluyendo MH/SUD) dentro de 75 millas.

En las áreas donde los proveedores no están disponibles para ser contratados, el plan de salud debe establecer un plan que indique cómo es que las personas inscritas pueden acceder a los servicios sin tener que pagar más.

En un plan de HMO, donde los proveedores de cuidados primarios actúan como “supervisores” (gatekeepers, por su nombre en inglés) para acceder a proveedores especializados, una persona inscrita que tiene una enfermedad crónica, incapacitante o que potencialmente pone en peligro la vida, puede solicitar usar a un médico especialista que no sea de cuidados primarios para que actúe como su proveedor de cuidados primarios.

Apelaciones de determinaciones adversas (denegaciones de cobertura)

Las determinaciones de necesidad médica son hechas a través de un sistema de revisiones de utilización y, en caso de una apelación, son revisadas por organizaciones de revisión independientes (Independent Review Organizations -IRO, por su nombre y siglas en inglés). Los agentes de revisión de utilización (Utilization Review Agents -URA, por su nombre y siglas en inglés) deben basar la frecuencia de la revisión en la gravedad o complejidad de la condición del paciente y no pueden imponer contactos repetitivos innecesarios o irrazonables en el paciente o proveedor. Los criterios de revisión de los URA deben ser:

  • Objetivos.
  • Clínicamente válidos.
  • compatibles con los principios establecidos para los servicios de salud, y
  • Lo suficientemente flexibles para permitir la desviación de la norma cuando esté justificado, según cada caso individual.

Antes de decidir sobre la necesidad médica o la naturaleza experimental o de investigación de un servicio de cuidados médicos, el URA debe dar al proveedor la oportunidad de hablar con un médico sobre el plan de tratamiento del paciente y la base clínica del URA para la determinación adversa. Al emitir una determinación adversa, el aviso debe:

  • Incluir las razones principales, la base clínica, y la descripción o fuente de los criterios de la revisión que fueron utilizados para hacer la determinación adversa.
  • Describir la queja y el proceso de apelación.
  • Notificar a la persona inscrita sobre su derecho para apelar ante una organización de revisión independiente (IRO).

Una persona inscrita, una persona que actúe en su nombre, o el proveedor de la persona inscrita pueden apelar la determinación adversa. Si el plan deniega la apelación, el plan debe proporcionar un aviso que incluya la base clínica por la que se emitió la denegación, así como la especialidad del proveedor que hace la denegación y el derecho del participante apelante para apelar ante una IRO. Si el proveedor cree que el caso debe ser revisado por un proveedor con un tipo de especialidad en específico, el proveedor puede solicitar una revisión de especialidad que es aplicable al tratamiento bajo revisión.

En una circunstancia que pone en peligro la vida, la persona inscrita tiene derecho a una apelación inmediata ante una IRO sin involucrar el proceso interno de apelaciones de la URA.

Quejas

Si un paciente o proveedor cree que un plan de salud está violando la ley o no está administrando el plan de salud de acuerdo con el contrato, debe presentar una queja ante TDI. TDI se basa en las quejas para conocer las violaciones e identificar los problemas que justifican la imposición de medidas de cumplimiento. Los consumidores o proveedores pueden presentar una queja ante TDI con relación a una aseguradora, HMO, IRO o URA a través del Portal en Línea para Quejas de TDI. Para obtener más ayuda, llame a la Línea de Ayuda de TDI al 800-252-3439.

Leyes relevantes

Leyes de Texas

Leyes federales

Más información sobre la ley de paridad de la salud mental

Conozca la historia de las leyes de paridad de salud mental estatales y federales. También explicamos los requisitos fundamentales de paridad para las limitaciones de tratamiento cuantitativas y no cuantitativas. Además discutimos las reglas de paridad que TDI adoptó en el 2021.  

Last updated: 2/9/2024