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Los Planes Privado de Pago por Servicio

Los planes Privado de Pago por Servicio (PFFS según siglas en inglés) son otra opción que ofrece el Medicare Advantage en Texas. Las compañías aseguradoras particulares bajo contrato con Medicare ofrecen estos planes.

En varios aspectos importantes los planes PFFS son diferentes a los planes de cuidado administrado, como los HMOs o los PPOs de Medicare:

  • Los afiliados a los PFFS pueden ir a cualquier doctor, hospital u otros proveedores que están de acuerdo en aceptar las condiciones de pago del plan privado de pago por servicio, y que reúnen los requisitos para que Medicare les pague.
  • No es necesario que los afiliados a los PFFS tengan un médico principal que supervise su atención de salud, por lo tanto no necesitan una recomendación para ir a los especialistas.
  • Aún cuando los afiliados tienen que vivir dentro del área de servicio del plan, ellos pueden recibir tratamiento en cualquier lugar de los Estados Unidos, siempre y cuando el proveedor esté de acuerdo en aceptar las condiciones de pago del plan. De manera similar a los HMOs y PPOs de Medicare, los planes PFFS podrían requerir que para ciertos servicios se obtenga aprobación previa.

Igual que para los HMOs de Medicare, para inscribirse en un PFFS de Medicare Advantage se tiene que estar inscrito tanto en la Parte A como la Parte B de Medicare, y no padecer de una enfermedad del riñón en sus etapas finales. Los planes PFFS firman contratos de un año con Medicare. Cada año, el plan PFFS decide si seguir con Medicare o retirarse. Si el plan se retira de Medicare, los afiliados tienen que, ya sea regresar al Medicare original o inscribirse en otro plan Medicare Advantage.

Varias compañías han sido aprobadas por los Centros de Servicios Medicare y Medicare para ofrecer el plan privado de pago por servicio en Texas.

Los costos y beneficios del plan privado de pago por servicio

Los planes ofrecen todos los beneficios requeridos por Medicare, y puede ser que incluyan también algunos beneficios adicionales. La mayoría de los PFFS no cubren el beneficio de Medicamentos de Receta Medicare. Si usted decide inscribirse en un PFFS y necesita el beneficio de medicamentos de receta, puede comprar un plan separado para esto.

Antes de inscribirse en un plan PFFS asegúrese que entiende los gastos que a usted le tocará hacer de su bolsillo. A continuación le damos una lista de los gastos que podrían estar relacionados a los planes PFFS:

  • La prima mensual,
  • El copago por consulta de médico general o especialista
  • El copago por visita a sala de emergencias,
  • El copago por día de hospitalización,
  • El copago por día de paciente internado en establecimiento de enfermería especializada,
  • El copago por día por falta de notificación de ingreso planeado.

Los proveedores solamente deben cobrarle a los afiliados la porción del costo que les corresponde pagar según lo permitido por el Plan PFFS. Si el proveedor no desea aceptar las condiciones del plan, usted debe buscarse otro proveedor que desee aceptar las condiciones del plan. Debido a que usted generalmente se inscribirá en el plan Medicare Advantage por un año, es importante que confirme, antes de inscribirse, que sus proveedores aceptan las condiciones del plan.

Averigüe si el plan PFFS paga por la atención de emergencia cuando usted anda de viaje fuera de los EEUU, y por otros servicios no amparados por Medicare. También, pregunte cual es la porción del costo que a usted le tocará pagar por esos beneficios adicionales.

Avisos

El proceso para presentar reclamaciones y quejas, así como para el proceso de apelaciones para cuando el plan niega o limita algún servicio, estará delineado en el Instructivo de Miembro que el plan le da. Usted también tiene derecho a solicitar un proceso de apelación rápido de 72 horas. Todas las quejas y apelaciones deben ser presentadas directamente al plan.

Si usted tiene otro seguro que paga los copagos de Medicare o los deducibles - por ejemplo: un seguro de grupo de jubilación, beneficios de atención de salud de las fuerzas armadas o Medicaid - pregúntele tanto a su aseguradora como al plan de PFFS cómo coordinan las reclamaciones.

Para información adicional

El Departamento de Seguros de Texas (TDI según siglas en inglés), el Departamento de Servicios para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas de Texas (DADS según siglas en inglés), el Centro de Servicios Legales de Texas (Texas Legal Services Center según nombre en inglés) y las Agencias del Area para Adultos Mayores en su localidad (Area Agencies on Aging) son miembros del Programa de Ayuda de Seguros del Departamento de Salud de Texas (SHIP - State Health Insurance Assistance Program según siglas y nombre en inglés) El SHIP de Texas es conocido como el HICAP, Health Information, Counseling and Advocacy Program (Programa de Información sobre la Salud, Abogacía y Asesoría para Personas de Edad Avanzada, según nombre en inglés)

Vea el Manual y Guía de Precios del Seguro Suplementario a Medicare.

Para obtener consejería en su comunidad, de persona a persona, de un consejero de beneficios familiarizado con los programas en su comunidad, llame al DADS o visite su sitio electrónico

1-800-252-9240
www.dads.state.tx.us/

Para información sobre sus derechos legales y los programas de asistencia pública, llame a la Línea de Ayuda Legal para los Tejanos (Legal Hotline for Texans) o visite su sitio electrónico

1-800-622-2520
www.tlsc.org


For more information contact:

Last updated: 09/06/2014

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