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Consejos para Presentar una Reclamación ante su Compañía de Seguros

Consejos para Presentar una Reclamación ante su Compañía de Seguros

Póngase Listo con las Reclamaciones

La mayoría de las quejas que recibimos involucran disputas relacionadas con las liquidaciones de las reclamaciones. Siga estos consejos para ayudar a evitar problemas:

  • Lea su póliza cuidadosamente. Una póliza es un contrato entre usted y la compañía de seguros o un HMO. No espere que su agente le diga lo que su póliza cubre.
  • Lea la Declaración de Derechos del Consumidor (Consumer Bill of Rights, por su nombre en inglés). La Declaración de Derechos del Consumidor explica cuáles son sus derechos y responsabilidades. La mayoría de las compañías de seguros están obligadas a incluir una copia de la Declaración de Derechos con su póliza. Usted también puede llamar a la compañía para obtener una copia o puede visitar nuestro sitio web de la Declaración de Derechos del Consumidor.
  • Conserve copias de todos los documentos y tome notas de todas las llamadas entre usted y la compañía de seguros o HMO. Incluya la fecha, el asunto del que se habló. Asegúrese de incluir el nombre y el puesto de la persona con quien habló.
  • Dé seguimiento a las llamadas telefónicas con un correo electrónico o con una carta.
  • Pídale a la compañía que le explique el lenguaje específico de la póliza que se está utilizando para liquidar su reclamación. El desacuerdo podría ser porque usted y la compañía de seguros o HMO están interpretando la póliza de manera diferente.

Consejos para las Reclamaciones de Seguro de Automóvil y Propietario de Vivienda

  • Guarde todos los recibos de reparaciones que le haga a su propiedad dañada. Las pólizas de automóvil y de propietario de vivienda podrían requerir que usted haga reparaciones temporales razonables para evitar más daños. Su póliza cubre el costo de estas reparaciones. Si es posible, tome fotos o videos de la propiedad dañada antes de hacer cualquier reparación.
  • No haga reparaciones permanentes hasta que el ajustador haya inspeccionado el daño. Guarde la propiedad dañada para que la inspeccione el ajustador de reclamaciones. Trate de estar allí cuando el ajustador inspeccione su propiedad.
  • Pídale al ajustador una explicación de la oferta de liquidación de la reclamación. Para las reclamaciones de propietarios de vivienda, la liquidación de la reclamación incluirá una lista de los artículos dañados junto con el valor del costo de reemplazo y la depreciación. Averigüe cómo es que el ajustador obtuvo los costos calculados.
  • Esté preparado para negociar. Si los cálculos de las reparaciones o de los reemplazos son mayores que la oferta de pago de la compañía, hable con su ajustador. Si usted tiene recibos originales de compras, publicidad u otros documentos que demuestren que el costo de reemplazo es mayor, proporcióneselos a su ajustador. También puede pedir a su contratista y al ajustador que hablen sobre los costos de reparación o de reemplazo.
  • Guarde los recibos de los artículos que usted reemplace. Si tiene cobertura de costo de reemplazo, deberá demostrar que realmente reemplazó un artículo antes de que la compañía le pague la totalidad de este.

Consejos para las Reclamaciones por Accidentes y Reclamaciones Médicas

  • Pídale a su médico que le proporcione a su compañía de seguros o HMO los detalles sobre su tratamiento, condición médica y prognosis (resultado esperado).
  • Pida una revisión por parte de una organización de revisión independiente (Independent Review Organization –IRO, por su nombre y siglas en inglés) para que revise las denegaciones de tratamiento. Si su compañía de seguros o HMO le niega un tratamiento porque dice que el tratamiento no era médicamente necesario o apropiado, usted puede pedir una revisión por parte de una IRO. Las revisiones independientes están disponibles si la ley de Texas le exige a su plan a que participe o si el plan participa voluntariamente en el proceso de IRO. Usted debe apelar la denegación ante su plan de salud antes de pedir una revisión por parte de una IRO. Para obtener más información, llame a la Línea de Información de IRO de TDI al 1-866-554-4926. También puede enviar un correo electrónico a URAGrp@tdi.texas.gov.
  • Considere una mediación. Si tiene cobertura de salud a través de un plan de proveedores preferidos y tiene una disputa con una factura pendiente que recibió de un médico que no está dentro de la red del hospital, usted podría resolverla a través de la mediación. Si usted escoge la mediación, el médico y su plan se reunirán para hablar sobre la factura. Si la mediación no tiene éxito, es posible que tenga que resolver la disputa en un tribunal. Visite nuestro sitio web sobre la mediación para obtener más información y para saber si usted califica.


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Last updated: 03/02/2017

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